Keratocysteuze odontogene tumoren: Predictive Factors of Recurrence by Ki-67 and AgNOR Labelling

PDF

Int J Med Sci 2012; 9(4):262-268. doi:10.7150/ijms.4243

Onderzoekspaper

Firat Selvi1 , Merva Soluk Tekkesin2, Sirmahan Cakarer1, S. Cemil Isler1, Cengizhan Keskin1

1. Universiteit van Istanbul, Faculteit Tandheelkunde, Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie, Istanbul, Turkije.
2. Universiteit van Istanbul, Instituut voor Oncologie, Afdeling Tumor Pathologie & Cytologie, Istanbul, Turkije.

Doel: Het doel van de huidige studie was om de mogelijke rol van Ki-67 en argyrophilic nucleolar organizing regions (AgNOR) te onderzoeken tussen de terugkerende en niet terugkerende keratocyste odontogene tumoren (KCOTs). Een ander doel was om de correlatie tussen deze twee markers te vergelijken.

Materialen en Methoden: 22 KCOTs werden retrospectief geëvalueerd. De werkelijke proliferatieve activiteit van de KCOT werd gemeten door Ki-67 labeling index en argyrophilic nucleolar organizing regions AgNOR telling per nucleus. Resultaten: Recidief trad op bij 3 patiënten (13,6%) tijdens de follow-up periode (gemiddelde follow-up, 37,8 maanden) De Ki-67 en AgNOR tellingen waren significant hoger in de recidiverende laesies in vergelijking met de niet recidiverende laesies. (p=0,045; p=0,049) De correlatie tussen Ki-67 en AgNOR tellingen bleek positief te zijn (r=0,853 p=0,0001).

Conclusie: Binnen de grenzen van de huidige studie wordt gedacht dat Ki-67 en AgNOR nuttig zouden kunnen zijn als prognostische marker voor de recidieven van KCOTs. Deze markers versterken de betekenis van de nieuwe classificatie van de laesie als een odontogene tumor. Enucleatie met curettage of decompressie na enucleatie met curettage is een eenvoudig en geschikt chirurgisch model voor de behandeling van KCOT ondanks het relatief hoge recidiefpercentage. Anderzijds kan de conservatieve behandeling alleen worden gekozen als er geen coronoïd invasie is, geen onderbroken corticale lysis en geen tissulaire invasie.

Kernwoorden: keratocysteuze odontogene tumoren, Ki-67, AgNOR

Inleiding

Keratocysteuze odontogene tumor (KCOT), gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), is een goedaardig, intraossaal neoplasma van tandheelkundige oorsprong, met een karakteristieke bekleding van geparakeratiniseerd gelaagd plaveiselepitheel (1). Een verhoogde activiteit van het epitheel, zoals bevestigd door vroegere studies die KCOT’s vergeleken met andere odontogene cysten, kan het hoge recidiefpercentage van KCOT’s verklaren. Sommige zijn geassocieerd met het nevoïde basaalcelcarcinoom syndroom (2).

Immunohistochemische studies hebben KCOTs onderzocht met behulp van verschillende merkers van proliferatie en apoptose. De proliferatieve activiteit van de epitheliale bekleding van KCOT’s is het onderwerp geweest van verschillende onderzoeken door gebruik te maken van verschillende merkers van proliferatie zoals Ki-67 (2). Ki-67 is het prototypische celcyclus-gerelateerde nucleaire eiwit, dat tot expressie komt door prolifererende cellen in alle fasen van de actieve celcyclus. Het wordt na mitose snel afgebroken met een halfwaardetijd van detecteerbaar antigeen van een uur of minder (3). Immunohistochemische detectie van Ki-67 is gebruikt om het proliferatiepotentieel van zowel gezonde cellen als van preneoplastische en neoplastische laesies te evalueren (4).

