Oral Lichen Planus
Oral lichen planus is een relatief veel voorkomende mucocutane aandoening met een geschatte prevalentie van 0,22 tot 5% wereldwijd.16 Orale lichen planus komt vaker voor bij vrouwen en presenteert zich meestal in het vierde tot achtste decennium.16, 17, 18, 19 Hoewel zeldzaam, pediatrische betrokkenheid komt voor en in één studie had 18% van de kinderjaren lichen planus gevallen orale betrokkenheid.20, 21 Hoewel tot 60% van de patiënten met cutane lichen planus orale manifestatie hebben, ontwikkelt slechts een minderheid van de orale lichen planus patiënten (15%) cutane lichen planus.18, 22 Andere anatomische plaatsen van betrokkenheid omvatten de genitaliën en zowel peno-gingivale syndroom en vulvo-vaginale-gingivale syndroom zijn gemeld in tot 20% van de patiënten met orale lichen planus.18 Esophageal betrokkenheid kan optreden met orale lichen planus, maar is ongebruikelijk. Lichen planus kan de hoofdhuid (resulterend in littekenvorming alopecia), nagels, en conjunctivae.23
Oral lichen planus is een multifocale aandoening en presenteert min of meer in een symmetrische verdeling, meestal van invloed op de buccale mucosa, tong, lippen, gingiva, en zelden het gehemelte en de vloer van de mond.1, 16, 24 In de mondholte zijn er zes klinische presentaties van orale lichen planus: reticulair, atrofisch (erythemateus), erosief, papulair, plaque, en bulleus (Figuur 1a-d). Veel van deze patronen komen tegelijkertijd of opeenvolgend voor. De meest karakteristieke klinische presentatie is kruisende witte lijnen (striae) met of zonder erytheem die bij sommige etnische groepen gepigmenteerd kunnen zijn.16, 17, 18, 25 Plaque-achtige orale lichen planus wordt het meest aangetroffen op de dorsale tong en komt naar verluidt vaker voor bij sigarettenrokers.25 Erosieve orale lichen planus kan, wanneer geassocieerd met ernstige ulceraties, de typische orale lichen planus striae maskeren, maar zorgvuldig klinisch onderzoek zal vaak de herkenbare kenmerken van orale lichen planus laten zien. Gingivale betrokkenheid door orale lichen planus presenteert zich meestal als desquamatieve gingivitis en is klinisch niet te onderscheiden van andere ziekten, waaronder slijmvlies pemphigoid en pemphigus vulgaris.1, 2 De gezichtsgingiva is het meest getroffen, maar in ernstige gevallen kunnen zowel palatale als linguale gingivale mucosa betrokken zijn.
Het stellen van de juiste diagnose vereist een goede communicatie met de clinicus die hopelijk bekend is met zowel de klinische als de histologische kenmerken van lichen planus. Aangezien de diagnose van lichen planus evaluatie van de basement membrane zone (BMZ) vereist, moeten biopsieën van orale lichen planus intact, volledige dikte epitheel omvatten. Een biopsie van alleen de ulceratieve component zal niet de interfaceveranderingen laten zien die nodig zijn voor de diagnose.
De American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology heeft onlangs een position paper gepubliceerd over de histologische diagnostische richtlijnen van orale lichen planus, waarin de criteria worden aangepast die zijn gerapporteerd door van der Meij en van der Waal.26, 27 De microscopische kenmerken van orale lichen planus zijn zeer variabel, aangezien biopsieën van hypertrofische, atrofische of erosieve plaatsen verschillende histologische kenmerken kunnen vertonen. Interface mucositis is een kenmerk van orale lichen planus. Hydropische degeneratie van de basale cellen met verspreide dyskeratotische keratinocyten (Civatte, colloïde, hyaliene of cytoïde lichaampjes) langs de epitheliale interface wordt gezien (Figuur 2a-d).1, 27 In de basale zone, die de basale cellen omarmt, is een bandvormig, overwegend T-lymfocyten infiltraat. Een ‘zaagtand’-patroon van de rete kan worden waargenomen bij orale lichen planus, maar deze histologische bevinding komt vaker voor bij cutane LP.16 Het epitheel kan er ook acanthotisch of atrofisch uitzien, wat overeenkomt met de klinische presentatie. In het algemeen is de ontsteking eerder oppervlakkig dan diep en is er geen perivasculaire ontsteking. Andere histologische bevindingen zijn een homogene eosinofiele afzetting op het raakvlak epitheel-lamina propria, melanose, en melanine-incontinentie met bijbehorende melanofagen (figuur 3a en b). De aanwezigheid van melanine is niet specifiek voor orale lichen planus en kan worden gezien in orale biopten van andere orale ontstekingsaandoeningen.28 Bij biopten van erosieve orale lichen planus ontbreken veel van de histologische kenmerken van lichen planus en het stellen van een definitieve diagnose kan moeilijk zijn (figuur 4a en b).
