- Abstract
- 1. Inleiding
- 2. Methoden
- 2.1. Een voorheen gezonde nulligravide en menopauzale 76-jarige vrouw presenteerde zich met verergerende bekkenorgaanprolaps (POP)-symptomen. Haar medische en chirurgische voorgeschiedenis bevatte operaties aan haar linkerschouder en rechterknie. Ze ontkende een geschiedenis van abnormale Papanicolaou-testen en seksueel overdraagbare aandoeningen. Naast zwaarlijvigheid ontkende zij medische problemen te hebben. Haar body mass index was 35 kg/m2. Zij meldde een familiegeschiedenis van borstkanker bij haar tante van moederszijde, maar ontkende een andere persoonlijke of familiegeschiedenis van enige andere maligniteiten. Haar medicatie bestond uit een dagelijkse lage dosis acetylsalicylzuur en een calciumsupplement. Ze ontkende een hormonale substitutietherapie te nemen. Recente colonoscopie, mammogram, en Papanicolaou test waren normaal. Ze ontkende te roken, alcohol te gebruiken en illegale drugs te gebruiken. Urogynecologische evaluatie met behulp van het Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) systeem onthulde stadium 4 uterovaginale prolaps. De patiënte had ook postmenopauzale atrofische vaginitis. Er waren geen palpabele massa’s. In het belang van een definitieve en langdurige behandeling van haar POP, werd zij geadviseerd over vaginale reconstructieve en obliteratieve chirurgische opties. De patiënte verzocht om behoud van baarmoeder en eierstokken na normaal klinisch onderzoek. Zij onderging een LeFort colpocleis, levator plicatie, perineorrhaphy, en cystourethroscopie. Ze herstelde snel en deed het goed bij haar 8-weken postoperatief bezoek zonder recidief prolaps. Ze presenteerde zich 6 maanden later met pijnloos vaginaal spotting zonder andere geassocieerde symptomen. Atrofische vulvovaginitis werd verdacht als oorzaak van deze spotting en de patiënte werd behandeld met topisch vaginaal geconjugeerd equine oestrogeen. De bloeding hield aan ondanks een maand behandeling. Op dit punt werden een abdominaal en rectaal onderzoek verricht, die normaal waren. Transvaginale echografie was niet mogelijk met een uitgezette vagina. Een abdominale echografie werd beperkt door de lichaamsbouw, maar toonde een twijfelachtige 4 4 cm bekkenvocht verzameling zonder specifiek patroon op Doppler modus en werd verondersteld te lijken op een hematoom. De dikte van het endometrium was 5 mm. In het licht van deze ongediagnosticeerde vaginale bloeding, de vermoedelijke bekkenvochtverzameling en het verdikte endometrium werd de patiënte ingelicht over de differentiële diagnose van vaginale bloeding, waaronder atrofische vaginitis en andere gynaecologische oorzaken, namelijk cervicale en endometriale pathologie, en werd haar meegedeeld dat haar bloeding verder moest worden geëvalueerd. Wij boden de patiënte de mogelijkheid van “omkering” van de colpocleisis door de reparatie te verwijderen en opnieuw toegang te krijgen tot de baarmoederhals voor een goede endometriale evaluatie, maar zij had dit geweigerd gezien de uitstekende correctie van de prolaps. Bovendien is onze ervaring met toegang tot de cervix en het endometrium via de laterale vaginale kanalen minimaal en daarom werd besloten een totale abdominale hysterectomie (TAH) uit te voeren om het endometriumslijmvlies en de twijfelachtige vochtverzameling te evalueren. Tijdens de TAH werd een 8 cm × 5 cm × 5 cm grote onregelmatige massa in de linker eierstok geïdentificeerd. De initiële visuele en tactiele evaluatie van de bekken- en abdominale structuren was normaal, met uitzondering van cecale en vaginale nodules achteraan. Intraoperatief werd gynaecologische oncologie geraadpleegd. Een vriescoupe van de linker eierstok toonde een adenocarcinoom. Staging volgde daarna. Bekkenwassingen werden verkregen bij de eerste abdominale ingang. Uterus, eileiders, rechter eierstok en omentum werden weggesneden. Peritoneale biopsies werden ook verkregen. Al deze specimens waren negatief voor metastatische ziekte. De geresecteerde cecale en posterieure vaginale knobbels waren positief voor metastatisch adenocarcinoom. Ze werd gediagnosticeerd met stadium IIIB graad 1 endometrioïde ovariumkanker.
