Infraclaviculair brachiaal plexusblok – oriëntatiepunten en zenuwstimulatortechniek

Laura Clark

INLEIDING

Het infraclaviculair brachiaal plexusblok zorgt voor een blokkade van de arm onder de schouder. In tegenstelling tot de axillaire benadering, kan het worden uitgevoerd zonder abductie van de arm, waardoor het nuttig is voor patiënten met beperkte schoudermobiliteit. Het is geschikt voor continue katheterplaatsing omdat het toegankelijker en comfortabeler is voor een katheter dan de axilla. Georg Hirschel, in 1911, wordt geacht de eerste percutane axillaire blokkade te hebben uitgevoerd omdat hij de plexus vanuit de axilla benaderde. Zijn doel was het plaatselijke verdovingsmiddel via de axilla op de top van de eerste rib te plaatsen. Hij ontdekte na zijn eigen dissecties van de plexus de reden voor de onvolledigheid van het axillaire blok, en was de eerste die beschreef dat de axillaire en musculocutane zenuwen zich veel hoger van de plexus scheidden dan in de axilla. De naalden in het begin van 1900 waren echter niet lang genoeg om dit gebied te bereiken om deze zenuwen te blokkeren.

Om dit probleem in 1911 te verhelpen, volgde al snel de supraclaviculaire beschrijving van Diedrich Kulenkampff. Hij vond zijn techniek veiliger en nauwkeuriger dan die van Hirschel, maar na aanvankelijk succes volgden de berichten over complicaties van pneumothorax. In 1914 beschreef Bazy het injecteren onder het sleutelbeen net mediaal van het processus coracoideus langs een lijn die aansloot op de tuberkel van Chassaignac. Het naaldpad wees weg van de axilla, dicht bij het sleutelbeen, en werd geacht weinig kans op pleurale schade te geven. In de daaropvolgende 8 jaar werden verschillende wijzigingen aangebracht. Babitszky zei dat “het overbodig zou zijn de anatomische relatie en de techniek uitvoeriger te bespreken, omdat het gebruikelijk is zich vertrouwd te maken met de anatomie van het betreffende gebied op het kadaver, telkens wanneer men geneigd is een onbekende techniek toe te passen”. Gaston Labat, in 1922, beschreef Bazy’s techniek in wezen opnieuw in zijn leerboek, Regionale Anesthesie, evenals Achille Dogliotti in 1939. De techniek leek echter in vergetelheid te raken. Bijvoorbeeld, infraclaviculaire blokkade werd niet opgenomen in Daniel Moore’s Regional Block in 1981 of Michael Cousins en Phillip Bridenbaugh’s Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management.

Prithvi Raj wordt gecrediteerd met het herintroduceren van de benadering in 1973 met wijziging van de vroegere beschrijvingen. Hij beschreef het initiële ingangspunt in het midden van het sleutelbeen en richtte de naald lateraal naar de axilla met behulp van een zenuwstimulator. Zijn gegevens suggereerden een vrijwel volledige afwezigheid van het risico van pneumothorax met de techniek en een meer volledige blokkade van de musculocutane en de ulnaire zenuwen. Deze resultaten waren echter niet reproduceerbaar in de klinische praktijk van andere beoefenaars. Kurt Whiffler beschreef in 1981 wat tegenwoordig het coracoïdblok wordt genoemd. De injectieplaats was zeer dicht bij die beschreven door Sims, maar Whiffler vond dat de schouder moest worden ingedrukt met het hoofd naar de andere kant gedraaid en de arm 45 graden geabduceerd van de borstwand om de plexus dichter bij het processus coracoideus te brengen. Om de diepte van de plexus te schatten stelt men twee punten vast. Het ene is het punt voorbij het midden van het sleutelbeen waar de subclavische polsslag verdwijnt. Het tweede punt wordt gevonden door de hoogste polsslag van de slagader in de axilla te bepalen en de duim van dezelfde hand op het voorste oppervlak van de borstwand te plaatsen dat overeenkomt met dat punt. Deze punten worden met elkaar verbonden, en de naald wordt dan inferieur en mediaal van het processus coracoideus op die lijn ingebracht tot de diepte waarop de plexus is geschat. Whiffler gebruikte geen zenuwstimulator omdat hij vond dat “deze eenvoudigere benadering geen zenuwstimulator vereist”. Incrementele injecties werden gebruikt tot een totaal volume van 40 mL, waarbij de naald één tot twee keer 1 cm werd teruggetrokken.