Histopathologische kenmerken van de reticulaire vorm van orale lichen planus. Het gelaagde plaveiselepitheel van het mondslijmvlies vertoont een verdikte oppervlaktelaag van parakeratine, milde acanthosis en ‘zaagtand’-restenkammorfologie, en een dicht bandvormig chronisch ontstekingscelinfiltraat in de oppervlakkige lamina propria (a, H&E-kleuring, oorspronkelijke vergroting × 100). Hydropische degeneratie in de basale cellen zijn zichtbaar met ontbinding van het basement membraan. Lymfocyt-gemedieerde beschadiging van het gelaagde plaveiselepitheel van het mondslijmvlies, met keratinocyt-apoptose weergegeven als een colloïd (Civatte) lichaam (pijlen) (b, H&E-kleuring, originele vergroting × 250). Orale lichen planus van een atrofisch gebied met afgeplatte rete. Een dunne eosinofiele band grenzend aan de basaalcellenlaag is aanwezig, evenals het bandvormige lymfocytaire infiltraat (c, H&E-kleuring, originele vergroting × 250). Op hogere kracht is zowel dyskeratose (pijl) als hydropische degeneratie van de basale cellen aanwezig (d, H&E-kleuring, originele vergroting × 400).
Pigmented oral lichen planus. Bij mensen met een donkere huidskleur kan pigmentatie worden gezien in combinatie met het reticulaire patroon. (a) Melanose en melanine-incontinentie met geassocieerde melanofagen kunnen soms worden gevonden, vooral in biopten van personen met een donkere huidskleur (zwarte pijl) samen met de gebruikelijke microscopische bevindingen van orale lichen planus inclusief Civatte lichaampjes (blauwe pijl) (b, H&E-kleuring, oorspronkelijke vergroting × 400).
Erosieve orale lichen planus. Dit biopt van het mondslijmvlies vertoont een sub-basale separatie met talrijke colloïdlichaampjes. Vaak wordt in het gebied van de ulceratie een gemengde ontsteking gezien en de meer diagnostische gebieden van orale lichen planus grenzen aan de ulceratie. (a, H&E-kleuring, oorspronkelijke vergroting × 250); biopten van gingivale orale lichen planus kunnen lijken op slijmvliespemfigoïd, hoewel na zorgvuldige evaluatie vaak hydropische degeneratie van de basaalcellen en colloïdlichaampjes kunnen worden aangetoond. Directe immunofluorescentie is soms nodig om deze twee entiteiten te onderscheiden. (b, H&E-kleuring, originele vergroting × 250).
Directe immunofluorescentie van orale lichen planus is niet-specifiek en omvat grillige fibrine- en/of complement (C3)-afzettingen in een korrelig of lineair patroon langs de BMZ.29, 30 IgM-positieve colloïdelichaampjes kunnen ook worden geïdentificeerd. Dit directe immunofluorescentiepatroon kan worden gezien bij andere inflammatoire aandoeningen, evenals bij premaligne en maligne orale laesies.31 Daarom is directe immunofluorescentie niet noodzakelijk om de diagnose orale lichen planus te stellen, hoewel directe immunofluorescentie wel nuttig kan zijn om orale lichen planus te onderscheiden van andere vesiculobuleuze aandoeningen zoals slijmvliespemphigoïd en chronische ulceratieve stomatitis (tabel 1).29, 30 Indirecte immunofluorescentie is negatief bij orale lichen planus.
