Governance in separate domains of trade and health
Medisch toerisme beweegt zich op het snijvlak van de beleidsdomeinen handel en gezondheid. De opkomst ervan past binnen de snelle groei van de handel in gezondheidsdiensten, die wordt gestimuleerd door de toegenomen internationale mobiliteit van dienstverleners en patiënten, de vooruitgang op het gebied van informatietechnologie en communicatie, en een groeiende particuliere gezondheidssector. Handel is per definitie internationaal, maar gezondheidszorgstelsels (financiering, verstrekking en regulering) blijven nationaal gebonden. Bovendien leggen handelsdoelstellingen als meer liberalisering, minder overheidsbemoeienis en economische groei over het algemeen niet de nadruk op rechtvaardigheid, terwijl doelstellingen als universele dekking in de gezondheidssector dat wel doen. Bijgevolg hebben de actoren op het gebied van het handels- en gezondheidsbeleid vaak tegenstrijdige doelstellingen en blijven de handels- en gezondheidsprocessen relatief gescheiden op drie niveaus: internationaal (Wereldhandelsorganisatie (WTO) en Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)), regionaal (Associatie van Zuidoost-Aziatische landen (ASEAN)) en nationaal (ministeries). Het verenigen van de doelstellingen van economische groei met een rechtvaardige verstrekking van en toegang tot gezondheidszorg maakt het beheer van medisch toerisme binnen het gezondheidszorgstelsel van een land in het beste geval uitdagend en in het slechtste geval tegenstrijdig.
Op internationaal niveau bestaan er duidelijke spanningen tussen de doelstellingen van bescherming en bevordering van de gezondheid en het genereren van welvaart door middel van handel. De onderhandelingen over het handels- en gezondheidsbeleid vinden geïsoleerd plaats, ondanks het toenemende belang van de verwevenheid van handel en gezondheid op mondiaal niveau, bijvoorbeeld door de omvangrijke migratie van gezondheidswerkers en de grensoverschrijdende consumptie van gezondheidsdiensten (medisch toerisme). Het WTO-lidmaatschap vereist de naleving van een groot aantal juridisch bindende verplichtingen, waaronder de opheffing van tarifaire en niet-tarifaire belemmeringen voor goederen en diensten. De formele governance-architectuur van de WTO wordt belichaamd door haar juridisch bindende handelsovereenkomsten en haar verplichte juridische geschillenmechanisme. Dit juridische apparaat geeft haar meer invloed op de naleving dan de WHO, die daarentegen een belangenorganisatie is. De WHO legt haar leden geen wettelijke verplichtingen op, berust op niet-bindende overeenkomsten en heeft geen verplichte geschillenregeling. De handhavingscapaciteit in geval van niet-naleving van de WHO-overeenkomsten is dus beperkt. Economische groei en handelsoverwegingen zullen waarschijnlijk de gezondheidsdoelstellingen op mondiaal niveau overvleugelen wanneer landen te maken krijgen met sancties of wettelijk sanctionerende maatregelen wegens niet-naleving van handelsovereenkomsten. Voorbeelden van een incoherent handels- en gezondheidsbeleid zijn octrooien op essentiële geneesmiddelen en tabakspromotie in ontwikkelingslanden, toegestaan door handelsovereenkomsten. Terwijl de meeste handel in gezondheidsdiensten plaatsvindt buiten het kader van bestaande bilaterale of multilaterale handelsovereenkomsten, is de handel in gezondheidsdiensten, met inbegrip van medisch toerisme, officieel geregeld in de Algemene Overeenkomst inzake de handel in diensten (GATS). De vier vormen van dienstverlening zijn: 1. Grensoverschrijdende dienstverlening (dienstverlening op afstand, b.v. telegeneeskunde, diagnostiek, medische transcripties), 2. Dienstenconsumptie in het buitenland (medisch toerisme, medisch en verpleegkundig onderwijs voor studenten in het buitenland). 3. Buitenlandse directe investeringen (b.v. buitenlandse eigendom van gezondheidsvoorzieningen) en 4. Verplaatsing van gezondheidswerkers . 4. Verkeer van gezondheidswerkers. Landen kunnen ervoor kiezen GAT-verbintenissen (die hen wettelijk verplichten markten open te stellen onder de auspiciën en de bescherming van de WTO) per sector of via een specifieke modus aan te gaan. In de ASEAN zijn alleen Cambodja, Maleisië en Vietnam GAT-verbintenissen aangegaan die relevant zijn voor de gezondheidssector. Medisch toerisme wordt steeds meer gebureaucratiseerd, geformaliseerd en genormaliseerd, zoals blijkt uit de GATs-bepalingen voor de gezondheidssector. In de context van de toenemende grensoverschrijdende handel in gezondheidsdiensten hebben regeringen de keuze om ofwel GAT-verbintenissen op gezondheidsgebied te plannen, ofwel handel te blijven drijven buiten de formele overeenkomsten om. Met de snel veranderende binnenlandse en internationale gezondheidsmarkten lijkt het laatste waarschijnlijk, maar het is de moeite waard op te merken dat GATS-verbintenissen ook de mate kunnen beperken waarin buitenlandse aanbieders op de markt kunnen opereren. Beleidsmatig kan deze clausule gezondheidssystemen beschermen tegen monopolisering door buitenlandse investeerders in de gezondheidssector.