- 2.2. Literature Review of Gynecologic Malignancies Post-LFC
- 3. Discussie
- 3.1. Pre-LFC Evaluatie
- Post-LFC Evaluation
- 4. Conclusie
- Toestemming
- Belangenverstrengeling
Abstract
Introductie. LeFort colpocleisis (LFC) is een veilige en effectieve obliteratieve chirurgische optie voor oudere vrouwen met gevorderde verzakking van het bekkenorgaan die geen coïtale activiteit meer wensen. Een groot nadeel is de beperkte mogelijkheid om te evalueren op post-LFC gynaecologische maligniteiten. Methoden. Wij presenteren het eerste geval van endometrioïde eierstokkanker gediagnosticeerd na LFC en beoordelen alle gerapporteerde gynaecologische maligniteiten na LFC in de Engelse medische literatuur. Resultaten. Dit is de tweede gerapporteerde eierstokkanker na LFC en de eerste van het endometrioïde subtype. In totaal zijn er negen andere gynaecologische maligniteiten post-LFC gerapporteerd in de Engelse medische literatuur. Conclusies. Gynaecologische maligniteiten na een LFC zijn zeldzaam. Wij stellen een eenvoudige 3-stappen strategie voor bij de evaluatie van post-LFC maligniteiten.
1. Inleiding
Symptomatische bekkenorgaanprolaps treft miljoenen vrouwen. Ongeveer 200.000 operaties voor POP worden jaarlijks uitgevoerd in de Verenigde Staten en vertegenwoordigen ofwel reconstructieve ofwel obliteratieve procedures. Colpocleisis is een obliteratieve procedure die een effectieve en minimaal invasieve optie is voor vrouwen die geen uitgebreide reconstructieve chirurgie kunnen verdragen of wensen en die in de toekomst geen vaginale geslachtsgemeenschap wensen. De voordelen van colpocleisis zijn een kortere operatietijd, een lagere peri-operatieve morbiditeit en een laag risico van recidief bekkenorgaanverzakking. Naast het feit dat vaginale geslachtsgemeenschap onmogelijk is, is een ander groot nadeel van colpocleisis de beperkte mogelijkheid om de cervix, uterus of ovaria postoperatief via een vaginale route te evalueren, wat soms de diagnose van gynaecologische maligniteiten kan vertragen. Wij presenteren het eerste gerapporteerde geval van endometrioïde ovariumkanker gediagnosticeerd na een LeFort colpocleisis (LFC) en bespreken de gerapporteerde literatuur met betrekking tot gynaecologische maligniteiten na een LFC.
2. Methoden
2.1. Een voorheen gezonde nulligravide en menopauzale 76-jarige vrouw presenteerde zich met verergerende bekkenorgaanprolaps (POP)-symptomen. Haar medische en chirurgische voorgeschiedenis bevatte operaties aan haar linkerschouder en rechterknie. Ze ontkende een geschiedenis van abnormale Papanicolaou-testen en seksueel overdraagbare aandoeningen. Naast zwaarlijvigheid ontkende zij medische problemen te hebben. Haar body mass index was 35 kg/m2. Zij meldde een familiegeschiedenis van borstkanker bij haar tante van moederszijde, maar ontkende een andere persoonlijke of familiegeschiedenis van enige andere maligniteiten. Haar medicatie bestond uit een dagelijkse lage dosis acetylsalicylzuur en een calciumsupplement. Ze ontkende een hormonale substitutietherapie te nemen. Recente colonoscopie, mammogram, en Papanicolaou test waren normaal. Ze ontkende te roken, alcohol te gebruiken en illegale drugs te gebruiken. Urogynecologische evaluatie met behulp van het Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) systeem onthulde stadium 4 uterovaginale prolaps. De patiënte had ook postmenopauzale atrofische vaginitis. Er waren geen palpabele massa’s. In het belang van een definitieve en langdurige