Algemeen
Alleen de kleinste dosis die nodig is voor effectieve verlichting van de acute angina-aanval dient te worden gebruikt. Overmatig gebruik kan leiden tot de ontwikkeling van tolerantie. Nitrostat tabletten zijn bestemd voor sublinguale of buccale toediening en dienen niet te worden doorgeslikt. Ernstige hypotensie, vooral bij rechtopstaande houding, kan optreden bij kleine doses nitroglycerine. Dit geneesmiddel dient daarom met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten die mogelijk volumeverarmd zijn of die, om welke reden dan ook, reeds hypotensief zijn. Door nitroglycerine geïnduceerde hypotensie kan gepaard gaan met paradoxale bradycardie en verhoogde angina pectoris. Nitraattherapie kan angina pectoris als gevolg van hypertrofische cardiomyopathie verergeren. Naarmate tolerantie voor andere vormen van nitroglycerine zich ontwikkelt, wordt het effect van sublinguale nitroglycerine op de inspanningstolerantie, hoewel nog steeds waarneembaar, afgezwakt. Bij industriële werknemers die langdurig zijn blootgesteld aan onbekende (vermoedelijk hoge) doses organische nitraten, treedt zelden tolerantie op. Pijn op de borst, acute myocardinfracties en zelfs plotseling overlijden zijn voorgekomen bij tijdelijke intrekking van nitraten bij deze werknemers, hetgeen het bestaan van echte lichamelijke afhankelijkheid aantoont. Verschillende klinische onderzoeken naar nitroglycerinepleisters of -infusies bij patiënten met angina pectoris hebben regimes geëvalueerd met een nitraatvrij interval van 10 tot 12 uur. In sommige van deze onderzoeken werd bij een klein aantal patiënten een toename van de frequentie van angina pectorisaanvallen tijdens het nitraatvrije interval waargenomen. In één onderzoek was de inspanningstolerantie van de patiënten aan het eind van het nitraatinterval afgenomen. Hemodynamische rebound is slechts zelden waargenomen; aan de andere kant waren maar weinig onderzoeken zo opgezet dat rebound, als het was opgetreden, zou zijn gedetecteerd. Nitraattolerantie als gevolg van sublinguale toediening van nitroglycerine is waarschijnlijk mogelijk, maar alleen bij patiënten die gedurende meer dan 10 of 12 uur per dag hoge continue nitraatniveaus handhaven. Een dergelijk gebruik van sublinguale nitroglycerine zou toediening van tientallen tabletten per dag met zich meebrengen en wordt niet aanbevolen.
Het geneesmiddel moet worden gestaakt als wazigheid van het gezichtsvermogen of uitdroging van de mond optreedt. Overmatige dosering van nitroglycerine kan ernstige hoofdpijn veroorzaken.
Informatie voor patiënten
Indien mogelijk moeten patiënten gaan zitten bij het innemen van Nitrostat-tabletten. Dit elimineert de mogelijkheid om te vallen als gevolg van lichtheid in het hoofd of duizeligheid. Nitroglycerine kan een branderig of prikkelend gevoel geven wanneer het sublinguaal wordt toegediend; het vermogen om een branderig of prikkelend gevoel te geven mag echter niet worden beschouwd als een betrouwbare methode om de werkzaamheid van de tabletten te bepalen.
Hoofdpijn kan soms gepaard gaan met behandeling met nitroglycerine. Bij patiënten die deze hoofdpijn krijgen, kan de hoofdpijn een marker zijn van de werkzaamheid van het geneesmiddel. Behandeling met nitroglycerine kan gepaard gaan met een licht gevoel in het hoofd bij het opstaan, vooral vlak na het opstaan uit een liggende of zittende positie. Dit effect kan vaker optreden bij patiënten die ook alcohol hebben gedronken. Nitroglycerine dient te worden bewaard in de oorspronkelijke glazen verpakking, goed afgesloten.
Gedragsinteracties
Patiënten die antihypertensiva, bèta-adrenerge blokkers of fenothiazines en nitraten krijgen, dienen te worden geobserveerd op mogelijke additieve hypotensieve effecten. Duidelijke orthostatische hypotensie is gemeld wanneer calciumkanaalblokkers en organische nitraten gelijktijdig werden gebruikt. Gelijktijdig gebruik van nitraten en alcohol kan hypotensie veroorzaken. De vasodilaterende en hemodynamische effecten van nitroglycerine kunnen worden versterkt door gelijktijdige toediening van aspirine. Intraveneuze toediening van nitroglycerine vermindert het trombolytisch effect van alteplase. Daarom is voorzichtigheid geboden bij patiënten die sublinguale nitroglycerine krijgen toegediend tijdens de behandeling met alteplase. Intraveneuze nitroglycerine vermindert het anticoagulerende effect van heparine en de geactiveerde partiële tromboplastinetijden (APTT) moeten worden gecontroleerd bij patiënten die heparine en intraveneuze nitroglycerine krijgen. Het is niet bekend of dit effect optreedt na enkelvoudige sublinguale nitroglycerine doses. Tricyclische antidepressiva (amitriptyline, desipramine, doxepine, e.a.) en anticholinerge geneesmiddelen kunnen een droge mond en verminderde speekselsecretie veroorzaken. Dit kan het oplossen van sublinguale nitroglycerine bemoeilijken. Het verhogen van de speekselvloed met kauwgom of kunstspeekselproducten kan nuttig blijken om het oplossen van sublinguale nitroglycerine te bevorderen.