Regionaal heeft handel ook de neiging om gezondheid te overtroeven in termen van beleidsactie. De ASEAN is in de eerste plaats een handelsforum, en de ASEAN Framework on Agreement on Trade in Services (AFAS) uit 1995 bevat bepalingen voor de liberalisering van diensten tussen de leden die verder gaan dan de GAT’s van de WTO. In tegenstelling tot de WTO heeft de ASEAN geen wettelijke bevoegdheid om naleving af te dwingen, maar onlangs werd een mechanisme voor geschillenbeslechting ondertekend. Hoewel de gezondheidssector niet onder de AFAS valt, is het de bedoeling dat het vrije verkeer van alle goederen, diensten, investeringen, kapitaal en geschoolde arbeidskrachten wordt verwezenlijkt om tegen 2020 een ASEAN Economische Gemeenschap (AEC) tot stand te brengen. De raad van de ASEAN Economische Gemeenschap (AEC) komt tweemaal per jaar bijeen om te werken aan verdieping en verbreding van de regionale economische integratie. De ASEAN-vergadering van ministers van Volksgezondheid (AHMM) daarentegen wordt om de twee jaar gehouden. Momenteel beperkt de ASEAN-samenwerking op gezondheidsgebied zich tot paraatheid bij natuurrampen en uitbraken van besmettelijke ziekten. Overeenkomsten op gezondheidsgebied zijn beperkt tot sanitaire en fytosanitaire maatregelen, en een niet juridisch bindende overeenkomst inzake wederzijdse erkenning (MRA) betreffende het verkeer van gezondheidswerkers. In juli 2010 is de laatste hand gelegd aan het ASEAN-werkplan voor de ontwikkeling van de gezondheid (2010 – 2015), dat bredere regionale gezondheidsvraagstukken bestrijkt, waaronder niet-overdraagbare ziekten, de gezondheid van moeder en kind en eerstelijnsgezondheidszorg. Ondanks de regionale economische en gezondheidsintegratie van de ASEAN zijn er geen overeenkomsten ondertekend met betrekking tot de medisch-toeristische sector. Buitenlandse directe investeringen door regionale spelers in buurlanden nemen toe, met particuliere bedrijven zoals Parkway Holdings uit Singapore (een van de grootste ziekenhuisexploitanten in Azië) en de Raffles Medical Group die ziekenhuizen in Singapore, Maleisië, Brunei, India en China verwerven. De Maleisische staatsinvesteringsmaatschappij Khazanah bracht in 2010 een bod van 2,6 miljard dollar uit op Parkway Holdings, waardoor zij een belang van 95% in het bedrijf verwierf. Buitenlandse investeringen door zowel particuliere als staatsbedrijven betekenen dat er aanzienlijke winsten kunnen worden gemaakt in de gezondheidssector van andere landen, waarbij de winsten toekomen aan aandeelhouders in het buitenland en er weinig voordelen zijn voor de lokale consumenten, tenzij de winsten worden belast en opnieuw geïnvesteerd in het gezondheidssysteem van de bestemming. De aanzienlijke economische capaciteit van deze regionale spelers betekent dat doelstellingen van het gezondheidsbeleid, zoals universele toegang tot gezondheidszorg, waarschijnlijk ondergeschikt zullen worden gemaakt aan doelstellingen van het handelsbeleid, zoals het verhogen van buitenlandse investeringen die kunnen worden verkregen uit medisch toerisme.