behandeling van haar POP, werd zij geadviseerd over vaginale reconstructieve en obliteratieve chirurgische opties. De patiënte verzocht om behoud van baarmoeder en eierstokken na normaal klinisch onderzoek. Zij onderging een LeFort colpocleis, levator plicatie, perineorrhaphy, en cystourethroscopie. Ze herstelde snel en deed het goed bij haar 8-weken postoperatief bezoek zonder recidief prolaps. Ze presenteerde zich 6 maanden later met pijnloos vaginaal spotting zonder andere geassocieerde symptomen. Atrofische vulvovaginitis werd verdacht als oorzaak van deze spotting en de patiënte werd behandeld met topisch vaginaal geconjugeerd equine oestrogeen. De bloeding hield aan ondanks een maand behandeling. Op dit punt werden een abdominaal en rectaal onderzoek verricht, die normaal waren. Transvaginale echografie was niet mogelijk met een uitgezette vagina. Een abdominale echografie werd beperkt door de lichaamsbouw, maar toonde een twijfelachtige 4 4 cm bekkenvocht verzameling zonder specifiek patroon op Doppler modus en werd verondersteld te lijken op een hematoom. De dikte van het endometrium was 5 mm. In het licht van deze ongediagnosticeerde vaginale bloeding, de vermoedelijke bekkenvochtverzameling en het verdikte endometrium werd de patiënte ingelicht over de differentiële diagnose van vaginale bloeding, waaronder atrofische vaginitis en andere gynaecologische oorzaken, namelijk cervicale en endometriale pathologie, en werd haar meegedeeld dat haar bloeding verder moest worden geëvalueerd. Wij boden de patiënte de mogelijkheid van “omkering” van de colpocleisis door de reparatie te verwijderen en opnieuw toegang te krijgen tot de baarmoederhals voor een goede endometriale evaluatie, maar zij had dit geweigerd gezien de uitstekende correctie van de prolaps. Bovendien is onze ervaring met toegang tot de cervix en het endometrium via de laterale vaginale kanalen minimaal en daarom werd besloten een totale abdominale hysterectomie (TAH) uit te voeren om het endometriumslijmvlies en de twijfelachtige vochtverzameling te evalueren. Tijdens de TAH werd een 8 cm × 5 cm × 5 cm grote onregelmatige massa in de linker eierstok geïdentificeerd. De initiële visuele en tactiele evaluatie van de bekken- en abdominale structuren was normaal, met uitzondering van cecale en vaginale nodules achteraan. Intraoperatief werd gynaecologische oncologie geraadpleegd. Een vriescoupe van de linker eierstok toonde een adenocarcinoom. Staging volgde daarna. Bekkenwassingen werden verkregen bij de eerste abdominale ingang. Uterus, eileiders, rechter eierstok en omentum werden weggesneden. Peritoneale biopsies werden ook verkregen. Al deze specimens waren negatief voor metastatische ziekte. De geresecteerde cecale en posterieure vaginale knobbels waren positief voor metastatisch adenocarcinoom. Ze werd gediagnosticeerd met stadium IIIB graad 1 endometrioïde ovariumkanker.
De patiënte onderging daarna adjuvante chemotherapie met paclitaxel en carboplatine. Zij verdroeg de behandelingen goed en deed het goed bij haar 3-maanden postchemotherapie follow-up. Haar CA-125 daalde van 25 u/mL naar 6 u/mL op het moment van de eerste diagnose en bij haar laatste chemotherapiesessie. Zowel beperkt vaginaal onderzoek als digitaal rectaal onderzoek waren normaal. Röntgenfoto’s van de borst en computertomografiescan van het abdominale/pelvische gebied waren onopvallend. Ze blijft in remissie 2 jaar na chemotherapie en volgt regelmatig met de gynaecologische oncoloog.