Oraal toedienen van nitroglycerine verlaagt het first-pass metabolisme van dihydro-ergotamine aanzienlijk en verhoogt vervolgens de orale biologische beschikbaarheid ervan. Van ergotamine is bekend dat het angina pectoris kan versnellen. Daarom moeten patiënten die sublinguale nitroglycerine krijgen ergotamine en verwante geneesmiddelen vermijden of gecontroleerd worden op symptomen van ergotisme als dit niet mogelijk is. Toediening van nitroglycerine is gecontra-indiceerd bij patiënten die Viagra (sildenafil citraat) gebruiken. Van Viagra is aangetoond dat het de hypotensieve effecten van organische nitraten versterkt.
Een afname van het therapeutisch effect van sublinguale nitroglycerine kan het gevolg zijn van het gebruik van langwerkende nitraten.
Interacties tussen geneesmiddelen en laboratoriumtests
Nitraten kunnen interfereren met de Zlatkis-Zak kleurreactie waardoor ten onrechte een verlaagde serumcholesterolwaarde wordt gerapporteerd.
Carcinogenese, Mutagenese, Vruchtbaarheidsstoornissen
Dierstudies naar carcinogenese met sublinguaal toegediende nitroglycerine zijn niet uitgevoerd. Ratten die gedurende 2 jaar tot 434 mg/kg/dag nitroglycerine via de voeding kregen toegediend, ontwikkelden dosisgerelateerde fibrotische en neoplastische veranderingen in de lever, waaronder carcinomen, en interstitiële celtumoren in de testes. Bij de hoge dosis was de incidentie van hepatocellulaire carcinomen bij mannen 48% en bij vrouwen 33% vergeleken met 0% bij onbehandelde controles. De incidentie van testiculaire tumoren was 52% tegenover 8% bij de controles. Levenslange toediening van nitroglycerine via de voeding tot 1058 mg/kg/dag was niet tumorigenetisch bij muizen. Nitroglycerine was zwak mutageen in de Ames-tests die in twee verschillende laboratoria werden uitgevoerd. Er waren echter geen aanwijzingen voor mutageniteit bij een in vivo dominant lethale test met mannelijke ratten die werden behandeld met doses tot ongeveer 363 mg/kg/dag, PO, of bij ex vivo cytogenetische tests in weefsel van ratten en honden. In een voortplantingsonderzoek met drie generaties kregen ratten nitroglycerine toegediend in doses tot ongeveer 434 mg/kg/dag gedurende zes maanden vóór de paring van de F0-generatie, waarbij de behandeling werd voortgezet in de opeenvolgende F1- en F2-generaties. De hoge dosis ging bij alle paringen gepaard met een verminderde voedselopname en een verminderde toename van het lichaamsgewicht bij beide geslachten. Er werd geen specifiek effect op de vruchtbaarheid van de F0-generatie gezien. De onvruchtbaarheid in de volgende generaties werd echter toegeschreven aan een toename van het interstitiële celweefsel en de aspermatogenese bij de hooggedoseerde mannetjes. In deze 3-generatiestudie waren er geen duidelijke aanwijzingen voor teratogeniteit.
Verzwangerschapscategorie C
Dierprotectie- en teratogeniteitsstudies zijn niet uitgevoerd met nitroglycerine sublinguale tabletten. Teratologieonderzoeken bij ratten en konijnen zijn echter uitgevoerd met plaatselijk aangebrachte nitroglycerinezalf in doses tot respectievelijk 80 mg/kg/dag en 240 mg/kg/dag. Bij geen van de geteste doses werden toxische effecten op moederdieren of foetussen waargenomen. Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen. Nitroglycerine mag alleen aan een zwangere vrouw worden gegeven indien dit duidelijk nodig is.
Verloskundige moeders
Het is niet bekend of nitroglycerine wordt uitgescheiden in de moedermelk. Omdat veel geneesmiddelen worden uitgescheiden in de moedermelk, is voorzichtigheid geboden wanneer nitroglycerine wordt toegediend aan een zogende vrouw.
Pediatrisch gebruik
De veiligheid en werkzaamheid van nitroglycerine bij pediatrische patiënten zijn niet vastgesteld.
Geriatrisch gebruik
Clinische studies van Nitrostat omvatten niet voldoende proefpersonen van 65 jaar en ouder om te bepalen of zij anders reageren dan jongere proefpersonen. Andere gerapporteerde klinische ervaring heeft geen verschillen in respons tussen ouderen en jongere patiënten vastgesteld. In het algemeen dient de dosering voor een oudere patiënt met voorzichtigheid te worden gekozen, waarbij gewoonlijk aan de lage kant van het doseringsbereik wordt begonnen, vanwege de grotere frequentie van verminderde lever-, nier- of hartfunctie, en van gelijktijdige ziekte of andere geneesmiddelentherapie.