Het is duidelijk dat het handels- en gezondheidsbeleid incoherent zijn bij het bevorderen van zowel medisch toerisme als universele dekking voor lokale consumenten op nationaal niveau. Hoewel verschillende studies over medisch toerisme zinspelen op de rol van de overheid bij de bevordering van medisch toerisme, maken deze geen onderscheid tussen de rol van de verschillende ministeries en hun respectieve beleidsdoelstellingen. Ministeries van Handel en Toerisme houden zich voornamelijk bezig met het vergroten van de economische groei en het vergemakkelijken van de internationale handel in de dienstensector. Het doel van een ministerie van Volksgezondheid is daarentegen de algemene volksgezondheid te verbeteren en te zorgen voor gelijke toegang tot en verstrekking van gezondheidsdiensten. Gezondheidsstelsels zijn ook nationaal gebonden; het maximaliseren van de schaarse overheidsmiddelen voor gezondheidszorg binnen bepaalde territoriale beperkingen geeft aanleiding tot protectionisme van de regeringen op het gebied van gezondheidszorg, met als typisch voorbeeld de strikte voorwaarden waaraan migranten moeten voldoen om toegang te krijgen tot door de overheid gesubsidieerde diensten. Hoewel het expansionistische beleid inzake medisch toerisme in alle drie de landen werd geïnitieerd door de ministeries van Handel en Toerisme, lijkt er een overloopeffect te zijn op de ministeries van Volksgezondheid (MOH). De ministeries van Volksgezondheid richten steeds vaker commissies en afdelingen voor medisch toerisme op, die zich bezighouden met de promotie van de gezondheidsvoorzieningen van hun land bij andere regeringen/buitenlandse patiënten. Het Thaise beleid inzake medische knooppunten werd bijvoorbeeld in 2003 geïnitieerd door de Thailand Board of Investment, terwijl de ministeries van Handel, het Department of Export Promotion en het MOH in samenwerking met particuliere ziekenhuizen nu de belangrijkste uitvoerders van het beleid zijn. Hoewel het nationale gezondheidsplan van Maleisië medisch toerisme niet als strategisch doel noemt, heeft het ministerie van Volksgezondheid in 2003 een interministerieel comité voor de bevordering van medisch en gezondheidstoerisme (MNCPHT) opgericht. Van de drie landen hebben de overheidsinstanties van Singapore de meest geïntegreerde beleidsstandpunten die het medisch toerisme sterk ondersteunen, wat een weerspiegeling is van de prioriteit die het land geeft aan economische groei. De Tourism Board van Singapore, de Economic Development Board van het ministerie van Handel en Industrie en het ministerie van Volksgezondheid hebben zich ten doel gesteld om tegen 2012 1 miljoen buitenlandse patiënten aan te trekken, terwijl een van de expliciete prioriteiten van het ministerie van Volksgezondheid is om “de economische waarde (van het land) als regionale medische hub te exploiteren”. In 2004 werd een overheidsinitiatief van meerdere instanties (waaronder het ministerie van Volksgezondheid) SingaporeMedicine gelanceerd, met als doel Singapore als medische hub te ontwikkelen. Hoewel de doelstellingen van het ministerie van Handel en Toerisme en die van het ministerie van Volksgezondheid niet gemakkelijk met elkaar te verenigen zijn, biedt de groei van het medisch toerisme een kans voor beleidscoördinatie tussen de ministeries, bijvoorbeeld via een mechanisme van kruissubsidiëring waarbij inkomsten uit medisch toerisme worden belast, wat extra inkomsten voor openbare ziekenhuizen oplevert. In de drie landen is sprake van een duidelijke convergentie van de prioriteiten van de ministeries van Handel, Toerisme en Volksgezondheid, waaruit blijkt dat gezondheid wereldwijd steeds meer wordt beschouwd als een particulier goed. Er moeten betere gegevens worden verzameld over de stromen medisch toerisme en het gebruik van en de toegang tot de gezondheidsstelsels door plaatselijke consumenten om te kunnen beoordelen of beleidsmaatregelen ter bevordering van medisch toerisme en universele dekking met elkaar verenigbaar zijn. Preventief moeten ministeries werken aan een meer geïntegreerd beheer van medisch toerisme, vooral gezien het sterk geprivatiseerde landschap van de gezondheidszorg en de bestaande ongelijkheden in het gebruik van en de toegang tot de gezondheidszorg door lokale consumenten, die kunnen worden verergerd door de instroom van buitenlandse patiënten.