Nucleolaire organizer regio’s (NOR’s) zijn lussen van DNA die transcriberen naar ribosomaal RNA. Het NOR-gerelateerde eiwit wordt zichtbaar in de kern door zilverkleuring onder een lichtmicroscoop, en het heeft de naam argyrofiele proteïne van NOR (Ag-NOR) gekregen (5). Er zijn verschillende methoden voorgesteld om de proliferatiegraad in tumoren te bepalen. Zilverkleuring van AgNORs wordt beschouwd als de beste en meest kosteneffectieve marker om het proliferatieve gedrag van een laesie te beoordelen. De snelheid van de celvernieuwing wordt geëvalueerd aan de hand van de snelheid van de celcyclus, zodat de groeisnelheid van de laesie kan worden beoordeeld, die gemakkelijk kan worden bepaald aan de hand van het aantal AgNOR’s per kern. De hoeveelheid AgNOR vertegenwoordigt een celkinetische parameter en kan voor prognostische doeleinden worden gebruikt. Er is aangetoond dat AgNOR-tellingen een voorspellende index bieden bij diverse maligniteiten (6,7).

De belangstelling van pathologen voor AgNOR-eiwitten nam eind jaren tachtig sterk toe na de waarneming dat kwaadaardige cellen vaak een grotere hoeveelheid AgNOR-eiwit vertonen in vergelijking met de overeenkomstige goedaardige of normale cellen. De AgNOR methode is wijdverspreid geworden onder pathologen, in verschillende gebieden van de tumor pathologie (8).

Het doel van de huidige studie was om het klinisch gedrag van KCOTs te onderzoeken met betrekking tot de recidief, door het evalueren van Ki-67 en AgNOR kleuring. Een ander doel was de correlatie tussen deze twee markers te onderzoeken en hun mogelijke prognostische rol bij deze laesies aan te tonen.

Materiaal en Methoden

In de huidige studie werden KCOTs die van januari 2004 tot augustus 2010 door twee orale en maxillofaciale chirurgen werden behandeld, retrospectief beoordeeld. Klinische en histologische informatie werd geregistreerd voor elke patiënt. Het inclusiecriterium van de studie was de histopathologische diagnose van ”KCOT”. De gevallen die eerder in een andere dienst waren behandeld, werden uitgesloten. De gevallen die korter dan 1 jaar werden gevolgd en die geassocieerd waren met het nevoïde basaalcelcarcinoom syndroom (NBCCS) werden ook uitgesloten van de studie. De histopathologische diagnose werd gebaseerd op de criteria die parakeratinisatie van het bekledingsepitheel aantonen, zoals beschreven door de richtlijnen van de WGO (1).

Op grond van deze criteria werden in totaal 22 histopathologisch gediagnosticeerde KCOT’s geselecteerd voor de studie. Routinematig werden panoramische radiografieën gebruikt vóór de operatie. CT scans werden ook gebruikt in overeenstemming met de klinische kenmerken (grootte, anatomische locatie) van de tumor. De gegevens omvatten; leeftijd bij diagnose, geslacht van de patiënten, lokalisatie van de laesie, klinische manifestatie (pijn, zwelling, infectie) behandelingsmodaliteit en recidief (Tabel 1).

Alle proefpersonen werden op regelmatige tijdstippen klinisch en radiografisch geëvalueerd. Panoramische radiografieën werden genomen op 6 en 12 in het eerste post-operatieve jaar, gevolgd door eenmaal per jaar. De gemiddelde follow-up periode was 37,8 maanden.

Immunohistochemische kleuring

Voor immunohistochemie werden de parafineblokken serieel gesneden in ongeveer 5 μm dikke secties op geladen objectglaasjes. Eerst werden de secties gepenetreerd en een nacht gedroogd in een autoclaaf (56 0C). Ze werden gedurende 30 minuten ontparaffineerd met xyleen, 15 minuten gewassen met 99% alcohol, en vervolgens met 96% alcohol en gedestilleerd water. Histostain-Plus Bulk Kit (Zymed 2nd Generation, LAB-SA Detection System, 85-9043) werd gebruikt in deze studie. Voor antigeen retrieval werden de coupes viermaal gedurende 5 min. in citraatbuffer (Ph 6.0) in de microgolfoven gebracht. Endogene peroxidase-activiteit werd geblokkeerd door incubatie van de coupes met 3% H2O2 en gewassen met gedestilleerd water en 5 min. gewacht in PBS. Om niet-specifieke reacties te voorkomen, werden coupes geïncubeerd met blokoplossing. Ki-67 met een verdunningsverhouding van 1:50 (Zymed Laboratories, muis, monoklonaal, kloon 7B11) werd gebruikt als primair antilichaam. De plaatjes werden gedurende 120 minuten met Ki-67 geïncubeerd. Het secundaire antilichaam reageerde gedurende 25 min. Er werd chromogeen AEC (Zymed Laboratories, 00-2007, Lot No:319293A) gebruikt om de reactie te visualiseren. Ten slotte werden de coupes tegengekleurd met hematoxyline van Mayer, afgedekt en geëvalueerd met een lichtmicroscoop.