2.2. Literature Review of Gynecologic Malignancies Post-LFC
Hoewel de ontwikkeling van gynaecologische maligniteiten na een LFC zeldzaam is, is het meer dan een theoretisch risico. We onderzochten de Pubmed/Medline database en open-sources met behulp van de volgende zoektermen: “gedeeltelijke/complete/LeFort colpocleisis” en “ovarium,” “endometrium/uterine,” “cervicaal,” “eileider/tubus,” “vaginaal,” en “maligniteit/carcinoom/kanker/neoplasie.” Onze uitgebreide Engelstalige literatuurstudie leverde in totaal negen gerapporteerde gynaecologische maligniteiten na het CFK op sinds 1948. Deze omvatten vijf endometriumkankers, individuele gevallen van vaginale, baarmoederhals- en eierstokkanker naast een niet nader gespecificeerde gynaecologische maligniteit. Hanson en Keettel meldden dat vóór 1936 slechts één geval van maligniteit na een Le Fort operatie in de literatuur was verschenen, maar dat daarbij geen specifiek type werd vermeld. Wij haalden ook gerefereerde artikels op uit de artikels waarnaar wij in ons artikel verwezen, helemaal terug tot 1936 in een poging om meer gynaecologische maligniteiten op te sporen die in de Engelse medische en gynaecologische literatuur werden gerapporteerd. Tabel 1 geeft een overzicht van de gerapporteerde maligniteiten. Voor zover wij weten, is dit de tweede gerapporteerde post-LFC ovarium maligniteit en de eerste die het endometrioïde type beschrijft. De enige andere gerapporteerde ovariummaligniteit was in 1975 door Sudo et al. Zij meldden een geval van postmenopauzale intermitterende vaginale bloeding bij een 56-jarige vrouw drie jaar na LFC. Haar Papanicolaou-test toonde een milde atrofische atypie en zij onderging vervolgens een fractionele dilatatie en curettage via het rechter uitvloeiingskanaal dat toegankelijk was na sequentiële dilatatie met behulp van Hegar dilatatoren en scalpel dissectie van vezelige banden. De initiële pathologie suggereerde een matig gedifferentieerd adenocarcinoom. Zij onderging vervolgens een laparotomie en er werd een 5 × 5 cm grote linker adnexale massa aangetroffen met papillaire uitzaaiing over de eileiders, baarmoeder, rechter eierstok, en diffuse tumoruitzaaiing over de dunne darm en het omentum. Cytoreductieve chirurgie volgde en de uiteindelijke pathologie meldde een papillair adenocarcinoom van de linker eierstok. Zij onderging ook bestralingstherapie.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Per Hanson en Keettel was vóór 1936 slechts 1 geval van maligniteit die zich na een LeFort-operatie had ontwikkeld in de literatuur verschenen. Het soort kanker werd echter niet gespecificeerd. Legende: TAH: totale abdominale hysterectomie; TLH: totale laparoscopische hysterectomie; BSO: bilaterale salpingooophorectomie; D & C: dilatatie en curettage; ICR: intracavitair radium; CT: computertomografie. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Discussie
Colpocleisis is een veilige en effectieve obliteratieve chirurgische optie voor oudere vrouwen met gevorderde bekkenorgaanverzakking (POP) die geen coïtale activiteit meer wensen . Vergeleken met reconstructieve vaginale chirurgie bij oudere vrouwen met meerdere medische comorbiditeiten, biedt colpocleisis verschillende voordelen: eenvoud, gerapporteerde goede resultaten, verkorte anesthesieperiode, kortere operatietijd, minder bloedverlies , en hoge patiënttevredenheid . In een LeFort colpocleisis worden gelijkwaardige delen van het anterieure en posterieure vaginale epitheel verwijderd voordat het resterende laterale vaginale epitheel van anterieur naar posterieur wordt benaderd met een reeks onderbroken resorbeerbare hechtingen om afvoerkanalen te creëren. Het pubocervicale bindweefsel anterieur en het rectovaginale bindweefsel posterieur worden geleidelijk in het bekken teruggebracht met een reeks van anterieur naar posterieur draaiende resorbeerbare hechtingen die de baarmoederhals, de baarmoeder en andere verzakte structuren terugbrengen in het bekken. Het resterende vaginale epitheel wordt over het bindweefsel heen dichtgemaakt en een perineorrhaphy en/of levator myorrhaphy sluiten de operatie gewoonlijk af. Een groot nadeel van deze ingreep is dat de postoperatieve mogelijkheid voor een goede evaluatie van gynaecologische pathologie, in het bijzonder van maligniteiten, beperkt is. Uitgangskanalen bieden een uitweg voor eventuele drainage en kunnen een tijdige diagnose van verschillende maligniteiten mogelijk maken, vooral wanneer deze gepaard gaan met aanhoudende vaginale bloeding of afscheiding. Vaginaal bloeden na LFC is ongewoon en de brede differentiële diagnose omvat postmenopauzale atrofische veranderingen, cervicale, vaginale en endometriale pathologie. Aangezien er geen vastgestelde associaties zijn tussen LFC en een verhoogd risico op gynaecologische maligniteiten, denken wij dat er waarschijnlijk verschillende andere ovariumkankers zijn ontstaan na LFC; er zijn er echter nog geen gepubliceerd en gerapporteerd. Bovendien kan de schaarste van gerapporteerde maligniteiten worden verklaard door het feit dat een transvaginale hysterectomie met een bilaterale salpingooophorectomie wordt uitgevoerd op het moment van een colpocleisis als een middel om het risico van bovenste gynaecologische pathologie, met name maligniteiten, te elimineren.