Benigne lichenoïde laesies
Oranale lichenoïde laesies zijn goed gedocumenteerd en kunnen een verscheidenheid aan etiologieën hebben. Tabel 1 geeft een lijst van de verschillende histologische mimics van orale lichen planus en vergelijkt de klinische kenmerken, histologie, en immunopathologie met orale lichen planus. Slijmvliespemfigoïd is een heterogene groep van subepitheliale blaarvormende autoimmuunziekten die meestal de mucosa aantasten en littekenvorming tot gevolg kunnen hebben. Slijmvliespemfigoïd en orale lichen planus kunnen klinisch mimisch zijn, vooral wanneer ze zich presenteren als desquamatieve gingivitis, maar directe immunofluorescentie kan nuttig zijn bij het onderscheiden van deze twee ziekten (figuur 5a-d).1, 2 De meeste patiënten met slijmvliespemfigoïd hebben bij directe immunofluorescentie continue lineaire afzettingen van IgG, IgM, of IgA en complement (C3) langs de BMZ.32 Indirecte immunofluorescentie is minder gevoelig bij slijmvliespemfigoïd omdat patiënten inconsistente circulerende auto-antilichamen vertonen die gericht zijn tegen de BMZ, hoewel het gebruik van een zoutgespleten huidsubstraat de IIF-gevoeligheid kan verhogen.33, 34 Immunoblot assays en enzyme-linked immunosorbent assay verhogen de gevoeligheid en specificiteit van gedetecteerde auto-antilichamen in slijmvliespemfigoïd sera.35
Slijmvliespemfigoïd presenteert zich als desquamatieve gingivitis, vergelijkbaar met de atrofische vorm van orale lichen planus. Dit is een van de meest voorkomende klinische presentaties van pemphigoïd van het mondslijmvlies, maar kan ook worden gezien bij pemphigus vulgaris en orale lichen planus (a). Histopathologische kenmerken van pemphigoïd van het slijmvlies, met karakteristieke subepitheliale kloofvorming (pijl) (b, H&E-kleuring, oorspronkelijke vergroting × 100). In tegenstelling tot orale lichen planus zijn de basale cellen intact (pijl) en bevat de oppervlakkige lamina propria een schaars tot matig ontstekingscelinfiltraat bestaande uit lymfocyten en plasmacellen. (c, H&E-kleuring, originele vergroting × 400). Directe immunofluorescentie van perilesionaal weefsel van een patiënt met slijmvliespemfigoïd toont een continue lineaire band van IgG in de basement membrane zone (BMZ, pijlen) (d).
Systemische blootstelling aan geneesmiddelen kan orale lichenoïde geneesmiddelenreacties veroorzaken.1, 3, 4 Verschillende geneesmiddelen zijn betrokken bij orale lichenoïde reacties (tabel 2); de meest gerapporteerde zijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, bloeddrukverlagende middelen en antimalaria. De pathogenese en de precieze incidentie van orale lichenoïd-reacties zijn onbekend. Eén studie theoretiseert dat gevoelige patiënten polymorfismen van de cytochroom P450 enzymen hebben die leiden tot een veranderd metabolisme van sommige geneesmiddelen, maar dit voorstel vereist bevestigende studies.36 De orale lichenoïde drugreactie komt vaker voor bij volwassenen en wordt zelden gemeld bij kinderen. Een orale lichenoïde drugreactie presenteert zich over het algemeen als een enkele laesie in tegenstelling tot orale lichen planus. Het leggen van een verband met de overtredende medicatie kan moeilijk zijn, omdat het tijdsinterval tussen het begin van de medicatie en de ontwikkeling van orale lichenoïde drugreactie kan variëren van weken tot een jaar of meer. Tabel 1 benadrukt de histologische verschillen tussen orale lichenoïde drugreactie en orale lichen planus, waaronder een meer diffuus gemengd ontstekingsinfiltraat met perivasculaire ontsteking (figuur 6a). De microscopische bevindingen bij orale lichenoïde medicijnreacties worden als aspecifiek beschouwd en klinische informatie, waaronder een temporele relatie met het gebruik van systemische medicatie en het verdwijnen van de laesies na het staken van de medicatie, helpen bij de diagnose van een orale lichenoïde medicijnreactie.
Oorale lichenoïde geneesmiddelreactie. Acanthosis en inflammatoire exocytose wordt gezien samen met perivasculaire ontsteking (pijl). De ontsteking bij orale lichenoïde geneesmiddelenreacties reikt in het algemeen dieper in de lamina propria dan bij orale lichen planus. Deze microscopische bevindingen zijn echter betrekkelijk aspecifiek (a, H&E-kleuring, oorspronkelijke vergroting × 100). Orale lichenoïde contactreactie op tandamalgaam heeft vaak een dicht lymfocytair infiltraat, dat tertiaire lymfoïde follikels kan vormen (pijl) (b, H&E-kleuring, originele vergroting × 100).