AgNOR-kleuring

Voor de AgNOR-kleuring werden de paraffineblokken in ongeveer 5 μm dikke coupes gesneden. De coupes werden gedurende 30 minuten met xyleen gedeparaffineerd en gedurende 15 minuten met 99% alcohol en vervolgens met 96% alcohol en gedestilleerd water gewassen. De objectglaasjes werden ondergedompeld in een citroenzuuroplossing/ethanoloplossing (1:3). De 50% zilvernitraatoplossing werd gemengd in een gelatineoplossing van 2 g/dl opgelost in 1 g/dl mierenzuur in een verhouding 1:2 en de coupes werden gedurende 30 minuten in een donkere kamer geïncubeerd. Na het afspoelen van het gedestilleerde water, werden de secties gedehydrateerd met ethanol, gewist met xyleen, en afgedekt en geëvalueerd met een lichtmicroscoop.

Evaluation Methods

Ki-67 immunogekleurde dia’s werden onderzocht bij 400x vergroting in Olympus BX60 microscoop. In het epitheel werden de positieve en negatieve cellen geteld in 5 aaneengesloten en opeenvolgende microscopische high-power velden. Het aantal positieve cellen werd gedeeld door het totale aantal getelde cellen in de hele laag. Het resultaat werd vermenigvuldigd met 100 om het percentage positieve cellen te vinden. Met AgNOR gekleurde objectglaasjes werden onderzocht bij 1000x vergroting met immersie-olie in de Olympus BX60 microscoop. Het aantal AgNOR’s in de kern werd geteld in 250 cellen voor elk geval. Zwarte stippen / geaggregeerde clusters binnen cellulaire nucleoli werden geteld als een stip. Het gemiddelde aantal AgNORs werd gedeeld door het totale aantal cellen.

Statistische analyse

Statistische analyse werd geholpen door de NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA). Chi-kwadraat test en Fisher’s exact test werden gebruikt om kwalitatieve parameters te beoordelen. Mann-Whitney-U test werd gebruikt om beschrijvende statistieken (mediaan, interkwartiel bereik) (SD) en verschillen tussen groepen te evalueren. Waarschijnlijkheden kleiner dan 0,05 werden als significant aanvaard.

Resultaten

De leeftijden van de recurrente groepsleden bleken statistisch lager te zijn dan die van de niet-recurrente groepsleden (p=0,035). Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen tussen de recurrente en niet recurrente groepen wat betreft de follow-up. (p=0,472). De Ki-67 waarden van de recidiverende groep bleken statistisch hoger te zijn dan die van de niet recidiverende groep. (p=0,045). AgNOR waarden van de recidiverende groep bleken statistisch hoger te zijn dan de niet recidiverende groep (p=0,049) (Tabel 2).

De meeste Ki- 67-cellen werden gedetecteerd in de suprabasale lagen (figuur 1) De AgNOR-punten waren hoger in de kern van subrabasale cellen dan basale cellen in KCOT (figuur 2).

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen tussen de recidiverende en niet recidiverende groepen met betrekking tot het geslacht (p=0,952).

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen tussen Kİ-67 en AgNOR met betrekking tot de leeftijdsgroep.

Er werd een statistisch significante positieve correlatie gevonden tussen Kİ-67 en AgNOR waarden. (r=0,853 p=0,0001). (Tabel 3).

Discussie

In onze studie werd geen statistisch significant verschil waargenomen tussen de recidiverende en de niet recidiverende groep met betrekking tot het geslacht; hoewel sommige auteurs van mening zijn dat het geslacht een belangrijke rol zou kunnen spelen bij de recidiefkans (9,10). Anderen menen dat het geslacht geen significante determinant van recidief is (11,12,13).

De leeftijden van de recidiverende groepsleden bleken statistisch lager te zijn dan die van de niet recidiverende groepsleden (p=0,035). Deze situatie was vergelijkbaar met die gevonden door Forssell et al. en Gonzalez-Alva et al. die een hoger recidiefpercentage rapporteerden bij jonge patiënten (14, 15). Deze situatie kan in verband worden gebracht met het feit dat jongere patiënten vaak een meer conservatieve benadering krijgen, zoals het behoud van de geassocieerde tanden zoals in onze studie.

