Oregon Medical Power of Attorney Form

The Oregon Medical Power of Attorney Form is een document dat is ontworpen om een hoofdpersoon te voorzien, de nodige documentatie, zodat ze kunnen bevoegdheden van hun gezondheidszorg overdragen aan iemand anders, beter bekend als een agent of een gevolmachtigde in feite. Dit document, aangezien het een wettelijk document is dat bedoeld is om de Principal te beschermen, kan, als het niet goed is opgesteld, een aanzienlijke invloed hebben op de financiële en onroerende goederen van de Principal en hoe deze kunnen worden beïnvloed op het moment dat de verdeling begint. Daarom is het zeer belangrijk dat de Opdrachtgever de Agent vertrouwt die hij selecteert en er zeker van is dat hij de opties van de Opdrachtgever met de Agent bespreekt voordat het document wordt ingevuld.

Dit document vereist dat alle ondertekenaars aanwezig zijn om het document te ondertekenen als getuige van een bevoegde notaris. De Opdrachtgever heeft het recht om dit document naar eigen goeddunken te herroepen, op voorwaarde dat de kennisgeving schriftelijk wordt verstrekt en wordt geleverd of geserveerd aan de Agent (s).

1 – Download de sjabloon om een geavanceerde richtlijn voor gezondheidszorg in Oregon hier

U vindt het papierwerk te ontwikkelen en uit te voeren een Health Care Directive in deze staat kan worden opgeslagen op uw machine rechtstreeks vanaf deze pagina. Twee optionele bestandsversies zijn beschikbaar om uit te kiezen: Adobe PDF en MS Word. U kunt een van beide of beide bestandstypen openen door te klikken op de daarvoor bestemde knop net onder de titel van deze pagina. Sommige informatie kan op het scherm worden ingevuld met een compatibel bewerkingsprogramma, maar uiteindelijk zal de handelende Opdrachtgever (de Patiënt) actief zijn of haar wensen kenbaar moeten maken door bepaalde opties direct te paraferen.

2 – De Patiënt moet duidelijk worden geïdentificeerd

De Patiënt die dit document uitgeeft zal worden beschouwd als de Opdrachtgever in de Opdrachtgever-Gemachtigde relatie. Hij of zij moet een duidelijk begrip hebben van het type bevoegdheid dat hier wordt afgeleverd. Wegens de gevoelige aard van dit papierwerk, moet dezelfde persoon die we noemen in “I. Over Mij,” dezelfde ondertekenende partij zijn die dit papierwerk afgeeft. We beginnen met de identificatie van de patiënt door zijn of haar volledige wettelijke naam te vermelden op de lege regel met het label “Naam” in het eerste artikel van dit papierwerk. Opmerking: De naam die u hier invult, moet precies zo worden weergegeven als op de identiteitskaarten van de patiënt (d.w.z. verzekeringskaarten, rijbewijs) en zijn of haar papieren bij medische zorginstellingen.

Vaak heeft een medische instelling meer nodig dan alleen de naam van een patiënt om zijn of haar identiteit te verifiëren. Daarom moeten we wat extra informatie verstrekken om deze hoofdpersoon te definiëren. Gebruik de lege regel met het label “Geboortedatum” om de maand, de tweecijferige kalenderdag en het viercijferige kalenderjaar van de geboortedatum van de Patiënt in te vullen.De volgende vier lege ruimten dienen om het adres van de patiënt op te geven zoals het op zijn of haar identiteitsbewijs staat vermeld. Gebruik de ruimte “Straatadres” om het gebouwnummer, de straatnaam/-nr. en het eventuele appartementsnummer op te geven dat op het identiteitsbewijs van de patiënt als onderdeel van zijn of haar adres staat vermeld.De regels “Stad”, “Staat” en “Postcode” zijn gereserveerd voor de rest van het adres van de patiënt dat moet worden gerapporteerd. Zorg ervoor dat deze informatie juist is.De rest van dit gedeelte vraagt om het “E-Mail”-adres en het “Telefoonnummer(s)” van de patiënt. Merk op dat er een aparte ruimte is opgenomen voor het “thuis”-telefoonnummer, het “werk”-telefoonnummer en het “mobiele” telefoonnummer van de patiënt. Het is raadzaam uw referenties te controleren, aangezien deze informatie actueel en nauwkeurig moet zijn.

