Lewis Blackman was een van die kinderen die gewoon schitteren. Zijn hele korte leven lang leek hij moeiteloos naar de top te zweven, wat hij ook probeerde te doen. Hij was een voetballer, een saxofonist, een schrijver, een acteur in het gemeenschapstheater, een van de topstudenten in onze staat van South Carolina. Wij, zijn ouders, dachten dat hij de meest briljante jongen ter wereld was. We dachten dat hij zou opgroeien om de wereld in vuur en vlam te zetten.
Twee maanden na Lewis’s vijftiende verjaardag brachten we hem naar een groot academisch ziekenhuis voor een minimaal invasieve operatie om een defect aan de borstwand, pectus excavatum, te corrigeren. De operatie verliep, voor zover we weten, zonder problemen. Daarna kreeg Lewis zware doses opioïde pijnmedicatie, toegediend via een ruggenprik. Hij kreeg ook een volledige kuur van de IV pijnstiller Toradol voorgeschreven, een kuur die nu niet wordt aanbevolen voor jonge tieners. Toch was zijn pijn moeilijk onder controle te krijgen. Zijn dosis opioïden werd voortdurend verhoogd. De Toradol, die geen merkbaar effect had, werd trouw elke zes uur ingespoten.
Met zoveel pijnstillers werd Lewis’ ademhaling aangetast. Hij werd gemonitord met een pulse-oximeter, en zijn zuurstofverzadigingsniveaus waren nooit wat ze hadden moeten zijn. Omdat hij een voorgeschiedenis van astma had, leek het ziekenhuispersoneel dit niet serieus te nemen. De dag na de operatie verplaatsten ze de instelling van het alarm van 90% saturatie naar 85%, een zeer laag niveau. Ze waren bezorgd dat het alarm Lewis wakker zou houden.
Op zondagmorgen, de derde dag na de operatie, werd Lewis plotseling getroffen door een ondraaglijke pijn in de buurt van zijn maag. Dit was heel anders dan zijn operatiepijn en veel heviger: 5 op een schaal van 1 tot 5. Aanvankelijk bezorgd, besloten de verpleegsters uiteindelijk dat hij een ileus had, ernstige constipatie veroorzaakt door de epidurale verdovende middelen. Die beoordeling bleef hangen als een braam terwijl Lewis’ toestand bergafwaarts ging. Zijn buik werd voller en zijn darmgeluiden vielen weg. Hij werd bleker en bleker en zijn temperatuur daalde. Zijn hartslag schoot omhoog. Hij stopte met plassen. Omdat het een zondag was, was de enige dokter die we zagen een stagiaire, vijf maanden uit de osteopathische school. Toen we om een behandelend arts vroegen, kwam er een andere coassistent (die verzuimde ons van zijn status op de hoogte te stellen). Allen bevestigden de diagnose van constipatie.
Die nacht daalde de zuurstofsaturatie van Lewis zo laag dat zelfs de 85% instelling van de pulsoximeter te hoog was om te voorkomen dat het alarm zou afgaan. De verpleegster zette de pulsoximeter uit, opnieuw in de hoop dat Lewis wat kon slapen. Maar in zijn toestand was er geen slaap. We brachten de nacht door met proberen zijn kwellende pijn, misselijkheid en toenemende zwakte te beheersen. Toen de laborante van de vitale functies de volgende ochtend kwam, kon ze geen bloeddruk vinden. De arts-assistent en de verpleegkundigen zijn toen 2,25 uur bezig geweest het ziekenhuis af te zoeken naar een bloeddrukmeter of een manchet die een meting kon geven. In totaal hebben zij 12 keer zijn bloeddruk gemeten met zeven verschillende instrumenten. De crisis werd voorbij verklaard toen een tweedejaars assistent uit de operatiekamer kwam en in een vlaag van wensdenken aankondigde dat ze een normale bloeddruk had gevonden. Iets meer dan een uur later kreeg Lewis een hartstilstand en stierf. Er was nooit een behandelend arts opgeroepen.
Een autopsie de volgende ochtend toonde een geperforeerde darmzweer, een bekend risico van het medicijn Toradol. Door een bekende dodelijke bijwerking van een medicijn dat hij nam, had Lewis buikvliesontsteking ontwikkeld en verloor hij bijna driekwart van zijn bloed in de loop van 30 uur, terwijl zijn jonge verzorger ons verzekerde dat er niets ernstig mis was.
Wat er met Lewis gebeurde, was het gevolg van een systeem dat geen zorg had voor zijn patiënten. Bewoners en jonge verpleegkundigen werden alleen gelaten om werk te doen waarvoor ze onvoldoende waren opgeleid, zonder het vermogen om een afnemende patiënt te herkennen en niemand om zich toe te wenden als er vragen rezen. Onze familie werd ook volledig geïsoleerd achtergelaten zonder een manier om hulp in te roepen. Trends in vitale functies werden niet opgemerkt of zelfs maar in kaart gebracht. De enige objectieve monitor, de pulse-oxymeter, werd eerst aangepast en vervolgens uitgeschakeld. Niemand was er om voor de patiënt te spreken.