Conservatieve en agressieve benaderingen zijn gerapporteerd over de behandeling van KCOT. Bij de keuze van de behandeling moet rekening worden gehouden met de leeftijd van de patiënt, de grootte van de laesie, de voorgeschiedenis van het recidief, de betrokkenheid van de weke delen en de histologische kenmerken (16). Bij de conservatieve methode worden eenvoudige enucleatie met of zonder curettage, marsupialisatie en decompressie voorgesteld. Agressieve methoden zijn: perifere ostectomie, chemische curettage met Carnoy’s oplossing, en radicale resectie van periost, weefsel of bot (17, 18). De behandeling van KCOTs is nog steeds controversieel. Een recente Cochrane-review toonde aan dat er behoefte is aan goed uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies over de behandeling van de KCOT’s (19).

De recidiefpercentages van gerapporteerde KCOT’s hebben de neiging te variëren van 0% tot 100% (2, 18, 20, 21). Deze duidelijke discrepanties worden geacht verband te houden met de verschillende duur van de postoperatieve follow-upperioden, de toegepaste operatietechnieken of de inclusie van gevallen met het nevoïde basaalcelcarcinoom syndroom (NBCCS). Tumoren verschillen ook in hun agressiviteit, wat bijdraagt tot variatie in recidiefpatronen (18). Het recidiefpercentage is het hoogst bij de eenvoudige enucleatie (zonder curettage) en varieert van 9% tot 62,5% (22). Resectie biedt een hoog genezingspercentage, maar leidt tot aanzienlijke morbiditeit zoals het verlies van de continuïteit van de kaak of misvorming van het gelaat. Resectie moet daarom alleen worden voorbehouden voor agressieve of recidiverende laesies, of voor patiënten die na conservatieve behandelingen niet goed kunnen worden opgevolgd (22). In onze studie werden alle gevallen behandeld met enucleatie met curettage zoals Boffano et al rapporteerden (23). Een chirurgische braam werd gebruikt om ongeveer 2 mm corticaal bot rondom het achtergebleven bot te verwijderen na enucleatie. Slechts in 2 gevallen werd decompressie uitgevoerd vóór de enucleatie met curettage. Het recidiefpercentage was 13,6%; vergelijkbaar met de rapporten die enucleatie en curettage als behandeling van KCOT aantoonden, zoals gepresenteerd in onze studie (18, 23). Aan de andere kant bleek het recidiefpercentage in onze studie vrij laag te zijn in vergelijking met eerdere rapporten waarin de eenvoudige enucleatiemethode als behandeling van KCOT werd aangetoond (24,25,26, 27).

De patiënten worden in onze instelling nog steeds periodiek geobserveerd. Aan de andere kant is gerapporteerd dat KCOT zelfs na 6 tot 25 jaar na enucleatie kan terugkeren (25). Daarom is het niet mogelijk om conclusies op lange termijn te trekken over de recidiefpercentages gezien de gemiddelde follow-up tijd (37,8 maanden) van de huidige studie.

Er is gerapporteerd dat KCOTs die zich in de mandibulaire molaarstreek bevonden significant hogere recidiefpercentages hadden dan die op andere plaatsen. Moeilijkheid om alle sporen van de epitheliale bekleding te verwijderen wordt verondersteld een belangrijke factor te zijn die tot recidief leidt (17). In onze studie werd slechts één van de recidiverende laesies waargenomen in de onderkaak (nr. 7 in tabel 1). De laesie was meer dan 5 cm groot en bevond zich in het posterieure deel van de onderkaak, oplopend tot aan de processus condylaris. Na 8 maanden decompressie werd de tumor enucleatief verwijderd met curettage. 11 maanden na enucleatie, kwam de laesie terug en werd opnieuw behandeld met dezelfde conservatieve benadering. Het recidief werd in verband gebracht met de moeilijke chirurgische toegang, de grote omvang en ook het biologisch agressieve gedrag van de laesie zelf, dat werd aangetoond met de hoogste Ki67-labelindex en AgNORs-tellingen. Het was niet mogelijk de tumor in één stuk te verwijderen. De andere twee recidiverende laesies werden gezien in de bovenkaak. De laesies waren meer dan 4 cm groot en de laesies werden in één stuk verwijderd. De grootte van de niet-recidiverende tumoren varieert van 1 tot 5 cm. Het recidief kan verklaard worden door de conservatieve behandeling (wortelresectie) van de geassocieerde tanden. Extractie van tanden en kiezen werd tot een minimum beperkt. De patiënten weigerden meerdere tandextracties en aanvaardden het risico van recidief. Daarom wordt gedacht dat sommige tumorresten die geassocieerd waren met de tanden het recidief kunnen veroorzaken zoals Pogrel rapporteerde (28).

