In een artikel in het British Medical Journal van deze week worden vraagtekens geplaatst bij een gangbare praktijk: de behandeling van lichte hoge bloeddruk.
De auteurs stellen dat het verlagen van de medicijndrempel voor hoge bloeddruk miljoenen mensen met een laag risico over de hele wereld heeft blootgesteld aan een behandeling met medicijnen waarvan het nut onzeker is, tegen enorme kosten voor het gezondheidssysteem: alleen al in de Verenigde Staten jaarlijks 32 miljard dollar.
Het is een provocerende maar doordachte kijk op een belangrijk onderwerp. Maar het betekent niet dat je je bloeddrukverlagende medicijnen moet dumpen. Laten we eens kijken naar het bewijs en wat het allemaal betekent voor mensen met een milde hoge bloeddruk.
Maar eerst, wat is bloeddruk, en hoe hoog is te hoog?
Hypertensie
Consistent hoge bloeddruk wordt hypertensie genoemd, en medicijnen die worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen, worden antihypertensiva genoemd.
Er bestaat geen twijfel over dat hypertensie een belangrijke risicofactor is voor ziekten als hartaanvallen en beroertes. En er zijn goede aanwijzingen dat bloeddrukverlagende medicijnen werken – ze verlagen niet alleen de bloeddruk, maar (nog belangrijker) veel medicijnen verminderen ook het aantal beroertes, hartaanvallen en soms ook de dood.
Zoals de luchtdruk in een band, kan de bloeddruk numeriek worden gemeten. In tegenstelling tot een band, schommelt de bloeddruk op en neer met elke slag en ontspanning van het hart. De twee getallen in een bloeddrukmeting geven het maximum- en minimumniveau aan waartussen het bij elke slag schommelt.
Hoewel een “normale” bloeddruk volgens het boekje ongeveer 120/80 zou zijn, variëren de metingen sterk van mens tot mens, en zelfs van minuut tot minuut bij een individu. De grillige aard van bloeddruk betekent dat we veel metingen nodig hebben (bij voorkeur tijdens het normale leven in plaats van in een dokterspraktijk) om een betrouwbaar gemiddelde te krijgen bij een bepaalde persoon.
Hoe hoog de bloeddruk precies is, is verbazingwekkend moeilijk te beantwoorden. Vroeger waren de drempels voor hoge bloeddruk soepeler, maar sinds enkele jaren hanteren verschillende internationale richtlijnen (waaronder die van Australië) een waarde van meer dan 140/90 als de drempel voor hypertensie.
De controverse
We zijn ervan overtuigd dat verschillende bloeddrukverlagende medicijnen het risico verminderen voor mensen met matige of ernstige hypertensie (meer dan 160/100), en zelfs voor mensen met een normale bloeddruk die een hoog risico lopen omdat ze in het verleden een hartaanval hebben gehad.
Wat omstreden is, is of mensen met lichte hypertensie (140-159/90-99) die nog geen hartaanval of beroerte hebben gehad, baat hebben bij de medicijnen. Deze categorie omvat veel mensen – misschien meer dan een miljoen Australiërs.
Centraal in het argument van het nieuwe artikel is dat, wanneer alle beschikbare resultaten van proeven met anti-hypertensiva bij mensen met milde hypertensie worden samengevoegd, ze niet bewijzen dat dergelijke behandelingen levens redden of hartaanvallen of beroertes voorkomen.
Omdat de meeste eerdere bloeddrukverlagende proeven mensen met een hogere gemiddelde bloeddruk bestudeerden, was het moeilijk voor analisten om gegevens te vinden over de behandeling van mensen met slechts lichte hypertensie.
Maar de afwezigheid van bewijs van voordeel betekent niet dat we zeker weten dat het behandelen van lichte hypertensie nutteloos is. Het betekent alleen dat we het niet weten.
In feite zinspeelden de gegevens, onnauwkeurig, op mogelijke reducties in sterfte en beroertes door behandeling van milde hypertensie. Hoewel deze indruk niet “statistisch significant” was – het zou heel goed een statistische illusie kunnen zijn geweest. Dergelijke toevalsbevindingen komen gemakkelijk voor wanneer je een ongewoon resultaat bij te weinig mensen meet.