3 – Geef een officiële naam aan elke vertegenwoordiger in de gezondheidszorg die de hoofdverantwoordelijkheid zal dragen

De vertegenwoordiger in de gezondheidszorg tot wie de artsen zich moeten wenden wanneer de patiënt niet meer in staat is om doeltreffend te handelen of te communiceren, moet worden vermeld in “II. Mijn vertegenwoordiger voor gezondheidszorg”. De eerste lege ruimte hier (met het label “Naam”) is gereserveerd voor de volledige naam van deze persoon. Voor de goede werking van dit papierwerk is het absoluut noodzakelijk dat deze naam precies zo wordt vermeld als op de identiteitskaarten van de vertegenwoordiger (d.w.z. paspoort, rijbewijs).

Natuurlijk zal elke instantie die verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg van de patiënt willen weten wat de “relatie” is tussen de gekozen vertegenwoordiger in de gezondheidszorg en de patiënt wanneer dit document wordt gebruikt. Deze vraag wordt keurig afgehandeld door eenvoudigweg de aard van de relatie van de Zorgvertegenwoordiger tot de Opdrachtgever/Patiënt te vermelden op de tweede lege ruimte in deze sectie.Het volledige adres van de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg moet ook in de tweede rubriek worden vermeld. Gebruik de ruimten met de labels “Straatadres”, “Stad”, “Staat” en “Postcode” om deze informatie te produceren. Uiteraard moeten we ervoor zorgen dat deze informatie identiek is aan de identiteitskaarten van de vertegenwoordiger.

Voeg op de volgende lege regel het “E-Mail”-adres van de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg in. In veel gevallen is dit de manier waarop medische informatie over de patiënt wordt verstrekt, dus zorg ervoor dat dit een veilig en goed bijgehouden adres is.

In de regel vindt het eerste contact tussen een zorginstelling en de gezondheidszorgvertegenwoordiger, wanneer de patiënt een traumatische medische gebeurtenis doormaakt, plaats via een telefoongesprek. Wanneer dit gebeurt, kan het van cruciaal belang worden geacht dat de zorgvertegenwoordiger vrij onmiddellijk bereikbaar is. Vermeld zijn of haar telefoonnummer “thuis”, zijn of haar telefoonnummer “op het werk” (vermeld alle relevante extensies of instructies) en zijn of haar telefoonnummer “mobiel” op de drie lege regels onder het kopje “Telefoonnummer(s)” in dit gedeelte.

Soms is een vertegenwoordiger in de gezondheidszorg gewoon niet bereikbaar, beschikbaar of bereid om te voldoen aan de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot deze richtlijnen. Een verstandige voorzorgsmaatregel tegen een dergelijke mogelijkheid is dus het aanstellen van een plaatsvervangend vertegenwoordiger voor de gezondheidszorg om ervoor te zorgen dat de voorkeuren en verwachtingen van de patiënt worden begrepen en gewaarborgd. Zoek item “A.) Vul vervolgens de volledige naam in van de Plaatsvervangende Zorgvertegenwoordiger met wie contact moet worden opgenomen ter vervanging van de Zorgvertegenwoordiger die u hierboven hebt genoemd.Meld de “Relatie” die de Eerste Plaatsvervangende Zorgvertegenwoordiger heeft met de Patiënt op de lege ruimte naast zijn of haar naam.Gebruik de volgende vier lege ruimten om het volledige adres van de Eerste Plaatsvervangende Zorgvertegenwoordiger te documenteren.Ten slotte dient u het “e-mail”-adres en het “telefoonnummer(s)” van de eerste plaatsvervangende vertegenwoordiger op te geven in de ruimte onder rubriek “A.) Eerste Plaatsvervangend Vertegenwoordiger voor de Gezondheidszorg”.Een extra onderdeel, “B.) Tweede Plaatsvervangende Vertegenwoordiger voor de Gezondheidszorg,” is opgenomen zodat een tweede persoon kan worden aangewezen met de bevoegdheid om de medische beslissingen te nemen en de handelingen te verrichten die de patiënt namens hem of haar wil laten verrichten, mochten zowel de Vertegenwoordiger voor de Gezondheidszorg als de Eerste Plaatsvervangende Vertegenwoordiger voor de Gezondheidszorg niet beschikbaar zijn of niet in staat zijn hun taken te vervullen. In dit gedeelte kunt u de volgende gegevens invullen: “Naam”, “Relatie” tot de patiënt, “Straatadres”, “Stad”, “Staat”, “Postcode”, “E-mailadres” en “Telefoonnummer(s)” van de tweede plaatsvervangende vertegenwoordiger voor gezondheidszorg. Als de patiënt een dergelijke entiteit niet heeft genoemd, kunt u dit blanco laten, hoewel het voor velen verstandig zou zijn een dergelijke entiteit te documenteren en formeel te benoemen met bevoegdheid.