Oral lichenoid contactreacties zijn beschreven en worden geassocieerd met een verscheidenheid van topische middelen, waaronder tandheelkundige materialen en smaakstoffen (tabel 2).1, 3, 4, 37 Lichenoid laesies kunnen optreden van mucosa in direct contact met amalgaam restauraties en worden het meest gezien op de laterale tong of buccale mucosa.37, 38 De histologie toont vaak tertiaire lymfoïde follikelvorming bestaande uit B-cellen met folliculaire dendritische cellen omgeven door T-cellen en macrofagen vergelijkbaar met tonsillen (figuur 6b).1, 2, 38 In tegenstelling tot orale lichen planus, zijn orale lichenoïde contactreacties op amalgaam meestal enkelvoudig en zullen oplossen met verwijdering van het amalgaam. Orale lichenoïde contactreactie op kaneelbevattende producten zoals tandvlees en snoepjes kan een overgevoeligheidsreactie veroorzaken die kaneelstomatitis wordt genoemd.1, 2, 3 De histologie overlapt met orale lichen planus, hoewel bij kaneelstomatitis duidelijke epitheliale acanthosis met langgerekte rete-richels en een gemengd ontstekingscelinfiltraat met perivasculaire ontsteking aanwezig is (figuur 7a en b).39, 40 Net als bij een orale lichenoïde contactreactie op amalgaam zal het stoppen met het kaneelproduct snel leiden tot het verdwijnen van de slijmvlieslaesies.
Oral lichenoïde contactreactie op kauwgom met kaneelsmaak. Binnen 10 dagen nadat met de kauwgom was gestopt, was de laesie volledig verdwenen. (a) De microscopische kenmerken van een orale lichenoïde contactreactie op kaneel vertonen duidelijke epitheliale acanthose met verlenging van de rete. Perivasculair ontstekingscelinfiltraat kan aanwezig zijn, evenals een incidentele eosinofiel (b, H&E-kleuring, originele vergroting × 250).
Zowel discoïde lupus erythematosus als systemische lupus erythematosus kunnen orale manifestaties hebben die qua uiterlijk lijken op orale lichen planus.1, 3, 4 Bij tot 25% van de patiënten met lupus erythematosus kan de orale mucosa aangetast zijn. Intraorale lupus erythematosus laesies zijn niet verdeeld in een symmetrisch patroon zoals orale lichen planus en komen voor in de gehele mondholte inclusief hard gehemelte, buccale mucosa, lip, en gingiva.4, 41 De laesies hebben typisch een centraal atrofisch of ulcererend gebied omgeven door uitstralende witte striae. De randen van de laesie zijn minder duidelijk dan bij orale lichen planus. De meeste patiënten met orale manifestaties van lupus erythematosus hebben ook gelijktijdige cutane laesies en andere kenmerken van lupus erythematosus, zoals lichtgevoeligheid.41
De histologische kenmerken van orale lupus erythematosus is niet specifiek en overlapt met andere orale lichenoïde laesies waaronder orale lichen planus, orale lichenoïde contactreactie, en orale lichenoïde drugreactie.42, 43 Het epitheel kan variëren van atrofisch tot hyperplastisch met keratine plugging en een verdikt keldermembraan. De ontsteking in de lamina propria kan gemengd zijn of rijk aan lymfocyten en variëren van paucicellulair tot bandvormig, vergelijkbaar met orale lichen planus. Perivasculaire ontstekingsinfiltraten zijn meestal aanwezig, maar deze bevinding overlapt met orale lichenoïde contactreactie en orale lichenoïde drugreactie. Civatte lichaampjes en interface mucositis kunnen worden waargenomen en melanine incontinentie grenzend aan het epitheel kan worden gezien. Directe immunofluorescentie van perilesionaal weefsel van orale systemische lupus erythematosus en discoide lupus erythematosus toont korrelige of ruige afzettingen van IgG, IgM, en/of C3 in de BMZ.3, 4, 42 Deze bevindingen zijn aanwezig in praktisch alle gevallen van systemische lupus erythematosus, terwijl directe immunofluorescentie positief is in ~70% van weefselmonsters van discoide lupus erythematosus. Indirecte immunofluorescentie is over het algemeen negatief bij discoïde lupus erythematosus, terwijl antinucleaire antilichamen (ANA) een serologisch kenmerk zijn bij systemische lupus erythematosus.