Deze onzekerheid is een voedingsbodem voor controverse. De sceptische auteurs van het nieuwe artikel zijn van mening dat, aangezien de behandeling van milde hypertensie onbewezen en kostbaar is en de geneesmiddelen bijwerkingen kunnen veroorzaken, we veel voorzichtiger moeten zijn met het voorschrijven ervan bij milde hypertensie.
Aan de andere kant zijn voorstanders van behandeling van milde hypertensie van mening dat er te weinig mensen met milde hypertensie zijn onderzocht, gedurende een te korte periode, om een voordeel uit te sluiten. Gezien de bewezen voordelen van bloeddrukverlagende middelen bij andere groepen mensen, zeggen zij dat het onethisch is om dit verder te bestuderen en dat we door moeten gaan met het behandelen van mensen met lichte hypertensie.
Het is een debat dat veel lijkt op de recente furore rond het voorschrijven van statines (cholesterolverlagende pillen). Statines zijn levensredders bij patiënten met een hoog risico, maar redden ze ook levens bij mensen met een laag risico? Sommigen zeggen van wel, anderen van niet. Terwijl de strijd losbarst in tijdschriften en andere media, blijven artsen en hun patiënten in verwarring achter.
Toevoegend aan de verwarring zijn de inconsistente richtlijnen die artsen worden aangemoedigd te volgen. Geconfronteerd met een persoon van middelbare leeftijd met een bloeddruk van 155/95 en zonder andere risicofactoren, moedigt één belangrijke Australische richtlijn ons huisartsen aan om antihypertensiva voor te schrijven, terwijl een andere ons ontraadt om dat te doen. (Beide richtlijnen worden onderschreven door de Australische Hartstichting.)
Wat we allemaal kunnen doen
Ten eerste kunnen we allemaal proberen er een gezonde levensstijl op na te houden: bewegen, en roken en overmatig alcohol en zout vermijden. Deze maatregelen verlagen de bloeddruk, maar zijn ook goed voor ons allemaal, ongeacht onze bloeddruk.
Ten tweede, als u hypertensie hebt, probeer dan samen met uw arts tot gedeelde besluitvorming te komen. Hopelijk erkent uw arts wat we wel en niet weten over dit onderwerp.
Bedenk samen met uw arts hoeveel risico u loopt op een hartaanval of beroerte. Als u al een van deze verschijnselen hebt gehad, loopt u een zeer hoog risico en zullen bloeddrukverlagende middelen waarschijnlijk met vertrouwen worden aanbevolen.
Overigens zijn er online hulpmiddelen beschikbaar om uw “absolute risico” te schatten. Deze tools zijn niet alleen gebaseerd op uw bloeddruk, maar ook op andere belangrijke factoren zoals leeftijd, geslacht, roken, diabetes en cholesterol. Lichte hypertensie alleen vormt misschien geen groot risico, maar in combinatie met andere problemen kan het risico groter zijn.
Als medicijnen tegen lichte hoge bloeddruk enige (vooralsnog theoretische) bescherming bieden, dan is de kans daarop groter naarmate uw risico hoger is. Als een behandeling bijvoorbeeld een kwart van een aantal mogelijke nare gebeurtenissen voorkomt, maar uw risico op zo’n gebeurtenis is slechts 4% over vijf jaar, dan is uw kans dat de behandeling die gebeurtenis voorkomt slechts 1% over die vijf jaar.
Persoonlijk zou ik kiezen voor behandeling van lichte hypertensie als mijn totale risico hoog was, maar waarschijnlijk niet als het laag was. Maar misschien neemt u een andere beslissing dan ik. En dat is OK – we hebben allemaal verschillende waarden en voorkeuren.
Ten slotte zijn er dingen die op bevolkingsniveau kunnen worden gedaan die de bloeddruk en het risico kunnen helpen. Sommige auteurs stellen voor om zich minder zorgen te maken over doktersbezoeken en metingen, en in plaats daarvan gewoon iedereen boven de 55 jaar een “polypil” te geven met verschillende medicijnen in lage doses. Maar deze strategie is niet bewezen, en impliceert een heleboel pillenslurpen.
Minder radicaal, en hopelijk meer aanvaard, zijn beleidsmaatregelen om de gezondheidseffecten van roken, alcohol en zout te verminderen, en lichaamsbeweging aan te moedigen. Maatregelen zoals het verminderen van sociale ongelijkheid, het aanmoedigen van actief vervoer en het zorgen voor toegang tot gezond voedsel zouden wel eens meer goed kunnen doen dan doktersbezoeken en pillen.