Bezorging in particuliere versus publieke sector
Medisch toerisme wordt gedreven door de particuliere sector met winstoogmerk in de gezondheidszorgstelsels. De particuliere sector domineert de primaire zorgverlening in Singapore en Maleisië, maar breidt zijn rol in de tertiaire ziekenhuiszorg langzaam uit. Particuliere eerstelijnszorgverstrekkers zijn geconcentreerd in stedelijke gebieden, terwijl openbare eerstelijnszorgverstrekkers zich richten op mensen in plattelandsgebieden, zoals in Thailand en Maleisië. Ziekenhuisdiensten worden gedomineerd door de openbare sector, met een aandeel van 70 – 80% van de bedden (tabel 3), maar particuliere ziekenhuisaanbieders nemen gestaag toe. In Thailand is het aantal particuliere ziekenhuizen tussen 1994 en 2006 constant blijven schommelen op 30% van het totale aantal ziekenhuizen. In Singapore is de groei van de particuliere ziekenhuizen tussen 1998 en 2008 evenredig gestegen met die van de openbare ziekenhuizen. De privéziekenhuizen zijn kleiner in omvang en bevinden zich meestal in stedelijke gebieden, waar ze patiënten met een middelhoog tot hoog inkomen en buitenlandse patiënten bedienen. In het algemeen weerspiegelt de publiek-private mix van zorgverlening in deze regio het niveau van economische ontwikkeling van het land. Tijdens perioden van economische groei is de vraag van welvarender bevolkingsgroepen naar particuliere zorgverleners gestegen, als reactie op de lagere kwaliteit van de openbare zorgverlening. Bijgevolg is de openbare sector meer pro-arm geworden, aangezien deze groep zich geen particuliere zorg kan veroorloven, wat heeft geleid tot de ontwikkeling van een gezondheidszorgsysteem met twee niveaus, zoals in Thailand en Maleisië. Overheidsdiensten worden in deze regio door de plaatselijke consumenten over het algemeen als van lage kwaliteit beschouwd of als weinig responsief. De gestage groei van het aantal ziekenhuizen in de particuliere sector heeft gelijke tred gehouden met de toename van het medisch toerisme (tabellen 2 en 3).
Het verband tussen een groeiende particuliere, op winst gerichte sector die zich richt op medische toeristen en de toegang tot dergelijke diensten voor lokale consumenten die niet kunnen betalen, is ongrijpbaar. Particuliere eigendom van gezondheidsfaciliteiten betekent dat de behaalde winsten (winsten uit vergoedingen voor buitenlandse patiënten) worden overgemaakt naar in andere landen gevestigde bedrijven die investeren in particuliere ziekenhuisketens in heel Zuidoost-Azië. Zo creëerde de recente fusie tussen Fortis-Parkway, de op één na grootste Indiase groep in de gezondheidszorg, en de grootste particuliere groep in Singapore-Maleisië de grootste ziekenhuisketen in Azië. Het daaropvolgende overnamebod van Parkway door de Maleisische staatsinvesteringsmaatschappij Khazanah betekent dat de gemaakte winst naar Maleisië wordt overgemaakt voor gezondheidsdiensten die in Singapore en India worden verleend. De aankoop van dure technologie die geen breder sociaal nut heeft voor de procedures waar medische toeristen om vragen, heeft geleid tot bezorgdheid over het “verdringen” van de plaatselijke consumptie van hoogtechnologische procedures. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat overheidssubsidies voor groei van de particuliere sector, via belastingvoordelen en preferentiële toegang tot land, het gezondheidszorgstelsel in het algemeen ten goede komen of bredere doelstellingen op het gebied van de volksgezondheid (universele dekking) bevorderen, indien particuliere ziekenhuizen een groter aandeel van betalende, buitenlandse patiënten bedienen. Dit kan worden gezien in Maleisië, waar belastingprikkels beschikbaar zijn voor het bouwen van ziekenhuizen (bouwtoeslag voor de industrie), het gebruik van medische apparatuur, opleiding van personeel en bevordering van de dienstverlening (aftrek van gemaakte kosten) . De groei van de particuliere sector in de gezondheidszorg wordt via deze voordelen impliciet aangemoedigd, terwijl de bouw van nieuwe ziekenhuizen door de overheid is stilgevallen wegens vermeend ontoereikende overheidsmiddelen.
Medisch toerisme is in opkomst in ziekenhuizen in de openbare sector op hetzelfde moment dat het wordt aangedreven door de particuliere sector, met name in verzelfstandigde (openbare) ziekenhuizen. De verzelfstandiging van ziekenhuizen in Singapore sinds 1985 heeft de ziekenhuizen meer autonomie gegeven en een grotere blootstelling aan marktconcurrentie onder overheidseigendom, met als doel de kosten te verlagen en de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren. Alle openbare ziekenhuizen in Singapore zijn door de Joint Commission International (JCI) geaccrediteerd. Aangezien deze ziekenhuizen in handen van de overheid zijn, zijn de inkomsten uit medisch toerisme belastbaar en kan de overheid de winst dus opnieuw in het openbare gezondheidsstelsel investeren. In Maleisië en Thailand staan sommige openbare ziekenhuizen hun chirurgen toe een privéafdeling te exploiteren voor privépatiënten, waaronder medisch toeristen. Deze beleidsmaatregel kan chirurgen ertoe aanzetten de extra betalende buitenlandse patiënten te behandelen in plaats van de plaatselijke consumenten, terwijl de middelen voor de volksgezondheid in die landen al onder druk staan.