3.1. Pre-LFC Evaluatie
Door de obliteratieve aard van LFC, is postoperatieve gynaecologische evaluatie beperkt. Dit weerspiegelt het belang van preoperatieve beoordeling en counseling. Patiënten moeten bewust worden gemaakt van de mogelijke vertraging en beperking in de diagnose van gynaecologische pathologie na LFC. Het onderzoek vóór de polikleizersnede moet een zorgvuldig speculumonderzoek omvatten met visuele inspectie van de baarmoederhals en de vagina, gevolgd door palpatie van de hele vagina, alsook een bimanueel en rectaal onderzoek, naast baarmoederhalscytologie, transvaginale echografie en endometriumafname indien geïndiceerd. De rol van transvaginale echografie als preoperatief hulpmiddel bij de beoordeling van gynaecologische pathologie is door verschillende auteurs gesuggereerd. Er bestaat een risico van 1,1% op het missen van een vroeg endometriumcarcinoom bij postmenopauzale vrouwen wanneer de baarmoeder voor een verzakkingsoperatie wordt gespaard, en daarom wordt in alle gevallen een preoperatieve echografie aanbevolen, gevolgd door endometriale bemonstering indien daartoe aanleiding bestaat. Uit een recent rapport van Frick et al. bleek een risico van 2,6% op onverwachte abnormale baarmoederpathologie (endometriumhyperplasie of -carcinoom) bij postmenopauzale vrouwen zonder baarmoederbloeding . Zij raadden ook af de baarmoeder te behouden op het moment van een verzakkingsoperatie, vooral bij vrouwen met een postmenopauzale bloeding en een negatieve endometriale evaluatie. Ondanks deze gegevens bestaat er geen consensus onder gynaecologen over de noodzaak van een transvaginale echografie en/of endometriale bemonstering bij de preoperatieve evaluatie van colpocleisis , vooral wanneer een patiënte verder asymptomatisch is. Uit een oogpunt van kosten-batenverhouding pleitten Kandadai et al. tegen het uitvoeren van een endometriale evaluatie vóór LFC bij vrouwen met een laag risico, omdat die strategie superieur lijkt aan endometriale biopsie en echografie . In het licht van deze tegenstrijdige gegevens lijkt het verstandig dat een gynaecologische evaluatie het risico van onverwachte baarmoederpathologie kan verminderen, vooral vóór een verzakkingsoperatie, maar waarschijnlijk niet kosteneffectief is. Wat eierstokkanker betreft, blijft de rol van preoperatieve screening met transvaginale echografie, tumormarkers en/of bimanueel onderzoek bij asymptomatische vrouwen onduidelijk, aangezien dit niet leidt tot een lagere mortaliteit en geassocieerd wordt met onnodige chirurgie. In een studie van Bonnar et al. werden incidentele onvermoede ovariumneoplasma’s ontdekt bij 13 van 500 patiënten (2,6%) die een vaginale hysterectomie ondergingen voor uterovaginale prolaps. De eierstokkanker van onze patiënte was waarschijnlijk aanwezig en gemist bij de initiële evaluatie en beperkte abdominale echografie. Anderzijds werd in een recente studie vastgesteld dat 39% van de patiënten met een laag risico die een LFC ondergingen, onnodige pre-/intraoperatieve diagnostische tests ondergingen, en dat een verwaarloosbare incidentie van maligniteit aan het licht kwam .
