METHODEN
Overzicht
Er werd een probabilistisch beslissingsanalysemodel geconstrueerd. Er werd een systematische review uitgevoerd om de meest uitgebreide meta-analyse op dit gebied te actualiseren,10 en er werden Bayesiaanse statistische methoden gebruikt om het bewijsmateriaal over de effectiviteit van 22 gerandomiseerde controletests te synthetiseren.11 Het model werd ontwikkeld als een uitgebreide beslissingsanalyse,12 13 waarbij de afzonderlijke componenten van de beslissingsmodellering gelijktijdig werden behandeld en geëvalueerd met behulp van een Markov Chain Monte Carlo simulatie die in de gespecialiseerde software WinBUGS werd geïmplementeerd.14
QALY’s werden gebruikt als maatstaf voor het gezondheidsresultaat. De structuur van het beslissingsanalytische model en de onderliggende veronderstellingen werden ontwikkeld in overleg met een groep klinische adviseurs, allen ervaren consultant cardiologen uit het Verenigd Koninkrijk. Het model beschouwde de kosten vanuit het perspectief van de NHS, waarbij prijzen van 2003-4 werden gebruikt en de kosten en baten met 3,5% per jaar werden verdisconteerd.15 Details van de bijgewerkte systematische review en bewijssynthese worden gepresenteerd in een begeleidend document bij dit document.11 Volledige technische details van alle methoden zijn te vinden in een technisch verslag (beschikbaar onder http://heart.bmj.com/supplemental).
Modelstructuur
Het beslissingsmodel bestond uit twee hoofdelementen: een beslissingsboom die de kortetermijngebeurtenissen en -kosten in verband met de behandeling van AMI met trombolyse of primaire angioplastiek tot 6 maanden na een eerste AMI-episode vastlegde; en een Markov-model op lange termijn,16 dat de analyse met behulp van een jaarlijkse cyclus extrapoleerde naar een tijdshorizon voor de gehele levensduur. Figuur 1 geeft een schematisch diagram van de modelstructuur. Meer informatie over het model en een gedetailleerde schematische weergave zijn te vinden in het technisch verslag.17
Event rates with thrombolysis (referred to as “baseline” event rates) were multiplied by the pooled odds ratios (ORs) estimated from the evidence synthesis to quantify the absolute effect of primary angioplasty. De mogelijkheid dat verdere revascularisatie nodig is, werd ook gemodelleerd. Het kortetermijnmodel werd gebruikt om voor elke behandeling de kosten te bepalen gedurende de eerste 6 maanden na de behandeling. Bovendien werden de percentages patiënten vastgesteld die in de verschillende gezondheidstoestanden van het extrapolatiemodel op lange termijn terechtkwamen: overlijden, in leven zonder verdere voorvallen (ischemische hartziekte), herhaald niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte. De extrapolatie op lange termijn leverde een schatting op van de levenslange kosten en QALY’s onder de voorwaarde dat de eerste 6 maanden werden overleefd.
Modelinputs
Klinische effectiviteit
Tabel 1 bevat de inputs voor klinische effectiviteit die werden gebruikt om het kosteneffectiviteitsmodel te onderbouwen. Bayesiaanse bewijssynthese werd gebruikt om de klinische effectiviteitsmaatstaven voor het kortetermijnmodel te bepalen, gebaseerd op een gemiddelde van alle streptokinase- en fibrinespecifieke trials.11 De uitkomsten werden geschat als functie van de extra tijd die gemoeid is met primaire angioplastiek in vergelijking met trombolyse, gedefinieerd als het gemiddelde verschil tussen de tijd tot de ballon bij primaire angioplastiek en de tijd tot de naald bij trombolyse (gemiddeld (SE) 54,3 (2,2) minuten).
- View inline
- View popup
In de basisscenarioanalyse wordt de kosteneffectiviteit van primaire angioplastiek vastgesteld op basis van de veronderstelling dat de gemiddelde patiënt wordt behandeld zoals in de gerandomiseerde trials die in de meta-analyse zijn opgenomen, en in centra die over de nodige infrastructuur beschikken. Als gevolg daarvan is de tijd die nodig is voor de angioplastie in de basisscenarioanalyse gebaseerd op het gemiddelde van de onderzoeken (54,3 minuten). Er werd ook een reeks gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om het effect van variaties in de schatting van de vertragingstijd op de kosteneffectiviteitsresultaten te onderzoeken. Er werden afzonderlijke analyses uitgevoerd voor vertragingen van 30, 60 en 90 minuten. Tabel 1 toont ook de gepoolde odds ratio’s die bij deze verschillende tijdsvertragingen werden toegepast.
Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste inputvariabelen en -bronnen die in het kosteneffectiviteitsmodel werden toegepast. De verschillende componenten worden hieronder beschreven.
- View inline
- View popup
Het gebruik van middelen en de kosten tijdens de kortetermijnperiode (6 maanden)
De in aanmerking genomen middelen omvatten die welke verband houden met de initiële interventies (bijv, de kosten voor de aankoop van geneesmiddelen, de procedurekosten en de verblijfsduur in het ziekenhuis) en de daaropvolgende gebeurtenissen in de volgende 6 maanden, zoals verdere revascularisaties en ernstige klinische gebeurtenissen (hernieuwd MI of beroerte). Voor de basisscenarioanalyse hebben wij gebruik gemaakt van nationale statistieken over de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis voor patiënten met AMI op basis van Hospital Episode Statistics.18 Bij gebrek aan betrouwbare gegevens waarmee het potentiële effect van primaire angioplastiek op de duur van de initiële ziekenhuisopname kan worden gekwantificeerd, hebben wij een conservatieve benadering toegepast door aan te nemen dat primaire angioplastiek geen effect heeft op de duur van de ziekenhuisopname (d.w.z. wij zijn uitgegaan van een gemiddelde verblijfsduur van 10 dagen voor elke strategie). Er werd ook een afzonderlijke sensitiviteitsanalyse uitgevoerd17 met gebruikmaking van schattingen van een steekproef van 80 patiënten uit het Hammersmith and Charing Cross Hospital, om de implicaties van een kortere verblijfsduur met primaire angioplastie dan met trombolyse te beoordelen (Morgan K, persoonlijke mededeling, 2005).