Chronische graft versus host disease is een ernstige complicatie na allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (beenmergtransplantatie). Tot 80% van de ontvangers van transplantaten kan chronische graft-tegen-gastheerziekte ontwikkelen, meestal binnen de eerste 6-24 maanden na de transplantatie.1, 44 De meest voorkomende getroffen gebieden zijn de huid, lever, mondholte en ogen, en in sommige gevallen kan orale chronische graft-tegen-gastheerziekte de enige getroffen anatomische locatie zijn.45 Orale chronische graft-tegen-gastheerziekte kan een verscheidenheid aan presentaties hebben, waarvan sommige klinisch overlappen met orale lichen planus. De reticulaire vorm komt het meest voor, met of zonder erosies die lijken op orale lichen planus. Patiënten bij wie chronische graft versus host disease is vastgesteld, hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van mondkanker en moeten jaarlijks worden gescreend.46, 47
Een juiste klinische anamnese is noodzakelijk bij het formuleren van de diagnose, omdat orale lichen planus en chronische graft versus host disease een overlappende histologie hebben.48, 49 Er kunnen talrijke colloïdlichaampjes aanwezig zijn, samen met degeneratie van de basaalcellen. Het ontstekingsinfiltraat in chronische graft versus gastheer ziekte kan gemengd zijn met plasmacellen en eosinofielen en kan ook niet zo intens zijn als bij orale lichen planus. Directe immunofluorescentiebevindingen zijn vergelijkbaar met orale lichen planus en indirecte immunofluorescentie is negatief.
Chronische ulceratieve stomatitis is een zeldzame mucocutane ziekte die zowel erosieve orale lichen planus als slijmvliespemphigoïd kan imiteren. De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1990, maar de precieze incidentie is onbekend met ongeveer 50 gerapporteerde gevallen tot op heden.50, 51, 52 Net als orale lichen planus treft chronische ulceratieve stomatitis vooral vrouwen in het vijfde tot zesde decennium. Chronische ulceratieve stomatitis betreft meestal de gingiva, tong en buccale mucosa, maar kan alle orale anatomische plaatsen aantasten. Gingivale betrokkenheid presenteert zich als desquamatieve gingivitis die niet te onderscheiden is van orale lichen planus en slijmvlies pemphigoid.50, 52
Histologisch zijn er geen unieke kenmerken aanwezig om chronische ulceratieve stomatitis te kunnen onderscheiden van orale lichen planus. Er wordt een bandvormig overwegend lymfocytair infiltraat, hydropische degeneratie van de basaalcellen, cytoïde lichaampjes en atrofisch gelaagd plaveiselepitheel gezien.52, 53 Gelukkig kan chronische ulceratieve stomatitis met directe immunofluorescentie worden onderscheiden van orale lichen planus. Directe immunofluorescentie van perilesionaal weefsel bij chronische ulceratieve stomatitis toont IgG-antilichamen aan in de kernen van basale en parabasale epitheelcellen in een gespikkeld en/of korrelig patroon dat bekend staat als het gestratificeerd epitheel specifiek-ANA patroon.50, 51, 53 Sommige auto-immuunziekten, waaronder lupus erythematosus, sclerodermie, CREST-syndroom (calcinose, fenomeen van Raynaud, slokdarmbetrokkenheid, sclerodactylie en telangiectasie) hebben een ANA-patroon in epitheelcellen; in tegenstelling tot chronische ulceratieve stomatitis zijn de auto-antilichaamafzettingen echter aanwezig in de spinous laag. Toch kan tangentieel snijden moeilijkheden geven bij de interpretatie. Een ruige fibrineband op de BMZ kan ook worden gezien op directe immunofluorescentie, vergelijkbaar met orale lichen planus. ANA-SES wordt geïdentificeerd door indirecte immunofluorescentie met gebruikmaking van de slokdarm van cavia’s of apen als weefselsubstraat bij chronische ulceratieve stomatitis.50