Levamisole tainted cocaine: an emerging health issue

De clinicus moet levamisole-verontreiniging vermoeden bij verdachte drugsgebruikers met een zeer laag absoluut neutrofielenaantal en neutropenie. Het moet vroeg worden vermoed omdat chemische detectie slechts 2-4 dagen duurt.

Differentiële diagnose op dit punt omvatte infecties, auto-immuunziekten en medicatie. HIV, HBV, CMV, Parvoviurs, Babeisosis en Lyme serologieën waren niet-reactief. Bloed-, urine- en ontlastingkweken waren negatief voor infectie. Biopsie van de perineale regio toonde huid en onderhuids weefsel met uitgebreide necrose. Wondkweken kweekten Escherichia coli, Streptococcus ludginous en Candida, die werden behandeld met breed-spectrum antibiotica en antischimmelmiddelen. Het auto-immuun panel voor p-ANCA, c-ANCA, anti-neutrofiel antilichaam, complement niveaus en Jak2 v617F was ook negatief. Een volledig overzicht van zijn huismedicatie wees niet op een oorzaak van zo’n drastische neutropenie. Een urine levamisole niveau en urine drugs of abuse screening werden verkregen (2 dagen na opname), en de patiënt werd positief bevonden voor cocaïne met een hoog levamisole niveau van 210 ng/dl. Vervolgens werd de patiënt filgastrim gegeven, wat uiteindelijk resulteerde in een toename van zijn WBC. Zijn abces werd vervolgens gedraineerd en enkele weken later herstelde de patiënt volledig.

Discussie

Het gebruik van levamisole heeft sterk gevarieerd van het oorspronkelijke gebruik als een anthelminticum en immunomodulator in de jaren 1970 tot het gebruik als een cocaïnevervalser vandaag. Het werd in 1999 vrijwillig uit de handel genomen als geneesmiddel voor reumatoïde artritis wegens bijwerkingen zoals agranulocytose, cutane vasculopathie en leukoencefalopathie.1 De eerste meldingen van neutropenie veroorzaakt door levamisole dateren van 1977 toen het werd gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis en meldingen van bijwerkingen van met levamisole besmette cocaïne werden voor het eerst gedocumenteerd in Alberta, Canada, in 2008. Vandaag de dag is meer dan driekwart van de cocaïne in de VS vervuild met levamisole.1

Sommige theorieën over waarom levamisole aan cocaïne wordt toegevoegd, suggereren dat het te wijten kan zijn aan het feit dat het op cocaïne lijkt, waardoor de schijnbare hoeveelheid toeneemt, het vermogen om onopspoorbaar te blijven in cocaïnezuiverheidstests en de farmacologische gelijkenis met cocaïne.1,2 De pathofysiologie van levamisole is de remming van het enzym monoamine oxidase en catechol-o-methyltransferase, waardoor de afbraak van catecholamine neurotransmitters langer wordt geremd, vergelijkbaar met het mechanisme van cocaïne.3 Levamisole geïnduceerde neutropenie is het gevolg van zijn werking als hapten, die de vorming van antilichamen verhoogt en een immuunreactie op gang brengt met vernietiging van leukocyten en opsonisatie. Veel patiënten vormen iso-immuun antilichamen tegen bepaalde antigenen op de neutrofielen, wat uiteindelijk tot neutropenie kan leiden.1

Diagnose is gebaseerd op urineonderzoek naar levamisole. Levamisolniveaus kunnen in urine en plasma worden gedetecteerd met gaschromatografiemassaspectroscopie.1 De timing is van groot belang, aangezien de halfwaardetijd van levamisol slechts 5,6 uur is en nog 2-3 dagen na de eerste blootstelling aantoonbaar blijft.2,3 Een beenmergbiopsie, indien uitgevoerd, onthult gewoonlijk een hypercellulair beenmerg met een relatieve myeloïde hypoplasie.

Behandeling houdt in dat het cocaïnegebruik wordt gestaakt om verdere blootstelling aan levamisol te voorkomen. Het gebruik van granulocyt-koloniestimulerende factor resulteert in neutrofielenherstel binnen 2-3 dagen na toediening. Er is echter spontaan neutrofielenherstel gemeld na 5-10 dagen na het staken van levamisole.1 Terugval kwam vaak voor en ongeveer de helft van de patiënten had herhaalde episoden van agranulocytose als gevolg van cocaïnemisbruik.1

Conflict of interest: Geen verklaard.

>

Uitgegeven door Oxford University Press in opdracht van de Association of Physicians 2014. Dit werk is geschreven door medewerkers van de Amerikaanse overheid en behoort in de VS tot het publieke domein.