We pasten ook een conservatieve aanname toe over het gebruik van middelen en de kosten voor alle verbruiksgoederen en aanvullende geneesmiddelen die bij primaire angioplastiek worden gebruikt. In de basisscenarioanalyse werd ervan uitgegaan dat alle patiënten die primaire angioplastiek kregen, tijdens de eerste procedure een angiogram, aanvullende glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten (GPA’s) en stents zouden krijgen, hoewel het gebruik van deze aanvullende behandelingen in werkelijkheid waarschijnlijk tussen verschillende ziekenhuizen zal verschillen. Gezien het gebruik ervan in de proeven, werden de eenheidskosten van kale metalen stents gebruikt. De kosten van geneesmiddelen werden ontleend aan het British National Formulary,19 gebaseerd op de toegestane doseringen. Andere eenheidskosten werden verkregen uit referentiekosten van de NHS20 en uit gepubliceerde literatuur.21 22
Gebeurtenispercentages en kosten op lange termijn
De implicaties op lange termijn van twee gebeurtenissen op korte termijn (“prognostische” gebeurtenissen) werden gemodelleerd op lange termijn: niet-fatale MI’s en niet-fatale beroerten. Bij gebrek aan onderzoekgegevens op lange termijn over de prognose van deze patiënten na primaire angioplastiek of trombolyse, werden Britse registergegevens gebruikt om het aantal voorvallen op lange termijn en de daaraan verbonden kosten te berekenen. Bij deze “extrapolatiemodellering” werd ervan uitgegaan dat er na 6 maanden geen verschil in behandelingseffecten tussen trombolyse en angioplastie zou blijven bestaan. De Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 werd gebruikt om het gebruik van de middelen en de overgangskansen voor het langetermijnmodel te schatten. NHAR werd geselecteerd omdat uitgebreide follow-upgegevens waren verzameld (follow-up van 5 jaar) en gedetailleerde informatie opleverde over zowel de frequentie en timing van terugkerende voorvallen als het gebruik van middelen. De overgangskansen werden berekend op basis van de NHAR-gegevens met behulp van technieken voor overlevingsanalyse. Hoewel niet-cardiale mortaliteit in de NHAR werd geregistreerd, werd de waarschijnlijkheid van niet-cardiale mortaliteit gebaseerd op de Britse overlevingstafels wegens het kleine aantal van deze voorvallen.2
Kwaliteitsaanpassing
Om QALY’s te schatten, is het nodig om de periode waarin de gemiddelde patiënt in leven is in het model aan te passen aan de kwaliteit met behulp van een geschikte nut- of voorkeursscore. Bij gebrek aan nutsgegevens uit de proeven en de NHAR werd gezocht naar externe schattingen van nutsgegevens om de gezondheidsstatus van patiënten te differentiëren naargelang de verschillende toestanden van het model. Er werd een literatuurstudie ondernomen om schattingen te verkrijgen van de utiliteiten voor de verschillende gezondheidstoestanden op lange termijn. Er werd één utiliteitsscore voor patiënten met een beroerte toegepast, die werd gewogen met de waarschijnlijkheid dat deze gebeurtenis al dan niet invaliderend was.24
Analytische methoden
Het model werd probabilistisch uitgevoerd en de onzekerheid in de afzonderlijke maatstaven werd volledig gekarakteriseerd met behulp van de waarschijnlijkheidsverdelingen die in tabel 2 zijn samengevat. De resultaten van het model worden op twee manieren gepresenteerd. Ten eerste worden de gemiddelde levenslange kosten en QALY’s voor beide strategieën gerapporteerd en wordt hun kosteneffectiviteit gepresenteerd aan de hand van incrementele kosteneffectiviteitsratio’s (ICER’s).28 Ten tweede wordt de onzekerheid over de beslissing gepresenteerd als de waarschijnlijkheid dat elke interventie als de meest kosteneffectieve wordt beschouwd voor een bepaalde kosteneffectiviteitsdrempel.
De volgende analyses worden uitgevoerd. Ten eerste wordt het effect op de kosteneffectiviteitsresultaten van een reeks alternatieve tijdsvertragingen (30, 60 en 90 minuten) onderzocht. Ten tweede wordt de basishypothese van gelijke duur van het eerste verblijf in het ziekenhuis voor beide behandelingen versoepeld en wordt het effect van verschillende lengtes van het eerste verblijf in het ziekenhuis (5,8 dagen (SE 1,6) voor primaire angioplastiek; 12,1 (SE 2,9) voor trombolyse) (Morgan K, persoonlijke mededeling, 2005) beoordeeld. Ten derde worden de implicaties van hogere kosten voor primaire angioplastiek vanwege de noodzaak om te investeren in nieuwe infrastructuur in ziekenhuizen zonder bestaande faciliteiten onderzocht.