Open buik: The Surgeons’ Challenge

Sinds het einde van de jaren zeventig en gedurende de jaren tachtig waren de verbanden voor een open buik vrij eenvoudig, en de behandeling was alleen gericht op de bescherming en controle van de darm die zich buiten de buik bevond (er werden niet-absorbeerbare mazen gebruikt, maar deze leidden tot een hoog percentage van darmfistels) . In het midden van de jaren 1980, werd een ritssluiting toegevoegd aan de mazen om het proces van re-exploratie te vergemakkelijken. Door de jaren heen, verschoven de chirurgen van de bescherming van de ileus naar het behoud van de peritoneale ruimte en het voorkomen van laterale retractie van de fascia, die de meest kritieke obstakels zijn bij de behandeling van de reconstructie van de buikwand aan het einde van de behandeling.

Voor een snelle sluiting van de buik bij schadebeperkende procedures, is de benadering van de huid met handdoekklemmen of lopende hechtdraad voorgesteld bij patiënten in extremis . Een andere gemakkelijke methode is de plastic silo, ook bekend als de Bogotá zak, met een niet-klevend plastic vel, meestal uit een steriele 3 liter urologie irrigatie zak, gehecht aan de randen van de huid .

In 1995 werd de vacuüm pack techniek beschreven, waarbij een geperforeerd plastic vel wordt gebruikt om de viscera af te dekken en vervolgens steriele chirurgische handdoeken op de wond worden geplaatst; een chirurgische drain wordt dan aangesloten op een continue negatieve druk die op de handdoeken wordt geplaatst, en alles wordt afgedekt door een luchtdichte afsluiting; het verband moet elke 2-3 dagen in de operatiekamer worden vervangen, maar zou ook op de ICU kunnen worden vervangen .

De vacuümverpakking werd toen ontwikkeld met behulp van een negatieve-drukverband systeem dat een polyurethaanschuim bedekt met een beschermende fenestreren niet-klevende laag slangen, een bus, en een geautomatiseerde pomp omvat . Het heeft een aantal voordelen, zoals een verminderde behoefte aan frequente verbandwisselingen, verhoogde vasculariteit van de wond, verminderde bacteriële tellingen, en een verlengde kans op definitieve fasciale sluiting.

In hun systematische review en meta-analyse, Cirocchi et al. het gebruik van negatieve-druk wondtherapie in de tijdelijke abdominale sluitingstechniek die wordt gebruikt voor de verzorging van een open buik, en concluderen dat negatieve-druk wondtherapie is geassocieerd met een beter resultaat dan geen negatieve-druk wondtherapie .

Er is een nieuwe strategie die negatieve-druk wondtherapie combineert met een mesh-gemedieerde fasciale tractie spanning. In een systematische review met 4358 patiënten meldden Atema et al. dat negatieve-druk wondtherapie de meest frequent beschreven tijdelijke abdominale sluitingstechniek was. Het hoogste gewogen fasciale sluitingspercentage werd gevonden in series die negatieve-druk wondtherapie beschreven met continue gaas- of hechting-gemedieerde fasciale tractie en dynamische retentiehechtingen. Bovendien werd in een serie waarin negatieve-druk wondtherapie zonder fasciale tractie werd toegepast, een gewogen fistelpercentage van 14,6% gezien, maar wanneer negatieve-druk wondtherapie werd gecombineerd met continue fasciale tractie met hechtdraad of mesh-gemedieerde fasciale tractie, daalde het fistelrisico tot 5,7%.