4 – Bepaal hier het niveau van de bevoegdheden

De patiënt die van plan is een vertegenwoordiger voor gezondheidszorg het recht te geven hem of haar te vertegenwoordigen, moet hoofdstuk “III. Instructies voor mijn vertegenwoordiger in de gezondheidszorg”. Dit gedeelte geeft de patiënt de gelegenheid om snel en beslist aan te geven hoeveel gezag de vertegenwoordiger voor gezondheidszorg in naam van de patiënt zal kunnen uitoefenen. De patiënt dient een van de verklaringen in dit gedeelte te paraferen alvorens verder te gaan.

Als de patiënt verwacht dat de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg zijn of haar richtlijnen exact zal opvolgen zoals deze zijn overgebracht (en letterlijk), dient de patiënt de lege regel met het label “To The Extent Appropriate” te paraferen.

Wenst de patiënt dat de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg zijn of haar instructies als “richtlijnen” gebruikt wanneer hij of zij namens hem of haar een medische beslissing moet nemen, dan dient de patiënt de lege ruimte onder de woorden “Mijn instructies zijn richtlijnen…” te paraferen.Als de patiënt een meer beschrijvende beschrijving wil geven van het niveau van gezag dat de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg moet hebben, moet hij of zij de lege regel met het label “Andere instructies” paraferen. Als dit is gebeurd, kunnen de instructies die hij of zij heeft rechtstreeks op de daarvoor bestemde lege regel worden ingevuld of via een door de patiënt gedateerde en ondertekende bijlage worden verstrekt.

5 – Er dient een verslag te worden verstrekt van de voorkeuren van de patiënt ten aanzien van de zorg aan het levenseinde

Het volgende onderdeel, getiteld “IV. Aanwijzingen met betrekking tot mijn zorg aan het levenseinde” begint met het geven van zeer waardevolle informatie en definities. De patiënt dient dit gedeelte tot hij of zij het begrijpt te lezen en dan verder te gaan naar het onderdeel met de titel “A. Verklaring aangaande zorg rond het levenseinde”. Indien de Patiënt geen levensondersteunende procedures wenst die nodig zijn om de dood te voorkomen, dan dient hij of zij de lege regel te paraferen net voor de paragraaf die begint met “Ik wil niet dat mijn leven wordt verlengd…” Indien de Opdrachtgever dit verder wenst toe te lichten door specifieke scenario’s te noemen waarbij levensverlenging moet worden voorkomen, dan kunt u ofwel de beschikbare ruimte gebruiken om ze op te sommen ofwel een dergelijk verslag in een bijlage bijvoegen.

In het volgende onderdeel, “B. Aanvullende aanwijzingen voor de zorg aan het einde van het leven”, worden ook enkele keuzes gepresenteerd die erop gericht zijn de voorkeuren van de Opdrachtgever vast te leggen wanneer hij of zij een wilsonbekwame Patiënt is die tegen het einde van zijn of haar leven loopt. In “I.) Dicht bij de dood” dient de patiënt de eerste, tweede of derde verklaring te paraferen om aan te geven hoe hij of zij denkt over sondevoeding (voedsel in vloeibare suspensie via een sonde) wanneer het enige resultaat van een dergelijke behandeling is dat het tijdstip van overlijden wordt verlengd. Hij of zij moet de eerste verklaring “…om sondevoeding te ontvangen” paraferen, de tweede verklaring als sondevoeding alleen mag gebeuren als de arts dat aanbeveelt, of de derde verklaring als hij of zij geen sondevoeding wenst.

