Introduction
Nasale vestibulaire stenose is niet alleen een esthetisch, maar ook een functioneel probleem voor de patiënt.1 Het wordt veroorzaakt door een verstoring van het slijmvlies van de vestibulaire neus met secundaire proliferatie van granulatie- en fibreus weefsel.1,2 Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van vestibulaire stenose, waaronder trauma, infectie en iatrogeen letsel van de vestibulaire huid. Hoewel er een aantal technieken zijn beschreven om vestibulaire stenose te herstellen,2-4 kan correctie moeilijk zijn vanwege de neiging tot wondcontractuur en recidief. Hier beschrijven wij een zeldzame klinische presentatie van nasale vestibulaire stenose na maxillofaciale chirurgie, die met succes werd behandeld met endoscopische lysis van synechiën, losmaken van vestibulaire littekens, en nasale stenting. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van het Pusan National University Hospital.
Case report
Een 18-jarige man presenteerde zich met epistaxis en meerdere aangezichtsscheuringen, na een val op een scherpe rand van een trap in dronken toestand. Computertomografie (CT) van het gezicht toonde meerdere fracturen aan de rechter infraorbitale rand, rechter orbitale bodem, en beide neusbeenderen met nasaal septum. De patiënt onderging een open reductie en interne fixatie van de infraorbitale randfractuur via een subciliaire incisie, correctie van de rechter klapfractuur, gesloten reductie van de neusbotfractuur en primaire sluiting van de aangezichtsscheur op de afdeling plastische chirurgie.
Drie maanden later werd hij verwezen naar de afdeling otorinolaryngologie vanwege een geleidelijk progressieve, bilaterale neusobstructie. Lichamelijk onderzoek toonde verklevingen in de neusholte aan die respectievelijk 70% en 90% van de rechter en linker neusholte verduisterden en een cosmetische vervorming veroorzaakten door instorting van het linker neusalvleeskraakbeen (Fig. 1). De preoperatieve CT-scan bevestigde de diagnose van een vestibulaire vernauwing van de neus en een afwijking van het neustussenschot naar links (afb. 2). De patiënt werd opgenomen voor een chirurgische correctie onder algemene anesthesie. Na lysis van de vestibulaire verklevingen met behulp van een mes en een microdebrider, keerde de neusalvleesklier terug naar de normale anatomische positie. Een endoscopisch onderzoek toonde extra synechia tussen het voorste aspect van inferieure turbinaten en nasale septum aan beide zijden. De intranasale synechiën werden met endoscopische assistentie verwijderd, en er werd ook een septorhinoplastie uitgevoerd. Een siliconenvel werd in beide neusholten geplaatst om appositie van de twee ruwe oppervlakken te voorkomen als een stent, en werd vastgezet aan het neustussenschot met een 4-0 zijden hechtdraad. Bovendien werd een extra vleugelvormige stent aangebracht om een tunnel te creëren tussen de laterale neuswand en het neustussenschot (afb. 3). Drie weken later werden de neusstent en de siliconenfolie verwijderd. De patiënte bleef asymptomatisch gedurende de zes maanden follow-up, met een uitstekend cosmetisch resultaat en zonder recidief van synechia (Fig. 4).
Preoperatieve profielen en endoscopische bevindingen. Frontale (A) en basale (B) aanzichten tonen lineaire littekens in het nasale dorsum en collaps van het linker nasale alar kraakbeen. Nasale endoscopie toont vestibulaire stenose die respectievelijk ongeveer 70% en 90% van het rechter (C) en linker (D) neustussenschot aan het oog onttrekt.
Preoperatieve gezichtscomputertomogrammen. Axiale (A, B) en coronale (C, D) beelden tonen synechiae van weke delen in de beide vestibules van de neus die een vestibulaire stenose veroorzaken. De afwijking van het neustussenschot naar links is waargenomen.
Nasale stent. (A) Een vleugelvormige stent heeft het inherente veereffect. (B) De plaatsing van de stent geeft een zachte druk op de laterale neuswand en het septum, waardoor er een tunnel tussen ontstaat.
Postoperatieve profielen en endoscopische bevindingen. Frontale (A) en basale (B) aanzichten tonen een uitstekend cosmetisch resultaat. Nasale endoscopie na zes maanden toont aan dat de rechter (C) en linker (D) neusvestibules patent zijn, zonder aanwijzingen voor restenose.