In 1983 beschrijft Alon Winnie’s boek, Plexus Anesthesie, verschillende infraclaviculaire benaderingen waaronder de technieken van Raj (1973), Sims (1977), en Whiffler (1981), hoewel het geen sectie wijdt aan infraclaviculair blok. Hij stelt dat “geen van de infraclaviculaire technieken significante voordelen lijkt te bieden boven de meer gevestigde perivasculaire technieken …,” en geeft nogmaals aan dat de schede op elk niveau kan worden ingebracht. Het infraclaviculaire blok won aan populariteit in de jaren ’90, samen met de opleving van regionale anesthesie. Oivind Klaastad voerde in 1999 een onderzoek uit met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en stelde vast dat de naald, indien precies gevolgd zoals beschreven, niet in de nabijheid van de stembanden kwam. In een aanzienlijk aantal gevallen lagen de stembanden caudad en posterieur van het doel. Bovendien was de kortste afstand van het naaldpad tot het borstvlies slechts 10 mm, en in één geval werd het borstvlies geraakt. Klaastad concludeerde dat een meer laterale benadering nauwkeuriger zou zijn en het risico op complicaties zou verminderen. Dit was eigenlijk wat Raj klinisch had gevonden en in lezingen had gesuggereerd, maar niet had gepubliceerd. Hij had het punt van inbrengen van de naald veranderd in een lijn tussen de pulsatie van de subclavische en brachiale slagader en 2,5 cm van deze lijn, kruisend met de inferieure rand van het sleutelbeen. Dit is wat gewoonlijk de gemodificeerde Raj-benadering wordt genoemd In dit hoofdstuk zullen vier benaderingen worden beschreven: (1) verticaal infraclaviculair blok zoals beschreven door Kilka en collega’s, (2) de coracoïd benadering beschreven door Whiffler11 en gewijzigd door Wilson en collega’s, (3) de gewijzigde Raj benadering, en (4) de laterale en sagittale benadering beschreven door Klaastad en collega’s vaak gebruikt voor echografie.

INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES

De indicaties voor infraclaviculaire blokkade zijn dezelfde als voor axillaire blokkade, maar volledige anesthesie van de arm wordt verkregen van de onderste schouder tot de hand, waardoor het toepasbaar is voor elke operatie tot maar niet met inbegrip van de schouder. Een tourniquet wordt goed verdragen zonder suppletie van de intercostobrachiale zenuw. Bilaterale blokkades kunnen worden uitgevoerd zonder vrees voor blokkering van de nervus phrenicus. De coracoideus processus en clavicula landmarks zijn gemakkelijk palpabel, zelfs bij obese patiënten. De techniek is ook bevorderlijk voor continue katheterplaatsing en langdurige infusie. Buiten de verplichte contra-indicaties van infectie op of nabij de plaats of bestaande coagulopathie, zijn er geen blokspecifieke contra-indicaties voor infraclaviculaire blokkade. Coagulopathie is een relatieve contra-indicatie en gebaseerd op de risico-voordelen verhouding.

FUNCTIONELE ANATOMIE

De pertinente anatomie wordt geïllustreerd in Figuur 1. Er bestaan scheidingen wanneer de plexus brachialis de eerste rib kruist in het infraclaviculaire gebied. Zij ontspringen uit de stammen en verdelen zich in anterieure en posterieure divisies, vandaar de oorsprong van de naam divisie. De voorste delen voeden gewoonlijk de buigspieren (die meestal anterieur zijn geplaatst) en de achterste delen voeden gewoonlijk de strekspieren (die meestal posterieur zijn geplaatst). De plexus brachialis maakt de meeste van zijn grote veranderingen in het infraclaviculaire gebied in slechts enkele centimeters, wanneer hij van een parallel verloop in de hals draait en draait om de arteria axillaris in het infraclaviculaire gebied circumferentieel te omgeven en als terminale zenuwen naar de axilla te gaan. Vermenging van de zenuwen komt voor, en de organisatie ervan kan vrij complex zijn. Figuur 2 toont het verloop van de plexus brachialis van de interscalenus tot in het infraclaviculaire gebied. De anatomische termen voor de strengen zijn gebaseerd met het lichaam in anatomische positie en ten opzichte van het centrum; dit is niet hoe de plexus brachialis klinisch wordt aangetroffen. In veel leerboeken staan tweedimensionale in plaats van driedimensionale schema’s van de plexus op dit gebied, wat bijdraagt tot de verwarring. Een goed begrip van de driedimensionale organisatie van de plexus is echter misschien wel de belangrijkste factor voor een succesvolle blokkade.