Een andere kwestie die aan het eind van iemands leven aan de orde moet komen, is levensondersteuning. De volgende drie verklaringen geven een keuze over hoe met de optie van levensondersteuning moet worden omgegaan. Indien de patiënt wenst dat zijn of haar leven wordt verlengd, zelfs als dat betekent dat hij of zij voor zijn of haar leven puur afhankelijk zal zijn van machines, dan dient de patiënt de verklaring “I want any Other Life Support…” te paraferen. Indien hij of zij alleen wenst dat levensondersteuning wordt toegediend naar goeddunken van de Zorgverlener die verantwoordelijk is voor zijn of haar zorg, dan dient de Patiënt de verklaring “Ik wil levensondersteuning…” te paraferen. Indien de Patiënt aan het einde van zijn of haar leven is en op natuurlijke wijze wil sterven, dan dient hij of zij de lege regel te paraferen naast de woorden “I Do Not Want Life Support.”Wanneer de Patiënt geconfronteerd wordt met blijvende bewusteloosheid, zullen de artsen overleg vragen over zijn of haar gevoelens met betrekking tot het leven in deze toestand. In “II.) Blijvend bewusteloos”, zal de patiënt een paar verklaringen voorgelegd krijgen, waarvan de eerste set van drie zal proberen te omschrijven hoe hij of zij denkt over het ontvangen van de voedingsstoffen die nodig zijn om te leven via een sonde wanneer hij of zij blijvend bewusteloos is (niet in staat om wakker te worden). De patiënt dient de eerste verklaring te paraferen als hij of zij voedingsstoffen via een sonde wenst te krijgen, de tweede verklaring als hij of zij alleen sondevoeding wenst te krijgen bij bewusteloosheid volgens de aanbevelingen van zijn of haar huidige zorgverlener. Indien de patiënt zijn of haar leven niet wenst te verlengen door kunstmatig voedingsstoffen toegediend te krijgen (wanneer hij of zij permanent buiten bewustzijn is), dient hij of zij de laatste verklaring te paraferen.In het volgende gedeelte van dit hoofdstuk moet de patiënt zijn of haar gevoelens met betrekking tot levensverlenging omschrijven wanneer hij of zij blijvend buiten bewustzijn wordt gebracht. Hier moet de patiënt de eerste verklaring paraferen om levensverlenging toe te staan, de tweede verklaring om de behandelend arts de beslissing te laten nemen, of de derde verklaring indien hij of zij geen levensverlenging wenst indien de diagnose van blijvende bewusteloosheid wordt gesteld.

6 – De richtlijnen van de patiënt betreffende progressieve ziekte in een gevorderd stadium moeten worden opgenomen

Volgende punten, onder “III.) Progressieve ziekte in een gevorderd stadium” dient de patiënt zijn of haar voorkeuren vast te leggen indien hij of zij permanent niet meer in staat is om te communiceren (d.w.z. bewusteloos, wilsonbekwaam) of bij bewustzijn te blijven, zich aan het einde van zijn of haar leven bevindt en zich in een gevorderd stadium van een terminale ziekte bevindt. De eerste reeks verklaringen in dit hoofdstuk zullen de patiënt helpen bij het bepalen of hij of zij sondevoeding moet krijgen wanneer hij of zij met dit scenario wordt geconfronteerd. Als hij of zij zo nodig via een sonde gevoed wil worden, dient de patiënt de eerste verklaring te paraferen. Indien de patiënt er de voorkeur aan geeft dat de zorgverlener deze beslissing neemt, dan dient de tweede verklaring te worden geparafeerd. Indien de patiënt daarentegen geen voedingsstoffen op kunstmatige wijze (via een sonde) wenst te ontvangen, dient hij of zij de derde verklaring te paraferen.

Nu moet de patiënt aangeven hoe hij of zij de toediening van levensreddende behandeling wenst toe te staan indien hij of zij zich in een gevorderd stadium van een dodelijke ziekte bevindt en of hij of zij permanent buiten bewustzijn is of volledig niet in staat is om te communiceren. Als hij of zij wil dat de zorgverlener zo nodig levensreddende behandeling toedient, zodat zijn of haar leven kan worden verlengd, moet de Patiënt de eerste verklaring paraferen. De Patiënt kan wensen dat de zorgverlener deze beslissing neemt. Als dat het geval is, moet de Patiënt de tweede verklaring paraferen. Indien in een dergelijk scenario geen levensondersteuning mag worden gegeven, dient de Patiënt de verklaring “I Do Not Want Life Support” te paraferen.In sommige gevallen kan de Patiënt erg lijden. “IV.) Buitengewoon Lijden” zal de richtlijnen van de Patiënt nodig hebben wanneer hij of zij een fatale medische gebeurtenis heeft doorgemaakt waarbij levensondersteuning zijn of haar medische toestand niet ten goede zal komen en “Permanente en hevige pijn” zal veroorzaken.” Indien de patiënt zijn of haar voedingsstoffen via een sonde wenst te krijgen (indien dit nodig is om gehydrateerd en goed gevoed te blijven), dient de patiënt de lege regel vóór “I Want To Receive Tube Feeding” in dit gedeelte te paraferen. Als deze beslissing aan de zorgverlener moet worden overgelaten, dienen de initialen van de patiënt op de tweede lege regel te worden gezet. Indien in een dergelijk scenario geen sondevoeding zal worden toegestaan, dient de Patiënt de laatste verklaring te paraferen.De kwestie van levensondersteuning zal een punt van zorg zijn wanneer de Patiënt geconfronteerd wordt met “Buitengewoon Lijden”, arbeidsongeschikt is, en het einde van zijn of haar leven nadert. Indien de Patiënt alle levensondersteunende procedures wenst te ontvangen die in deze situatie kunnen worden toegepast, dan dient hij of zij de eerste verklaring te paraferen. Indien de Patiënt wenst dat een dergelijke beslissing in handen van de zorgverlener wordt gelegd, dient de tweede verklaring door de Patiënt te worden geparafeerd. Indien de opdrachtgever in dit geval niet wenst dat levensreddende behandeling wordt toegepast, dient hij of zij de derde verklaring te paraferen.