KCOTs ontstaan uit odontogene epitheelcellen en restanten van de tandlamina, en ook uit uitbreidingen van basale cellen van het orale epitheel. Epitheelcellen in KCOTs lijken een ander proliferatief potentieel te hebben dan die van andere odontogene laesies (4).

Ki-67 antilichamen zijn nuttig bij het vaststellen van de celgroeifractie in neoplasma’s. Er is aangetoond dat de Ki-67 expressie hoger is in het epitheel van KCOTs in vergelijking met ontwikkelings- en ontstekingscysten, waarbij de meeste Ki-67 cellen worden gedetecteerd in de suprabasale lagen, zoals gerapporteerd in onze studie (2, 3, 29).

Er is een beperkt aantal studies gepubliceerd over de evaluatie van AgNORs in odontogene cysten en tumoren. In deze studies zijn tegenstrijdige resultaten waargenomen (6, 30,31,32,33,34). Coleman et al. onderzochten of AgNORs van waarde kunnen zijn bij het onderscheiden van verschillende odontogene cysten van het unicystische ameloblastoom. Zij concludeerden dat AgNOR-tellingen niet van diagnostische betekenis zijn en niet kunnen worden gebruikt om de verschillende odontogene cysten van elkaar of van het unicystische ameloblastoom te onderscheiden (30). Allison en Spencer voerden AgNOR tellingen uit op apicale parodontale cysten, dentigerous cysten, odontogene keratocysten, ameloblastomen en basale cel carcinomen. Zij rapporteerden significante verschillen tussen KCOT en apicale parodontale cyste. In die studie varieerden de gemiddelde AgNOR-tellingen voor alle odontogene cysten tussen 2,02 en 2,65, en voor ameloblastomen waren ze 2,24. Op grond van de resultaten concludeerden zij dat de methode noch een diagnostische noch een prognostische waarde had bij deze laesies (34). In onze studie waren de AgNOR punten hoger in de nucleus van subrabasale cellen dan basale cellen in KCOT. De gemiddelde waarden van AgNORs werden hoger gevonden ten opzichte van het telbereik gerapporteerd in de literatuur (6, 32, 34).

De verschillen in de literatuur kunnen in verband worden gebracht met de verschillen in kleuring methode en telprotocol voor AgNOR en vanwege het verschil in eenvoudige grootte. Daarom zijn wij het eens met Gadbail et al en Eslami et al die een standaard protocol voor AgNOR kleuring en telprotocol hebben aanbevolen (6, 32).

Er zijn verschillende verstorende factoren voor de analyse van de relatie tussen recidief van KCOT en clinicopathologische en immunohistochemische variabelen. Het lijdt geen twijfel dat de chirurgische behandeling de meest invloedrijke factor is voor de recidieven na om het even welke chirurgische ingreep. Het is echter niet onderzocht voor een groep die een enkele chirurgische ingreep ondergaat voor KCOT om de invloed van verstorende factoren te verminderen. Bovendien is er weinig bekend over een verband tussen de expressie van celproliferatieve markers en het recidief in de KCOT in termen van recidiefrisico’s voor tijdsafhankelijke variabelen (18). De resultaten van onze studie toonden een hogere expressie van Ki-67 en AgNOR telling aan in recidiverende laesies in vergelijking met niet recidiverende laesies. Anderzijds rapporteerden Li et al dat er geen significant verschil was tussen eenvoudige (niet terugkerende) en terugkerende laesies wat de expressie van Ki-67 betreft (35).

De beperking van deze studie is dat slechts twee markers werden geëvalueerd. Anderzijds is een belangrijk punt van deze studie het aantonen van de positieve correlatie tussen Ki-67 en AgNORs in suprabasale cellagen van KCOTs. Deze significante positieve correlatie werd ook gerapporteerd door Gadbail et al (6).