Post-LFC Evaluation
Het postcolpocleisis gynaecologisch onderzoek omvat een evaluatie van de uitwendige genitaliën naast een beperkt vaginaal en volledig rectaal onderzoek. Er zijn momenteel geen praktijkrichtlijnen voor de evaluatie van gynaecologische maligniteiten post-LFC. In het licht van de beperkte beschikbare literatuur, stellen wij een eenvoudige 3-stappen benadering samen voor de evaluatie van maligniteiten na een LFC: (1) routine gynaecologisch onderzoek; (2) cytologie/biopsie; en (3) een beeldvormend onderzoek. Deze 3-stappenmethode moet worden toegepast bij elke verdenking van gynaecologische maligniteit na een LFC, en niet alleen bij verdenking van endometriale pathologie. Zoals in eerder gerapporteerde gevallen kan het opsturen van een monster van de drainage voor cytologie diagnostisch zijn, vooral bij vaginale en cervicale laesies. Beeldvorming is ook uiterst nuttig als aanvulling op het gynaecologisch onderzoek bij persisterende vaginale afscheiding en/of bloeding na een LFC. Transabdominale of transperineale ultrasonografie kan worden gebruikt als een eerste beeldvormingsmodaliteit. Andere modaliteiten zijn magnetische resonantie beeldvorming en/of computertomografie (CT). Een CT-scan of, indien mogelijk, een biopsie wordt aanbevolen om persisterende vaginale afscheiding of bekkenpijn te beoordelen, die zich op afstand van een obliteratieve operatie voordoen. Bij bloedingen na de menopauze moet een endometriale evaluatie met echografie worden verricht en indien daar aanleiding toe is, kan een endometriaal monster worden verkregen via starre hysteroscopie of door de uitvloeiingskanalen te verwijden om pipelinbrenging of een dilatatie en curettage mogelijk te maken. Totdat een nauwkeurige screeningtest voor eierstokkanker is ontwikkeld, is het onwaarschijnlijk dat routine-echografieën en tumormarkers van enig voordeel voor de overleving zullen zijn, in het bijzonder na LFC.
4. Conclusie
LeFort colpocleisis is een veilige en effectieve obliteratieve chirurgische optie voor oudere vrouwen met gevorderde verzakking van het bekkenorgaan die niet langer coïtale activiteit wensen. Significante weefselpathologie wordt niet verwacht; veel patiënten met verzakkingen zijn echter bejaard en lopen het risico een gynaecologische maligniteit te ontwikkelen. Patiënten met een laag risico die een LFC ondergaan, worden vaak onnodig getest, wat in een steeds kostenbewustere medische omgeving meer aandacht kan trekken. Deze casus laat het klinische dilemma zien van zowel de preoperatieve work-up van de laag risico patiënt als de uitdagingen van de latere evaluatie van een post-LFC patiënt met symptomen die verdacht zijn voor gynaecologische maligniteit. Wij zijn van mening dat de rol van pre-LFC evaluatie nog steeds cruciaal is voor het identificeren van gynaecologische pathologie vóór de operatie, maar dit moet worden aangepast aan elke patiënt. Naleving van een nauwgezette en snelle follow-up is eveneens ten zeerste aanbevolen. In de veronderstelling dat preoperatief een normaal onderzoek werd verricht, is het doel van ons verslag de stappen te beschrijven die moeten worden ondernomen wanneer een post-LFC gynaecologische maligniteit wordt vermoed en is gebaseerd op de tot dusver gepubliceerde literatuur over post-LFC gynaecologische maligniteit. Dienovereenkomstig kan een 3-stappenstrategie bij de evaluatie van post-LFC-maligniteiten nuttig blijken bij de evaluatie van gynaecologische maligniteiten bij patiënten die een LeFort colpocleisis ondergingen.
Toestemming
Voor publicatie van dit casusverslag werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënte.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat zij geen belangenverstrengeling hebben.