uitgave juli 2010
Hypertensie bij diabetes – intensieve behandeling kan voor sommige patiënten riskant zijn
Door Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
Hypertensie, gedefinieerd als bloeddruk hoger dan of gelijk aan 140/90 mmHg, is de meest voorkomende risicofactor voor hart- en macrovasculaire aandoeningen, aangezien het bij tot 70% van de eerste hartaanval-, eerste beroerte- en hartfalenpatiënten aanwezig is.1 Hypertensie treft tot 60% van de mensen met diabetes en verhoogt het risico van deze mensen op coronaire aandoeningen (bv. hartaanval, hartfalen) aanzienlijk.2 In feite hebben mensen met zowel diabetes als hypertensie twee tot vier keer meer risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten dan niet-diabetische mensen met hypertensie.2
Verschillende grote klinische studies hebben aangetoond dat lagere gemiddelde bloeddrukniveaus de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten bij mensen met diabetes verminderen. De resultaten van deze studies hebben gezondheidswerkers ertoe aangezet om bloeddrukstreefwaarden voor patiënten met diabetes en hypertensie vast te stellen op lagere niveaus (minder dan of gelijk aan 130/70 vs. minder dan of gelijk aan 140/80 mmHg) dan die welke voor de algemene bevolking worden aanbevolen.
Echter, recent bewijs suggereert dat er een drempel kan bestaan waar intensieve inspanningen om de bloeddruk te verlagen het risico op coronaire hartziekten bij sommige patiënten juist kunnen verhogen.
Eerder onderzoek
Meerdere studies hebben manieren onderzocht om het risico op hartziekten te verminderen in populaties zowel met als zonder diabetes. De UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) was een van de eerste studies waarin een significante verbetering werd gevonden van zowel het macrovasculaire als het microvasculaire ziekterisico bij deelnemers van wie de gemiddelde bloeddruk werd verlaagd tot 144/82 mmHg of minder. In de UKPDS werd elke daling van de gemiddelde systolische bloeddruk met 10 mmHg geassocieerd met een vermindering van 12% van het risico op alle complicaties in verband met diabetes en een vermindering van 11% van het risico op een myocardinfarct.3
In de Hypertension Optimal Treatment trial vonden onderzoekers dat deelnemers met een beoogde diastolische bloeddruk van minder dan 80 mmHg optimale resultaten behaalden.4 Een grote meta-analyse door de Wereldgezondheidsorganisatie/International Society of Hypertension wees uit dat de systolische bloeddruk de sterkste voorspeller was van een verlaging van het aantal beroertes en gevallen van coronaire hartziekten.5
Deze studies leveren het bewijs dat een streefbloeddruk van 130 tot 140/80 mmHg of lager voor mensen met diabetes het aantal hart- en vaatziekten vermindert.
Hoe laag is te laag?
Historisch werd de diastolische bloeddruk beschouwd als de beste voorspeller van het risico op hart- en vaatziekten bij mensen met hypertensie. Maar dit paradigma begon ongeveer 40 jaar geleden te veranderen toen de systolische bloeddruk de geaccepteerde risicovoorspeller werd. Tegenwoordig zijn sommige onderzoekers van mening dat een combinatie van metingen – systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en polsdruk (het numerieke verschil tussen systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk) – een vollediger beeld kan geven van het risico voor een grotere verscheidenheid van patiënten.
In een artikel dat in 1997 in Circulation werd gepubliceerd, schreven Franklin et al dat naarmate mensen ouder worden, de systolische bloeddruk geleidelijk stijgt terwijl de diastolische bloeddruk begint af te nemen. De daling van de diastolische bloeddruk is een indicator van toegenomen arteriële stijfheid, terwijl de stijging van de systolische bloeddruk een indicator is van toegenomen perifere vasculaire weerstand en totale cardiale output.
In een kleine observationele studie van Osher en Stern, gepubliceerd in het februarinummer 2008 van Diabetes Care, ontdekten onderzoekers dat het behandelen van patiënten tot een beoogde systolische bloeddruk van minder dan 130 mmHg resulteerde in een gelijktijdige verlaging van de diastolische druk tot minder dan of gelijk aan 70 mmHg bij meer dan de helft van de deelnemers (146/257). Patiënten met de laagst bereikte diastolische druk hadden een bijna twee maal hogere prevalentie van reeds bestaande ischemische hartziekten. Een lage diastolische druk was ook geassocieerd met oudere leeftijd.
Osher en Stern merkten op dat in recente trials zoals de Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, meervoudige medicijnregimes een significant aantal deelnemers hielpen systolische bloeddrukdoelstellingen van minder dan 130 mmHg te bereiken. De gemiddelde diastolische bloeddruk werd dienovereenkomstig verlaagd, waarbij de gemiddelde diastolische bloeddruk van het midden van de jaren 80 naar 74 mmHg daalde. Als de gemiddelde diastolische bloeddruk 74 mmHg bedroeg, moet volgens deze auteurs een aanzienlijk aantal deelnemers aan dit onderzoek één of twee standaarddeviaties boven en onder dit gemiddelde zijn gezakt. Daarom hebben sommige deelnemers waarschijnlijk diastolische bloeddrukniveaus van 50 tot 60 mmHg bereikt, een bereik dat potentieel gevaarlijke gevolgen heeft.
Diastolische hypotensie is een risicofactor voor verhoogde coronaire gebeurtenissen, vooral bij oudere volwassenen. Lage diastolische druk vermindert de perfusie, de verplaatsing van arterieel bloed door de microvasculatuur naar de weefsels van het lichaam, wat kan leiden tot schade aan of falen van grote organen. Een te sterke verlaging van de diastolische druk kan daarom voor sommige patiënten gevaarlijk zijn, zoals blijkt uit gegevens die zijn verzameld in de Framingham Heart Study en de International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Uit deze studies bleek dat het risico op coronaire hartziekten en myocardinfarcten toenam bij patiënten met een lagere diastolische druk. Uit de Framingham-studie bleek dat het risico op coronaire voorvallen toenam met een lagere diastolische druk bij elk niveau van systolische druk van meer dan 120 mmHg.6 INVEST-onderzoekers zagen dat het risico op een eerste niet-fataal myocardinfarct toenam bij patiënten met een diastolische druk van minder dan 70 mmHg.7
Toekomstige aanbevelingen
Een resultaat van deze bevindingen zal waarschijnlijk een aanbeveling zijn om de bloeddrukbehandeling en -doelstellingen voor patiënten met diabetes te individualiseren. Oudere volwassen patiënten met diabetes en/of patiënten met diabetes en hartaandoeningen zijn de meest waarschijnlijke kandidaten voor het ontwikkelen van een lage diastolische bloeddruk met meerdere antihypertensiva. Overwegingen met betrekking tot leeftijd, diastolische bloeddruk, polsdruk en reeds bestaande hartaandoeningen kunnen zorgverleners er daarom toe aanzetten te streven naar meer gematigde verlagingen van de bloeddruk om het risico op cardiale gebeurtenissen bij deze patiënten te verminderen.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, is een diëtiste die praktiseert in het noorden van Arizona.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Update van de statistieken over hartaandoeningen en beroertes in 2009: een verslag van het Statistiekcomité van de American Heart Association en het Subcomité voor beroekstatistieken. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Hypertension management in adults with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Strakke bloeddrukbeheersing en risico op macrovasculaire en microvasculaire complicaties bij diabetes type 2.: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? De Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma omstreden: Kan het agressief verlagen van de bloeddruk bij hypertensieve patiënten met coronaire hartziekte gevaarlijk zijn? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.