De bevindingen van een recent onderzoek naar de vraag of een pathologische perforator de aanwezigheid van een ipsilaterale centrale veneuze stenose kan voorspellen, zoals gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Vein and Lymphatic Society (AVLS; 7-10 november 2019, Arizona, VS), ondersteunen het concept van multilevelziekte bij patiënten met ernstige chronische veneuze insufficiëntie.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, VS), die sprak op AVLS als onderdeel van de presentatie van de abstractprijs van het American Venous Forum (AVF), opende zijn lezing door te erkennen dat “er een spectrum van presentatie is bij chronische veneuze insufficiëntie”. Hij voegde er echter aan toe dat “de nadruk hier ligt op de ernstigste van die presentaties, waarbij weefselschade steeds terugkeert”.
De presentator legde uit dat er een aantal behandelingen beschikbaar zijn voor zowel de oppervlakkige als de diepe venen, en dat in het geval van de laatste het aantal opties rond stenting toeneemt. Wat de perforatoraders betreft, definiëren de gevestigde richtlijnen van de AVF en de Society for Vascular Surgery (SVS) de pathologische perforator als elke perforatorader die groter is dan 3,5 mm in diameter met meer dan 500 milliseconden reflux, ook in de aanwezigheid van actieve of genezen ulceratie.
Bovendien gaf Sadek aan dat het praktijkpatroon bij NYU Langone Health ook de behandeling omvatte van patiënten met veneuze ziekte van C4b volgens het CEAP-classificatiesysteem. Sadek voegde eraan toe: “Er zijn ook goed afgebakende richtlijnen voor de behandeling van spataderen, opgesteld door zowel AVF als SVS, evenals andere aanbevelingen die een basis vormen voor een passende behandeling in het geval van veneuze beenulceratie.”
Hoewel er een definitie bestaat voor de behandeling van een pathologische perforator, bestaat er weinig informatie over de behandeling van centrale veneuze obstructie. Wat betreft de studie van Sadek et al, was de hypothese dat ernstige ziekte in de pathologische perforator, “enigszins verwant aan arteriële ziekte”, gerelateerd kan zijn aan multilevel ziekte. Om dit te testen, onderzocht de studie of de aanwezigheid van een pathologische perforator voorspellend is voor centrale veneuze pathologie.
De single-centre, retrospectieve review, uitgevoerd door Sadek en collega’s tussen mei 2016 en april 2018, includeerde patiënten die voldeden aan de definitie voor pathologische perforatoraders die zijn geschetst in zowel de AVF- als de SVS-richtlijnen, naast patiënten met C4b-ziekte of erger. Volgens Sadek hadden de meeste van deze patiënten geen specifieke centrale veneuze beeldvorming ondergaan, “omdat ze het ene of het andere pad bewandelden”, en in de meeste gevallen werd dit incidenteel uitgevoerd.
Twee groepen – degenen die centrale beeldvorming hadden ondergaan, en degenen die dat niet hadden gedaan – werden vervolgens vergeleken in termen van twee primaire uitkomsten; een vermindering van de diameter van meer dan 50%, en een vermindering van de dwarsdoorsnede van het oppervlak van meer dan 50%. “Het totale aantal behandelde perforatoren was 63,” zei Sadek, “waarvan 18 beeldvorming hadden ondergaan en 45 niet”.
Omdat dit geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek was, waren er enkele verschillen tussen de twee patiëntenpopulaties; de 18 die beeldvorming hadden ondergaan, hadden een veel hogere voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie (VTE; 67,6% vergeleken met 6,7%), evenals iets hogere VCSS-scores (10,7±5,6, vergeleken met 7,4±4,1). De CEAP-scores waren echter ruwweg gelijk tussen beide cohorten.
Over de beeldvormingsgroep verder bekeken, merkte Sadek op: “Slechts twee patiënten hadden venografie en intraveneuze echografie (IVUS) ondergaan tijdens de studie. Zij bleken beide significante centrale veneuze stenoses te hebben en ondergingen een stenting. Wat de patiënten met ipsilaterale centrale veneuze compressie betreft, werd één geëxcludeerd omdat zij een stent bleken te hebben die hier voordien onbekend was.”
Uiteindelijk werd concordante centrale stenose vastgesteld in 83,3% van het beeldvormingscohort, waarbij de gemeenschappelijke iliacale vene van twee derde en de externe iliacale vene van het andere derde aangetast was. Andere axiale beeldvormingsbevindingen, zoals samengevat door Sadek, omvatten pre-stenotische dilatatie, die werd aangetroffen in 38,9% van de groep, en ipsilaterale abdominale wand collateralen in 16,7%. “Als je kijkt naar de werkelijke hoeveelheid doorsnedeoppervlak of diametervermindering, met name bij die patiënten met stenose, bedroeg deze gemiddeld meer dan 70%,” voegde Sadek eraan toe.
Terwijl hij zijn aandacht vestigde op de contralaterale ledematen bij diezelfde patiënten, benadrukte de spreker dat compressies werden geïdentificeerd bij slechts 44,4% van de patiënten, wat een statistisch significant verschil vertegenwoordigt (p=0,0354). Eén extra patiënt onderging veneuze stenting en bereikte, samen met drie andere patiënten die de gecombineerde behandeling van de perforatorader met centrale veneuze stenting kregen, volledige genezing van het ulcus binnen vier weken.
Nottende op enkele beperkingen van de studie, en kijkend naar de volgende fase van onderzoek, concludeerde Sadek: “Er was slechts een kleine steekproefgrootte en niet al deze patiënten kregen de gouden standaard van beeldvorming met venogram en IVUS. Aanvullende longitudinale evaluatie is ook nodig om te bepalen of de uitkomsten worden beïnvloed, in termen van ulcusgenezing, recidief en preventie, evenals aanvullende maatstaven voor de kwaliteit van leven.” Niettemin tonen de resultaten aan dat bij patiënten die een behandeling van een pathologische perforator rechtvaardigen, “evaluatie van de centrale venen geïndiceerd kan zijn”.