Een andere implementatie van het systeem werd geïntroduceerd door de Abthera™; het bestaat uit een gefenestreerd plastic vel met schuimsponzen die in een cirkelvormig patroon uitsteken, dat vervolgens over de viscera wordt gelegd en de paracolische goten en het bekken omvat; schuimsponzen worden bovenop de beschermende laag geplaatst. Verder wordt een klevend laken over de wond en over de huid gelegd. De drie belangrijkste modaliteiten voor negatieve-druktherapie (Barker, VAC abdominaal verbandsysteem, Abthera™) hebben verschillende mechanische eigenschappen, die het resultaat van de behandeling kunnen beïnvloeden. Het belangrijkste verschil tussen al deze modaliteiten is het distributiepatroon van de vooraf ingestelde negatieve druk. Sammons paste een negatieve druk van 125 mmHg toe op deze drie systemen en mat de druk in verschillende gebieden van het verband, met als conclusie dat de drukverdeling van de Abthera™-therapie significant superieur was aan die van de Barker vacuümverpakking in alle drie de meetzones en in de mediale en distale zones bij vergelijking met het VAC-systeem .

In de World Journal of Emergency Surgery Guidelines (2018) bevelen zij aan dat negatieve-druk wondtherapie samen met continue fasciale tractie de voorkeursmethode is voor tijdelijke abdominale sluiting (graad 1B). Tijdelijke abdominale sluiting zonder negatieve-druk wondtherapie (bijv, mesh alleen, Bogota zak) moet NIET worden gebruikt voor tijdelijke abdominale sluiting, vanwege het lage percentage vertraagde fasciale sluiting en het aanzienlijke percentage darmfistels dat vaak met deze methode gepaard gaat (Graad 1B) .

De beste en de juiste manier om een patiënt met een open buik te behandelen is nog steeds onduidelijk: de techniek is relatief nieuw, en in de literatuur zijn de gegevens en de gerapporteerde casuïstiek te gevarieerd en te heterogeen om goed te kunnen beoordelen .

Early fascial en/of abdominale definitieve sluiting zou de strategie voor het beheren van een open abdomen moeten zijn zodra alle vereisten voor voortdurende reanimatie zijn opgehouden, de broncontrole definitief is bereikt, er geen zorgen betreffende intestinale levensvatbaarheid zijn, geen verdere chirurgische re-exploratie nodig is, en er geen zorgen voor abdominaal compartimentsyndroom zijn (Graad 1B) .

Bij veel patiënten is vroegtijdige definitieve sluiting van de fascia niet mogelijk vanwege het aanhoudende darmoedeem of de intra-abdominale sepsis. In deze gevallen moet een progressieve sluiting worden geprobeerd bij terugkeer naar de operatiekamer voor een wasbeurt of verbandwissel, door bij elke nieuwe ingreep enkele onderbroken hechtingen te plaatsen aan de boven- en onderkant van het fasciedefect.

Definitieve sluiting van de buikwand moet zo snel mogelijk worden bereikt. Verschillende technieken kunnen worden toegepast in verschillende settings: directe sluiting met dynamische tractietechnieken in vroege sluiting met weinig fasciale opening, scheiding van componenten, rotatie flappen, het gebruik van prothetische of biologische mesh, etc.; niettemin moet een geplande ventrale hernia worden overwogen indien ernstige en persisterende besmetting van de peritoneale holte aanwezig is. Belangrijkste punten

• De decompressieve laparotomie en tijdelijke sluiting van de buik met later herstel van de anatomische continuïteit van de buikwand zijn vaak nodig om het leven te redden.

• Naast het voorkomen van evisceratie kan tijdelijke sluiting van de buik de toegang tot de buikholte vergemakkelijken en retractie van de huid en de fascie voorkomen.

• Wij rekenen met verschillende technieken voor tijdelijke abdominale sluiting, zoals het benaderen van de huid met handdoekclips of running suture, Bogota bag, synthetische mazen, klittenband of rits-type synthetische materialen, of negatieve-drukverband.

• De beste en juiste behandeling van een patiënt met een open buik is nog steeds onduidelijk: de techniek is relatief nieuw, en in de literatuur zijn de gegevens en de casuïstiek te divers en te heterogeen om te kunnen beoordelen.

• Definitieve sluiting van de buikwand moet zo snel mogelijk worden verkregen. Voor verschillende settings kunnen verschillende technieken worden toegepast.