Verdelingen, takken, strengen en eindzenuwen

De voorste verdelingen van de bovenste (C5 en C6) en middelste (C7) strengen komen samen om het laterale strengen te vormen, dat lateraal van de axillaire slagader ligt en het meest oppervlakkig aan de voorzijde van de borstkas. De voorste delen van de onderste romp (C8 en T1) vormen het mediale koord. Het ligt mediaal van de axillaire slagader en is het diepst van de borstwand. Het posterieure koord wordt gevormd door alle posterieure delen (C5 tot en met T1) en ligt posterieur aan de slagader net onder het laterale koord. De koorden eindigen in eindtakken die gemengde zenuwen zijn, die zowel sensorische als motorische componenten bevatten. Het zijn de musculocutane, ulnaire, mediane, axillaire en radiale takken. Andere takken verlaten ook de plexus vóór de vorming van de eindzenuwen. Zij zijn niet gemengd en zijn uniek in die zin dat zij ofwel sensorische ofwel motorische zenuwen zijn. Deze zenuwen worden vaak niet behandeld, maar zijn belangrijk omdat de motorische takken kunnen worden gestimuleerd tijdens de uitvoering van een blokkade en weten waar zij vandaan komen zal helpen bepalen waar de punt van de naald moet worden geplaatst. Tabellen 1 en 2 geven een lijst van de takken van de plexus brachialis en hun innervatie.

Noot: Alle takken van het mediale cord dragen C8 en T1 vezels, en die van de hogere spinale segmenten in de plexus brachialis (C5 tot C6) hebben de neiging om spieren meer proximaal op de bovenste extremiteit te innerveren, terwijl de lagere segmenten (C8, T1) de neiging hebben om meer distale spieren te innerveren, zoals die in de hand (T1). Anatomische variatie en het samenkomen van vezels van zowel de laterale als de mediale koorden maakt het onmogelijk om met zekerheid te zeggen welke koord wordt gestimuleerd met een distale mediane zenuwrespons.

CLINISCHE ANATOMIE

Een vereenvoudigd schematisch diagram van de plexus wordt getoond in Figuur 1. Dit diagram geeft de plexus weer zoals hij in werkelijkheid bestaat en een meer klinische weergave van hoe hij wordt aangetroffen bij het uitvoeren van infraclaviculaire blokkade. Zoals blijkt, is het posterieure koord niet het meest posterieure koord, maar ligt het tussen de laterale en mediale koorden. Het meest nuttige anatomische beeld is in het sagittale vlak, zoals getoond in Figuur 3. Deze figuur illustreert de plexus brachialis op het niveau van de infraclaviculaire blokkade om deze relatie te tonen. De relatie getoond in figuur 3 is nuttig voor het begeleiden van naaldplaatsing tijdens het uitvoeren van deze blokkade. Het sagittale aanzicht dat hier wordt getoond, illustreert de stembanden in een close-up aanzicht rondom de slagader.

Als deze relatie eenmaal is aangeleerd, is het mogelijk om de naaldrichting te wijzigen voor een correcte positionering op basis van de anatomie, en is er minder behoefte aan vervolgpassen om tot een succesvolle plaatsing te komen. De streng die het vaakst als eerste wordt aangetroffen bij het uitvoeren van een infraclaviculair blok is de laterale streng omdat deze het meest oppervlakkig is. Net voorbij het laterale koord ligt het posterieure koord, dat in de nabijheid ligt maar net iets dieper dan het laterale koord. Het mediale koord ligt eigenlijk caudaal of onder de arteria axillaris, zoals te zien is in het sagittale aanzicht in Figuur 3. De schematische tekening van het koord in Figuur 4 toont de hoek van 90 graden van naaldinbrenging voor het laterale en posterieure koord. Deze figuur illustreert ook de nabijheid van de slagader en het risico van doorboring van de slagader bij een poging om het mediale koord te raken. De anatomie van de plexus varieert sterk van persoon tot persoon. Uit de MRI-studie van Sauter bleek dat de koorden zich binnen 2 cm van het centrum van de slagader bevinden, ongeveer binnen tweederde van een cirkel Figuur 5.