De meeste medische toeristen in Zuidoost-Azië zijn afkomstig uit de buurlanden, wat wijst op ongelijkheden in de dienstverlening in eigen land, hetzij doordat er geen kwaliteitsdiensten beschikbaar zijn, hetzij doordat er te weinig verzekeringen zijn. In Singapore en Maleisië zijn de meeste medische toeristen afkomstig uit ASEAN-landen, terwijl de consumenten in Thailand vaak van buiten de regio komen, waarbij Japanners het grootste aandeel buitenlandse patiënten voor hun rekening nemen (tabel 2) . Indonesiërs reizen naar Singapore en Maleisië voor medische behandeling, terwijl Cambodjanen de grens oversteken naar Vietnam voor gezondheidsdiensten van betere kwaliteit. De lage kwaliteit van de openbare en particuliere gezondheidszorg in eigen land dwingt hen om naar het buitenland te gaan. De kosten spelen een rol, maar Maleisische, Singaporese en Thaise ziekenhuizen bieden gespecialiseerde diensten die in andere, met name armere, ASEAN-landen niet beschikbaar zijn. De beleidsimplicaties gaan verder dan de mogelijkheid van verdringing van consumptie door de lokale bevolking. Zoals Chee (2010) aangeeft, wanneer betalende patiënten uit de middenklasse besluiten zich in het buitenland te laten behandelen, verliezen hun binnenlandse gezondheidsstelsels, niet alleen financieel, maar ook wat betreft de politieke druk die deze potentiële consumenten zouden kunnen uitoefenen om het gezondheidsstelsel te verbeteren waar armere consumenten op vertrouwen. De mogelijkheid om gezondheidszorgstelsels van lage kwaliteit te “verlaten” geeft de middenklasse weinig stimulansen om druk uit te oefenen voor kwaliteitsverbetering. Beleidsopties die de kwaliteitsnormen verhogen en kwaliteitsverschillen minimaliseren, zowel binnen als tussen landen in Zuidoost-Azië, zouden zowel buitenlandse als lokale consumenten ten goede komen. Deze omvatten publiek-private banden via professionele uitwisselingen, gezamenlijke opleidingsinitiatieven, gedeeld gebruik van faciliteiten tussen publieke en particuliere verstrekkers om het gebruik van middelen te maximaliseren, telegeneeskunde, en gebruik van complementaire/specialistische behandelingen.
Financiering van gezondheidszorg en consumentisme
Consumentgestuurde gezondheidszorg wordt wereldwijd en in deze regio steeds normaler, deels aangemoedigd door regeringen en de particuliere sector die de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid willen verleggen naar het individu als antwoord op de stijgende kosten van de gezondheidszorg en de vraag naar diensten. Singapore en Maleisië zijn een voorbeeld van deze trend, aangezien de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg langzaam zijn gedaald terwijl de particuliere uitgaven voor gezondheidszorg zijn gestegen. De Thaise regering besteedde bijna het dubbele aan gezondheid als percentage van de totale overheidsuitgaven (14,1%) in vergelijking met Singapore (8,2%) en Maleisië (6,9%) in 2008 . Zoals tabel 4 laat zien, draagt de Thaise regering het grootste deel van de totale gezondheidsuitgaven bij (75,1%), in tegenstelling tot Maleisië en Singapore, waar de particuliere gezondheidsuitgaven de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg overtreffen. Hoewel zowel Singapore als Maleisië in theorie een dekking van 100% van de bevolking bieden, suggereren de hoge eigen betalingen (OPP’s) dat de effectieve dekking minder is dan dit. Beide landen stimuleren een groter gebruik van individuele financieringsinstrumenten om zorgverleners te betalen, naast verplichte overheidsverzekeringsregelingen (Medishield in Singapore) of belastingen (Maleisië). Hiertoe behoren medische spaarrekeningen (Medisave in Singapore, Employee Provident Fund Account 2 in Maleisië) en wijdverbreide particuliere verzekeringen. Thailand vormt hierop een uitzondering: doordat de regering zich ertoe heeft verbonden de bevolking in te schrijven voor haar universele socialezekerheidsstelsel, zijn de overheidsinvesteringen in de gezondheidszorg sinds 2002 gestegen.