Discussie
Nasale vestibulaire vernauwing is een ongewone maar invaliderende oorzaak van neusobstructie.1 Ze kan alle gradaties van vernauwing vertonen, van lichte stenose tot volledige atresie, en zich unilateraal of bilateraal voordoen.5 Neusvestibulaire stenose begint meestal in de bovenste en laterale aspecten van het neusvestibule door het gebrek aan steun van de alae in vergelijking met de meer rigide septale en lagere laterale kraakbenen. Hoewel de oorzaak van vestibulaire vernauwing van de neus het letsel aan de vestibulaire bekleding is, draagt partiële of circumferentiële littekenvorming in het vestibulum bij tot bijkomende contractiekrachten die de neiging hebben het cefalische en laterale deel van het vestibulum te vernauwen en de slappe alarvleugel te vervormen.2 Naast weefselverlies en littekencontractuur, draagt de constante negatieve druk gegenereerd door inademingskrachten op het neusgat verder bij tot de neiging van het beschadigde vestibulum om samen te trekken.6 Ons geval toonde aan dat iatrogene verklevingen na maxillofaciale reconstructieve chirurgie typisch het neusvestibule en het voorste aspect van het turbinaat inferior betreffen.
De diagnose van vestibulaire stenose is klinisch.1 Patiënten klagen over constante unilaterale of bilaterale neusobstructie. Lichamelijk onderzoek bevestigt een gebied van stenose in de vestibule. In sommige gevallen kan ook een collaps van de neusklep worden gezien. Bovendien kunnen de verklevingen zich over de hele neusholte uitstrekken. Daarom moet na het opheffen van de vestibulaire vernauwing van de neus endoscopisch onderzoek van de hele neusholte worden verricht om intranasale synechia uit te sluiten.4 Een CT kan nuttig zijn om de dikte van het atretische segment en elke andere geassocieerde afwijking van neusholte en sinussen te beoordelen.1 In ons geval werden een afwijking van het neustussenschot en bijkomende synechiën vastgesteld tussen het voorste aspect van het turbinaat inferior en het neustussenschot aan beide zijden.
Hoewel verschillende technieken zijn beschreven voor de herstelling van neusvestibulaire stenose, kan de behandeling van deze misvorming moeilijk zijn omwille van de neiging tot wondcontractuur en frequent recidief. Eerdere chirurgische behandelingsmethoden waren gericht op het losmaken van verklevingen met huidtransplantatie, slijmvliestransplantatie of lokale flap om het resulterende weefseldefect te bedekken.2,3,5 Deze technieken kunnen echter moeilijk zijn door de kleine omvang van het neusvestibulaire en de beperkte beschikbaarheid van donorweefsel voor rotatie. Bovendien kunnen extra intranasale incisies leiden tot verdere littekenvorming. Daarom ondersteunen recente studies de behandeling door endoscopische lysis, mitomycineapplicatie en stenting door verschillende buizen.4,7 Nasale stents kunnen worden gebruikt om het ruwe oppervlak uit elkaar te houden, contracties te voorkomen en afsluiting van de nasale luchtweg door granulaties te voorkomen. In het onderhavige geval werd endoscopische lysis van verklevingen met postoperatieve stenting met succes uitgevoerd, en de patiënte bleef asymptomatisch na meer dan zes maanden follow-up. Omdat een vleugelvormige stent een inherent veereffect heeft, werd een zachte druk uitgeoefend op de laterale neuswand en het septum, waardoor er een tunnel tussenin ontstond. Bovendien is de plaatsing van de stent technisch eenvoudiger en biedt hij steun aan de externe en interne neuskleppen.
Conclusie
Hoewel iatrogene neusvestibulaire stenose een zeldzame complicatie is na maxillofaciale reconstructieve chirurgie, moeten otolaryngologen grote zorg aan de dag leggen om deze potentiële complicatie te vermijden omdat het een zeer moeilijk functioneel probleem is om te behandelen. Dit kan echter met succes worden gecorrigeerd met endoscopische lysis van synechiën en nasale stenting.
Conflicts of interest
De auteurs verklaren geen belangenconflicten.