Het North Carolina Do Not Resuscitate (DNR of DNAR) orderformulier dient inwoners die medisch personeel willen opdragen geen reanimatie op hen toe te passen als ze een hart- of ademhalingsstilstand hebben. Overeenkomstig de wet op het recht om een natuurlijke dood te sterven (artikel 23) kan een verklaring om het gebruik van reanimatie of andere levensverlengende maatregelen niet toe te staan, worden afgelegd door iedereen die lijdt aan een onomkeerbare aandoening, of die blijvend bewusteloos raakt of lijdt aan een aanzienlijk verlies van cognitieve vermogens. Dit type verklaring, of geavanceerde richtlijn, moet worden ondertekend in aanwezigheid van twee (2) getuigen en notarieel worden bekrachtigd.
Om ervoor te zorgen dat de wensen van een patiënt naar behoren worden vervuld, kan een arts een DNR-opdracht of een Medical Orders for Scope of Treatment (MOST) formulier afgeven. Eenmaal uitgegeven, worden deze formulieren bewaard bij het medisch dossier van de patiënt, meestal afgedrukt op felgekleurd papier. Het MOST-formulier heeft betrekking op de DNR-bevel naast een verscheidenheid van andere behandelingen aan het einde van het leven en informeert al het medisch personeel over hoe de wensen van de patiënt te honoreren. Dit formulier komt niet in de plaats van een verklaring, maar vertaalt de wensen van de patiënt in een medische verklaring die bij de patiënt blijft in het geval deze van de ene instelling naar de andere wordt overgebracht. Als de patiënt wilsonbekwaam of anderszins gehandicapt is, kan zijn gemachtigde medische beslisser het MOST-formulier namens hem ondertekenen.
Wetten – § 90-321 en § 90-322
Verplicht te ondertekenen – Patiënt (of een vertegenwoordiger) en de behandelend arts moeten ondertekenen (voor een MOST-formulier); patiënt en twee (2) getuigen moeten ondertekenen, met notariële bekrachtiging (voor een verklaring).
Spaanse (Español) versie – Adobe PDF
Stap 1 – Download het North Carolina MOST-formulier.
Stap 2 – Vul de achternaam, voornaam en tweede initiaal van de patiënt in, samen met de datum waarop het formulier van kracht wordt.
Stap 3 – Deel A heeft betrekking op de DNR-opdracht. Kruis het juiste vakje aan om aan te geven of de patiënt al dan niet wenst te worden gereanimeerd.
Stap 4 – Selecteer in Deel B een (1) van de drie (3) opties voor welke medische ingrepen zullen worden toegestaan indien de patiënt ademt en/of een polsslag heeft.
Stap 5 – Vervolgens moet u aangeven welk soort antibiotica en medisch toegediende vloeistoffen en voeding bij de behandeling zullen worden toegestaan, waarbij u eventuele aanvullende instructies in de lege ruimte(n) schrijft. Kruis daaronder aan met wie de inhoud van dit formulier is besproken.
Stap 6 – Vermeld naam, handtekening, datum en telefoonnummer van de behandelend arts.
Stap 7 – Vermeld de naam van de patiënt of diens vertegenwoordiger en zorg voor diens handtekening. Noteer naast deze velden de relatie van de vertegenwoordiger tot de patiënt (schrijf “zelf” als het de patiënt is).
Stap 8 – Bovenaan de tweede bladzijde dient u de volgende contactinformatie te verstrekken:
- Naam van de vertegenwoordiger van de patiënt
- Relatie tussen de vertegenwoordiger en de patiënt
- Telefoon- en mobiele nummers van de vertegenwoordiger
- Naam van de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die het formulier opstelt
- Verzorger’s titel
- telefoonnummer van de opsteller
- datum waarop het formulier is opgesteld
Stap 9 – Het MOST-formulier wordt periodiek herzien en wanneer de patiënt van de ene instelling naar de andere verhuist. Bij elke beoordeling moeten de datum, de beoordelaar, de locatie en de handtekeningen van de arts en de patiënt (of hun vertegenwoordiger) worden vermeld. Onder “Resultaat van de herziening” wordt aangegeven of het formulier wordt geannuleerd, vervangen of dat er geen wijzigingen worden aangebracht.