Het meest regressieve financieringsmechanisme, de betalingen uit eigen zak (OPP’s), domineert de particuliere uitgaven voor gezondheidszorg in alle drie de landen. Meer OPP’s voor diensten leidt tot meer concurrentie op de markten voor particuliere gezondheidszorg, aangezien aanbieders meer geneigd zijn om op basis van de prijs te concurreren om patiënten, met name gezien de prijstransparantie die het internet mogelijk maakt. Betalingen voor medisch toerisme worden gedomineerd door OPP’s, maar deze betalingen worden steeds meer georganiseerd als onderdeel van verzekeringsdekking. Zo kan sinds maart 2010 Medisave van Singapore worden gebruikt voor electieve ziekenhuisopnames en dagoperaties in ziekenhuizen van twee partneraanbieders in Maleisië, Health Management International en Parkway Holdings . In het rapport van Deloitte over de sector medisch toerisme in 2009 werd de aandacht gevestigd op vier Amerikaanse zorgverzekeraars die pilootprojecten uitvoeren met gezondheidsplannen die de terugbetaling mogelijk maken van een electieve ingreep in het buitenland in Thailand, India en Mexico. De trend van verzekeringsmaatschappijen en werkgevers die zich tot buitenlandse medische zorgverleners wenden om de kosten te drukken, lijkt zich voort te zetten naarmate het medisch toerisme groeit.
Een beleidsimplicatie van de toename van medische toeristen voor de financiering van de gezondheidszorg is dat differentiële prijsstelling voor buitenlandse patiënten op termijn de kosten van diensten voor lokale consumenten zou kunnen opdrijven. Herverdelende financieringsmechanismen kunnen deze stijgingen compenseren. Beleidsopties zijn onder meer het belasten van inkomsten uit medisch toerisme die opnieuw in het openbare gezondheidszorgstelsel moeten worden geïnvesteerd, het uitbreiden van financieringsinstrumenten die de toegang niet koppelen aan het vermogen om te betalen (belastingen, sociale verzekeringen) en het verplichten van particuliere zorgverleners om deel te nemen aan regelingen die dekking bieden aan plaatselijke consumenten. Particuliere ziekenhuizen zouden diensten kunnen verlenen aan een bepaald percentage buitenlandse patiënten en plaatselijke consumenten die bij de staatsregelingen zijn aangesloten, of bepaalde specialistische behandelingen kunnen verstrekken aan plaatselijke patiënten (afhankelijk van het gebied van klinische deskundigheid van een centrum). De behoefte aan een dergelijk beleid is dringend wanneer, bijvoorbeeld, particuliere ziekenhuizen die buitenlandse patiënten behandelen in Thailand momenteel niet deelnemen aan de sociale ziektekostenverzekeringsstelsels, die in 2009 98% van de bevolking dekten.
Human resources and specialists
Het tekort aan gezondheidswerkers blijft in verschillende mate bestaan in Zuidoost-Azië, terwijl tegelijkertijd de vraag naar gezondheidsdiensten van buitenlandse patiënten toeneemt. Hoewel alle drie de landen een dichtheid van gezondheidswerkers hebben die boven de kritische drempel van de WHO van 2,28 gezondheidswerkers per 1000 inwoners ligt, staan alle landen onder druk om geschoolde gezondheidswerkers te leveren om aan de gezondheidsbehoeften van de bevolking te voldoen. De verhouding artsen-patiënten is laag in Thailand en Maleisië (tabel 5), en er is een voortdurende uitstroom van artsen uit Singapore en Maleisië. Binnen de ASEAN hebben deze twee landen de grootste uitstroom van artsen naar OESO-landen. De internationale uitmigratie uit Thailand is gering, maar migratie binnen het land van plattelandsgebieden naar stedelijke gebieden en een slechte spreiding van gezondheidswerkers komen veel voor. Als reactie op de tekorten heeft Singapore gezondheidswerkers uit de Filippijnen en Maleisië kunnen aantrekken. In Thailand moeten gezondheidswerkers medische examens in het Thais afleggen, waardoor het potentieel voor de immigratie van artsen in het land wordt beperkt. De instroom van buitenlandse gezondheidswerkers in Maleisië was aanzienlijk, maar onvoldoende om de uitstroom van Maleisische artsen naar andere landen te compenseren.