Een andere beperking is de geringe steekproefomvang van de recidiverende laesies. In onze studie was het recidief slechts bij 3 van de 22 proefpersonen aanwezig. Evenzo rapporteerden Kuroyanagi et al, (18) 4 recidief laesies onder 32 proefpersonen gediagnosticeerd met KCOT. Zij meldden dat Ki-67 hoger werd gevonden in de recidiverende groep en zij suggereerden dat deze marker als prognostische factor kan worden aanbevolen. Onze resultaten komen overeen met die van Kuroyanagi et al. (18) wat betreft de expressie van Ki-67. Bovendien, volgens onze resultaten, bevelen wij aan dat AgNOR nuttig zou kunnen zijn als prognostische marker in KCOTS.

Conclusie

Ki-67 en AgNOR zouden nuttig kunnen zijn als prognostische marker in KCOTs. Een standaard protocol is nodig voor de evaluatie van AgNORs. De positieve correlatie van deze markers versterkte het neoplastische karakter van de KCOT. De hogere expressie van deze merkers in recidiverende laesies is belangrijk om bijkomende chirurgische interventies te overwegen om de prognose te verbeteren.

Acknowledgements

De auteurs danken aan “ARK Biostatistical Office” voor de statistische analyses van de huidige studie.

Competing Interests

De auteurs hebben verklaard dat er geen concurrerende belangen bestaan.

1. Philipsen HP. Keratocyste odontogene tumor. In: (ed.) Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization classification of tumours: pathologie en genetica van hoofd-halstumoren. Lyon: IARC Press. 2005:306-7

2. Mendes RA, Carvalho JF, van der Waal I. A comparative immunohistochemical analysis of COX-2, p53, and Ki-67 expression in keratocystic odontogenic tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:333-9

3. Ayoub MS, Baghdadi HM, El-Kholy M. Immunohistochemische detectie van laminine-1 en Ki-67 in radiculaire cysten en keratocysteuze odontogene tumoren. BMC Clin Pathol. 2011;11:4

4. de Oliveira MG, Lauxen Ida S, Chaves AC, Rados PV, Sant’Ana Filho M. Odontogenic epithelium: immunolabeling van Ki-67, EGFR en survivin in pericoronale follikels, dentigerous cysten en keratocysteuze odontogene tumoren. Head Neck Pathol. 2011;5:1-7

5. Nakamura S, Takeda Y, Okabe Y, Yoshida T, Ohtake S, Kobayashi K, Kanno M, Matsuda T. Argyrophilic proteins of the nucleolar organizer region in acute leukemias and its relation to the S-phase fraction of leukemic cells. Acta Haematol. 1992;87(1-2):6-10

6. Gadbail AR, Chaudhary M, Patil S, Gawande M. Actual Proliferating Index and p53 protein expression as prognostic marker in odontogenic cysts. Oral Dis. 2009;15:490-8

7. Pillai KR, Sujathan K, Madhavan J, Abraham EK. Significance of silver-stained nucleolar organizer regions in early diagnosis and prognosis of oral squamous cell carcinoma: a multivariate analysis. In Vivo. 2005;19:807-12

8. Trerè D. AgNOR kleuring en kwantificering. Micron. 2000;31:127-31

9. Morgan TA, Burton CC, Qian F. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:635-639

10. Ahlfors E, Larsson A, Sjogren S (1984) De odontogene keratocysten. een goedaardige cystische tumor? J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:10-19

11. Habibi A, Saghravanian N, Habibi M, Mellati E, Habibi M. Keratocystic odontogenic tumor: a 10-year retrospective study of 83 cases in an Iranian population. J Oral Sci. 2007;49:229-235

12. Myoung H, Hong SP, Hong SD, Lee JL, Lim CY, Choung PH, Lee JH, Choi JY, Seo BM, Kim MJ. Odontogenic keratocyst: review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:328- 333

13. Anand VK, Arrowood JP Jr, Krolls SO. Odontogene keratocysten: een studie van 50 patiënten. Laryngoscope. 1995;105:14-16

14. Forssell K, Forssell H, Kahnberg KE. Recidief van keratocysten. Een lange termijn follow-up studie. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17:25-28

15. González-Alva P, Tanaka A, Oku Y, Yoshizawa D, Itoh S, Sakashita H, Ide F, Tajima Y, Kusama K. Keratocysteuze odontogene tumor: een retrospectieve studie van 183 gevallen. J Oral Sci. 2008;50:205-12