Het laterale koord

Het laterale koord levert de laterale helft van de nervus medianus en de takken van de nervus musculocutaneus en de nervus pectoralis (zie tabellen 1 en 2). Dit laterale deel van de n. medianus is de motorische innervatie van de buigspieren in de onderarm, flexor carpi radialis, pronator teres (pronatie van de onderarm), en de thenar-spier van de duim. Hij zorgt voor de sensorische innervatie van de duim tot de laterale helft van de vierde vinger, met inbegrip van de dorsale toppen. De meest distale motorische respons zou flexie van de vingers of flexie en oppositie van de duim zijn. De duim heeft ook motorische innervatie van de nervus ulnaris, wat verwarrend kan zijn bij het interpreteren van een geïsoleerde duimtrekking. De nervus ulnaris levert de adductor pollicis, flexor pollicis brevis en de eerste dorsale interosseus spier. Deze spieren adducteren de duim radiaal. De flexor pollicis brevis helpt bij de oppositie van de duim. De innervatie van de n. medianus van de flexor pollicis longus, abductor pollicis brevis en de opponens pollicis zijn de belangrijkste flexoren voor de oppositie van de duim.

De n. musculocutaneus heeft alleen spiertakken boven de elleboog en is zuiver sensorisch onder de elleboog waar hij overgaat in de n. antebrachialis lateralis cutaneus. De motorische respons is flexie van de elleboog door contractie van de biceps en sensatie van het midden tot mediane deel van de onderarm. De anatomische relatie van de n. musculocutane met de stembanden en het processus coracoideus is relevant voor infraclaviculaire blokkade. Hij kan beschouwd worden als een tak omdat hij vroegtijdig uittreedt, maar hij is meer een eindzenuw omdat hij sensorische en motorische innervaties heeft. Variaties in de anatomie van de plexus brachialis zijn gebruikelijk. Omdat de n. musculocutaneus meestal vrij vroeg uit het laterale cord komt, wordt stimulatie van deze zenuw als een onbetrouwbare indicator van stimulatie van het laterale cord beschouwd. Hij ligt vaak over het laterale koord heen, dat zal worden gestimuleerd met dieper doorschuiven van de naald als hij het punt van musculocutane zenuwstimulatie passeert. Figuur 6 toont het laterale koord met zijn gestimuleerde handmotorische respons.

Het posterieure koord

Het posterieure koord ligt juist diep of inferieur aan het laterale koord. De axillaire, de thoracodorsale en de bovenste en onderste subscapulaire zenuwen zijn de aftakkingen van het posterieure koord. Zij zijn betrokken bij de beweging van de bovenarm en de schouderbeweging en -rotatie, alsook bij de adductie van de schouder en de abductie van de arm. De tak die het vaakst wordt aangetroffen is de n. axillaris, omdat deze zich vaak vóór het processus coracoideus heeft losgemaakt van de navelstreng. De axillaire zenuw naar de deltoideus tilt de bovenarm op. Naast de aftakkingen is het nordo posterior verantwoordelijk voor de volledige n. radialis. De distale reacties van stimulatie zijn abductie van de duim en extensie van de pols en de vingers (Figuur 7). De m. brachioradialis wordt geïnnerveerd door de n. radialis en wordt geclassificeerd als een extensor. De stimulatie ervan moet worden gekarakteriseerd omdat zij kan worden verward met een reactie van de nervus medianus omdat zij in feite het ellebooggewricht buigt. Elleboogflexie met radiale deviatie van de pols vertegenwoordigt stimulatie van de musculus brachioradialis en een posterieure zenuwrespons. De naald moet worden bijgesteld om een meer distale respons van de nervus radialis te verkrijgen.

Het mediale koord

Het mediale koord vertakt zich in de nervus ulnaris en de mediale helft van de nervus medianus. De aftakkingen omvatten de mediale pectorale, de mediale brachiale cutane en de mediale antebrachiale cutane zenuwen. Deze takken bedienen de huid van de anterieure en mediale zijde van de onderarm tot aan de pols. De nervus ulnaris innerveert de helft van de vierde en de vijfde vinger, de adductor pollicis en alle interossei, hetgeen resulteert in contractie van de vierde en vijfde vinger en duimadductie. Stimulatie van de nervus medianus resulteert in flexie en sensatie van de eerste drie en een halve vinger, oppositie van de duim, en sensatie van de handpalm (Figuur 8). In tegenstelling tot het axillaire blok is het denkbaar dat de respons op stimulatie van de n. medianus tijdens het infraclaviculaire blok afkomstig is van zowel het laterale als het mediale koord.