De stijgende vraag naar gezondheidsdiensten in de regio heeft geleid tot een groei van particuliere scholen voor geneeskunde en verpleegkunde in heel Zuidoost-Azië en een navenante stijging van het aantal opgeleide gezondheidswerkers. Openbare en particuliere medische scholen in de regio gaan samenwerkingsverbanden aan met gerenommeerde universiteiten in het buitenland. De verpleegkunde-afdeling van de Thaise Mahidol-universiteit heeft banden aangeknoopt met verpleegkunde-scholen in Zweden, Canada, Australië, Korea, het VK en de VS om uitwisselingen van studenten en onderwijzend personeel te vergemakkelijken. De Nationale Universiteit van Singapore opende onlangs een graduate medical school met de Duke-universiteit in de VS, en de medische faculteit van de Sunway-universiteit in Maleisië leidt studenten op in partnerschap met de Monash-universiteit in Australië. Dergelijke partnerschappen vergemakkelijken de capaciteitsopbouw op het gebied van gezondheidswerkers en de toegang tot nieuwe markten voor universiteiten in het buitenland. Belangrijk is dat deze partnerschappen wijzen op de kwaliteit van het menselijk potentieel, die van cruciaal belang is voor de bevordering van medisch toerisme.
De ontwikkeling van de sector medisch toerisme kan worden gezien als een tactiek om de internationale emigratie van gezondheidswerkers, met name specialisten, te beperken. Uit anekdotisch bewijsmateriaal uit Thailand blijkt dat afgestudeerde artsen die in het buitenland gespecialiseerde medische diploma’s hebben behaald, het lucratiever en bevredigender vinden om in hun eigen land te blijven. Politici in Singapore redeneerden dat het land, om specialisten aan te trekken en te behouden in een land met een kleine plaatselijke bevolking, een groot aantal medische toeristen moet aantrekken. Binnen een land kan de groei van het medisch toerisme echter de braindrain van de openbare naar de particuliere sector verergeren, met name van specialisten die electieve operaties uitvoeren waar buitenlandse patiënten om vragen. Hoewel het percentage artsen dat in de openbare sector werkt hoger is dan in de particuliere sector in medisch-toeristische landen (tabel 5), is dubbele praktijk, waarbij artsen klinisch werk in de openbare sector in loondienst combineren met dienstverlening tegen betaling aan particuliere cliënten, gebruikelijk onder specialisten in Thailand en Maleisië. Het behoud van specialisten in de openbare sector is een uitdaging geworden met het vooruitzicht van hogere salarissen en een lagere werkbelasting in de particuliere sector. Singapore is erin geslaagd concurrerende salarissen in de overheidssector te handhaven, maar in Thailand en Maleisië, met grotere verschillen tussen de salarissen in de overheids- en de particuliere sector, kan medisch toerisme specialisten er nog meer toe aanzetten naar de particuliere sector over te stappen. Uit gegevens uit Thailand blijkt dat medisch toerisme geen negatieve invloed heeft op het gezondheidszorgstelsel door artsen uit plattelandsgebieden weg te lokken. Integendeel, specialisten uit academische ziekenhuizen in stedelijke gebieden wijken uit naar particuliere ziekenhuizen die zich richten op buitenlandse patiënten. Alle drie landen hebben een hoog aantal artsen met een specialisatieopleiding, bijvoorbeeld 77,5% in Thailand in 2006, maar deze specialisten zijn geconcentreerd in de particuliere sector; in Maleisië werkt slechts 25 – 30% van de specialisten in de publieke sector. Singapore is de uitzondering, waar 65% van de specialisten in de openbare sector werkt. Het soort chirurgie is van belang; voor plaatselijke consumenten die specialistische, essentiële chirurgie wensen (b.v. hart- en transplantatieprocedures), kan het betalen voor een bezoek aan een specialist in een particulier ziekenhuis de enige optie zijn. Hoogwaardige, gespecialiseerde zorg wordt gewoonlijk in particuliere ziekenhuizen verstrekt en kan alleen worden betaald door patiënten met een middelhoog tot hoog inkomen. Medisch toerisme zou de reeds endemische braindrain van de openbare naar de particuliere sector in de regio kunnen verergeren. Een verwant probleem in Thailand is dat het medisch onderwijs grotendeels door de overheid wordt gefinancierd; particuliere ziekenhuizen delen niet in de kosten van dat onderwijs, maar nemen wel afgestudeerden aan uit dezelfde pool als de publieke sector. Beleidsopties om de interne braindrain te beperken zijn onder meer het instellen van capitatietarieven voor gezondheidskosten en standaardtarieven voor artsen, ongeacht of een patiënt lokaal of buitenlands is. Regeringen kunnen hogere salarissen in de overheidssector bieden en door de overheid gefinancierde afgestudeerden aan zich binden (alle drie landen binden hun afgestudeerden voor een periode van 3 tot 5 jaar). Een dubbele praktijk van specialisten zou kunnen worden toegestaan, maar wel gereguleerd, zodat specialisten een bepaalde hoeveelheid tijd besteden aan de behandeling van lokale consumenten. Wanneer overheidsgeld wordt gebruikt om specialisten op te leiden die vervolgens naar de particuliere sector overstappen (mogelijk om medische toeristen te behandelen), kunnen herverdelingsregelingen van de overheid, zoals het betalen van een vergoeding om de openbare sector te verlaten (Thailand), een financieel tekort op korte termijn opvullen, maar aanwerving en behoud is een hardnekkig probleem in deze regio.