7 – Aanvullende instructies kunnen aan dit papierwerk zijn gehecht

De patiënt kan in verschillende scenario’s aanvullende beperkingen, bepalingen, instructies, voorkeuren of beslissingen laten toepassen die hierboven niet zijn behandeld. Zo kan het zijn dat hij of zij zich moet houden aan zijn of haar religie, geloofssysteem, of ethische waarden met betrekking tot bepaalde behandelingen. Zoals onder “C.) Aanvullende Instructie” moeten dergelijke richtlijnen via een bijlage worden opgenomen. Een dergelijke bijlage “…dient als richtlijn voor zorgverleners…” en kan zo specifiek worden geformuleerd als de patiënt wenst.

8 – De handelingen van de patiënt en de vertegenwoordiger(s) in de gezondheidszorg zijn vereist voor de uitvoering van dit document

Alleen nadat dit formulier is ingevuld en eventuele bijlagen zijn bijgevoegd, moet de opdrachtgever (of de patiënt) zijn of haar aandacht vestigen op het vijfde artikel “V. Mijn handtekening.” Hier zal de Patiënt de hierboven vermelde informatie officieel opstellen als zijn of haar wensen. Dit kan alleen als hij of zij de regel “Mijn handtekening” ondertekent en de datum van ondertekening vermeldt op de regel “Datum” ten overstaan van een Notaris of twee Getuigen. Zodra de patiënt dit papierwerk heeft ondertekend en gedateerd, moet het aan de notaris of de aanwezige getuigen worden overhandigd.

Het gedeelte met de titel “A.) Notaris” is uitsluitend opgenomen voor de notariële procedure die alleen een notaris kan uitvoeren. Hij of zij zal een aantal feiten verifiëren (plaats, datum, aanwezige partijen) en zijn of haar geloofsbrieven afgeven (handtekening, titel, vervaldatum van de commissie en stempel). Als er geen Notaris aanwezig is, dan zullen de twee Getuigen de controle over dit document overnemen.Als de handtekening van de Patiënt door twee Getuigen wordt waargenomen, dan moet ieder van hen de verklaring in de “B.) Getuigenverklaring” verklaring. Eenmaal gedaan moet elke Getuige zijn of haar naam drukken op de regel “Getuigennaam #1” of “Getuigennaam #2”. Onderteken zijn of haar naam op de juiste regel “Handtekening” en noteer de datum van ondertekening op de regel “Datum.”

Elke in dit document genoemde vertegenwoordiger in de gezondheidszorg moet blijk geven van zijn of haar erkenning en aanvaarding van de rol van vertegenwoordiger in de gezondheidszorg door zijn of haar “Gedrukte naam”, “Handtekening” en “Datum.” in de daarvoor bestemde vakken te vermelden. De eerste ruimte voor ondertekening in “VII. Aanvaarding door mijn zorgvertegenwoordiger” staat onder het kopje “Zorgvertegenwoordiger.”

De volgende twee kopjes “Eerste (1e) Plaatsvervangend Zorgvertegenwoordiger” en “Tweede (2e) Plaatsvervangend Zorgvertegenwoordiger” zijn voor de in dit document genoemde plaatsvervangers. Ieder van hen dient zijn of haar naam te vermelden en vervolgens de vereiste gegevens te verstrekken (“Gedrukte naam”, “Handtekening” en “Datum”).