16. Tolstunov L, Schat T. Chirurgisch behandelingsalgoritme voor odontogene keratocyst: gecombineerde behandeling van odontogene keratocyst en mandibulair defect met marsupialisatie, enucleatie, iliac crest bottransplantaat, en tandheelkundige implantaten. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:1025-36

17. Hyun HK, Hong SD, Kim JW. Recurrent keratocystic odontogenic tumor in the mandible: a case report and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(2):e7-10

18. Kuroyanagi N, Sakuma H, Miyabe S, Machida J, Kaetsu A, Yokoi M, Maeda H, Warnakulasuriya S, Nagao T, Shimozato K. Prognostische factoren voor keratocysteuze odontogene tumor (odontogene keratocyst): analyse van klinisch-pathologische en immunohistochemische bevindingen in cysten behandeld door enucleatie. J Oral Pathol Med. 2009;38:386-92

19. Sharif FNj, Oliver R, Sweet C, Sharif MO. Interventies voor de behandeling van keratocysteuze odontogene tumoren (KCOT, odontogene keratocysten (OKC). Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9):CD008464

20. Zecha JA, Mendes RA, Lindeboom VB, van der Waal I. Recidief rate of keratocystic odontogenic tumor after conservative surgical treatment without adjunctive therapies – A 35- year single institution experience. Oral Oncol. 2010;46:740-2

21. Mendes RA, Carvalho JF, van der Waal I. Karakterisering en behandeling van de keratocysteuze odontogene tumor in relatie tot zijn histopathologische en biologische kenmerken. Oral Oncol. 2010;46:219-25

22. Kukreja P, Godhi SS. Keratocyste odontogene tumor: A review. J Maxillofac Oral Surg. 2009;8:127-131

23. Boffano P, Ruga E, Gallesio C. Keratocysteuze odontogene tumor (odontogene keratocyst): voorlopige retrospectieve review van epidemiologische, klinische en radiologische kenmerken van 261 laesies van de Universiteit van Turijn. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:2994-9

24. T.A. Morgan, C.C. Burton and F. Qian, A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:635-639

25. Stoelinga PJW. Lange termijn follow-up van keratocysten behandeld volgens een vastgesteld protocol. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30:14-25

26. Teronen O, Hietanen J, Lindqvist C. et al. Mast cell derived tryptase in odontogenic cysts. J Oral Pathol Med. 1996;25:376-381

27. Browne RM. De odontogene keratocyst: Klinische aspecten. Br Dent J. 1970;128:225-231

28. Pogrel MA. Behandeling van keratocysten. Het pleidooi voor decompressie en marsupialisatie. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1667-73

29. Gurgel CA, Ramos EA, Azevedo RA, Sarmento VA, da Silva Carvalho AM, dos Santos JN. Expression of Ki-67, p53 and p63 proteins in keratocyst odontogenic tumors: an immunohistochemical study. J Mol Histol. 2008;39(3):311-6

30. Tsuneki M, Yamazaki M, Cheng J, Maruyama S, Kobayashi T, Saku T. Combined immunohistochemistry for the differential diagnosis of cystic jaw lesions: its practical use in surgical pathology. Histopathologie. 2010;57(6):806-13

31. Savithri V, Sudha S, Shameena PM, Varghese I. A clinicopathologic study of odontogenic keratocyst and the role of AgNORs in cell proliferation. Oral and Maxillofac Pathol J. 2010;1:1

32. Eslami B, Yaghmaei M, Firoozi M, Saffar AS. Nucleolaire organizer regio’s in geselecteerde odontogene laesies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(2):187-92

33. Coleman HG, Altini M, Groeneveld HT. Nucleolar organizer regions (AgNORs) in odontogene cysten en ameloblastomen. J Oral Pathol Med. 1996;25(8):436-40

34. Allison RT, Spencer S. Nucleolar organiser regions in odontogenic cysts and ameloblastomas. Br J Biomed Sci. 1993;50(4):309-12

35. Li TJ, Browne RM, Matthews JB. Epithelial cell proliferation in odontogenic keratocysts: a comparative immunocytochemical study of Ki67 in simple, recurrent and basal cell naevus syndrome (BCNS)-associated lesions. J Oral Pathol Med. 1995;24(5):221-6

Author contact