Regulering van kwaliteitscontrole en nieuwe actoren
Private ziekenhuizen in de drie landen worden via verschillende kanalen geaccrediteerd, wat leidt tot verschillende kwaliteitsnormen tussen openbare en particuliere ziekenhuizen. Verenigingen van particuliere ziekenhuizen moedigen zelfregulering door de sector aan, terwijl openbare ziekenhuizen door het ministerie van Volksgezondheid of quasi-overheidsinstanties worden gereguleerd. Bijvoorbeeld, openbare ziekenhuizen in Singapore opereren met autonomie in een concurrerende omgeving, maar overheidseigendom stelt hen in staat het gedrag van ziekenhuizen vorm te geven zonder omslachtige regelgeving.
Joint Commission International (JCI) is wereldwijd de meest gevestigde accreditator voor de medisch-toeristische industrie. Van de drie onderzochte landen heeft Singapore het grootste aantal door JCI geaccrediteerde aanbieders (18), gevolgd door Thailand (13) en Maleisië (7) . De JCI-accreditatie is een belangrijk kwaliteitssignaal om medische toeristen aan te trekken, maar dit proces is vrijwillig. De verschillende kanalen voor kwaliteitsaccreditatie op nationaal (verenigingen van privéziekenhuizen vs. het ministerie van volksgezondheid) en internationaal niveau kunnen leiden tot ongelijke kwaliteitsnormen tussen de openbare en de privésector, waarbij de normen in privéziekenhuizen die in openbare ziekenhuizen overtreffen, wat de huidige situatie in lage- tot middeninkomenslanden in Zuidoost-Azië weerspiegelt. Dit heeft gevolgen voor de kwaliteit van de zorg die wordt ontvangen door lokale consumenten die niet kunnen betalen voor particuliere diensten, en voor de mogelijke verschillen in gezondheidsresultaten tussen patiënten uit de particuliere sector die betalen (buitenlandse en lokale) en patiënten die zich dergelijke diensten niet kunnen veroorloven. De Maleisische Society for Quality in Health (MSQH), een gezamenlijk regelgevend orgaan van het Ministerie van Volksgezondheid, de Association of Private Hospitals of Malaysia en de Malaysian Medical Association, heeft onlangs van de ISQua een internationale accreditatie gekregen op gelijke voet met JCI. Aangezien de MSQH zowel openbare als particuliere ziekenhuizen bestrijkt, zou een dergelijke internationale normstelling voor beide sectoren een sjabloon voor regelgeving kunnen zijn voor andere landen die medisch toerisme nastreven, om ervoor te zorgen dat zowel lokale als buitenlandse consumenten vergelijkbare kwaliteitsnormen genieten. Beleidsopties zijn onder meer gemeenschappelijke normen voor openbare en particuliere aanbieders die door de overheid worden gereguleerd, alsmede verplichte JCI-accreditatie voor ziekenhuizen die zich op medische toeristen richten.
Nieuwe bemiddelaars die ontstaan tussen ziekenhuizen en patiënten nemen snel in aantal toe. Deze bureaus zijn gevestigd in ontwikkelde en ontwikkelingslanden en verbinden via internet potentiële patiënten met aanbieders. Tot nu toe heeft de medische bemiddelingsindustrie geen gedragscodes, en het gebrek aan medische opleiding van de makelaars doet vragen rijzen over hoe deze nieuwe actoren de kwaliteit van de zorg evalueren bij het kiezen van welke faciliteiten zij aan toekomstige patiënten willen aanprijzen. Er zijn ook geen expliciete formele normen voor het opzetten van doorverwijsnetwerken, wat aanleiding kan geven tot misbruik, bijvoorbeeld in de vorm van financiële stimulansen voor makelaars van aanbieders om voorzieningen te promoten) . Het reguleren van makelaars in medisch toerisme moet een beleidsprioriteit zijn in zowel de landen van herkomst als de landen van bestemming.