Rafael Blanco and Michael J. Barrington
- INLEIDING
- TABLE 1.Samenvatting van gepubliceerde gecontroleerde klinische trials en case reports.
- ANATOMIE VAN DE PECTORALE EN AXILLAIRE REGIO’S
- TABLE 2.Zenuwen relevant voor Pecs- en serratusvlakblokken.
- TABLE 3.Muscles relevant to pecs and serratus plane blocks.
- TABLE 4.Vaten relevant voor pecs en serratus vlakke blokken.
- THORACISCHE WANDBLOKKEN
- Pecs I-blok
- Pecs II-blok
- Serratus Anterior Plane Block
- HET ANALGESISCHE POTENTIEEL VAN PECSBLOKKEN
- SUMMARY
- NEW: SUBSCRIBE TO NYSORA WEB APP
INLEIDING
Pectoralis zenuw (Pecs) en serratus vlakke blokkades zijn nieuwere ultrasound (US)-geleide regionale anesthesietechnieken van de thorax. Het toenemend gebruik van ultrasonografie om weefsellagen en in het bijzonder fasciale lagen te identificeren heeft geleid tot de ontwikkeling van verschillende nieuwere interfasciale injectietechnieken voor analgesie van de borstkas en de buikwand. Zo werd het Pecs I blok ontworpen om de mediale en laterale pectorale zenuwen, die de pectoralis spieren innerveren, te verdoven.
Dit wordt bereikt door een injectie van lokaal anestheticum in het fasciale vlak tussen de pectoralis major en minor spieren. Het Pecs II-blok (dat ook het Pecs I-blok omvat) is een uitbreiding waarbij een tweede injectie lateraal van het Pecs I-injectiepunt wordt gegeven in het vlak tussen de pectoralis minor en de serratus anterior met de bedoeling een blokkade van de bovenste intercostale zenuwen tot stand te brengen. Een andere wijziging is het serratusvlakblok, waarbij lokaal verdovingsmiddel wordt ingespoten tussen de spieren serratus anterior en latissimus dorsi.
Deze interfasciale injecties werden ontwikkeld als alternatieven voor epidurale, paravertebrale, intercostale en intrapleurale blokkades van de thorax, in de eerste plaats voor analgesie na chirurgie aan de hemithorax. Aanvankelijk waren Pecs blokken bedoeld voor analgesie na borstchirurgie; case rapporten hebben echter ook het gebruik van Pecs en serratus vlakke blokken beschreven voor analgesie na thoracotomie en ribfractuur. Informatie uit de thans gepubliceerde literatuur over Pecs en serratus vlakke blokken in peer-reviewed tijdschriften is samengevat in Tabel 1.
TABLE 1.Samenvatting van gepubliceerde gecontroleerde klinische trials en case reports.
| Auteur, Jaar | Study Type | Surgery/Indication | Block Type | N | Injectate | Outcome |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | Volunteer studie | – | Serratusvlak | 4 | 0,4 mL/kg levobupivacaine 0.125% en gadolinium |
gemiddelde duur van paresthesie in de intercostale zenuwverdeling T2-T9, was 752 minuten (injectie oppervlakkig aan serratus anterior) |
| Wahba en Kamal, 2014 | Randomized controlled trial | Mastectomie | Pecs II versus PVB | 60 | 0.25% levobupivacaïne: 15-20 mL T4 PVB, 10 mL Pecs I blok |
Pecs blokken verminderden postoperatief morfinegebruik (eerste 24 uur) en pijnscores (eerste 12 uur) in vergelijking met PVB na mastectomie |
| Fujiwara et al, 2014 | Case report | Insertion of cardiac resynchronization device | Intercostal at first and second interspace, Pecs I block | 1 | 0.375% ropivacaïne: 4 mL intercostaal blok, 10 mL Pecs I blok |
chirurgie uitgevoerd onder intercostale/ Pecs I blokken en dexmedetomidine |
| Kunhabdulla et al., 2014 |
Case report | Analgesie voor ribfractuur | Serratusvlak | 1 | 20 mL bolus 0.125% bupivacaïne, daarna infusie van 0,0625% bupivacaïne à 7-12 mL/h | Effectieve analgesie om fysiotherapie en ambulatie mogelijk te maken |
| Madabushi et al., 2015 |
Case report | Analgesie voor thoracotomie | Serratusvlak | 1 | 6 mL bolus 1% lignocaïne, daarna infusie van bupivacaïne 0.1% aan 7 mL/h | Verbetering van pijn en beademing |
| Murata et al, 2015 | Case report | Borstchirurgie | Pecs II | 2 | 35 mL 0,2% ropivacaïne (mastectomie); 45 mL 0.2% ropivacaïne (lumpectomie) | Mastectomie uitgevoerd onder Pecs II-blok en aanvullende infiltratie |
| Ueshima, 2015 | Case report | Segmentale borstresectie | TTP gecombineerd met Pecs II | 1 | 0.15% levobupivacaïne: 15 mL TTP, 10 mL Pecs I, 20 mL Pecs II |
chirurgie uitgevoerd onder TTP en Pecs II blokken |
| Bashandy en Abbas, 2015 | Randomized controlled trial | Mastectomie | Pecs II | 120 | 0.25% bupivacaïne: 10 mL Pecs I, 20 mL Pecs II |
Lagere visuele analoge schaal pijnscores en opioïdenbehoefte in de Pecs groep vergeleken met de controlegroep |
| Kulhari, 2016 | Randomized controlled trial | Radicale mastectomie | Pecs II versus PVB | 40 | 25 mL 0.5 % ropivacaïne | Duur van analgesie toegenomen in Pecs blok vergeleken met PVB-groep (4,9 versus 3.3 uur) |
| Hetta, 2016 | Randomized controlled trial | Radicale mastectomie | Serratusvlak | 64 | 30 mL 0,25 % bupivacaïne, Serratusvlak; 15 mL 0.25% bupivacaïne, PVB | Verhoogd opioïdengebruik in het serratusvlak vergeleken met de PVB-groep |
Pecs-blokken zijn ook voorgesteld in brieven aan de redacteur als alternatieve technieken om operatieve gebieden te verdoven, zoals de axilla, proximale mediale bovenarm en posterieure schouder, die niet worden geïnnerveerd door de plexus brachialis (figuur 1).
ANATOMIE VAN DE PECTORALE EN AXILLAIRE REGIO’S
Pecs-blokken worden toegepast in de pectorale en axillaire regio’s, waarbij de spieren in beide regio’s worden geïnnerveerd door de plexus brachialis. De pectorale regio omvat de musculus pectoralis major en wordt begrensd door de axillaire, mammaire en inframammaire regio’s (figuur 2).
De axillaire regio ligt lateraal van de pectorale regio en bestaat uit het gebied van de bovenborst dat de axilla omgeeft. In beide regio’s bevinden zich spieren, zenuwen en vaten binnen de fasciale lagen (figuur 3). In de pectorale regio zijn er vier spieren die relevant zijn voor Pecs blokken: de pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior, en subclavius spieren. De spieren pectoralis major en pectoralis minor worden geïnnerveerd door de laterale en mediale pectorale zenuwen; de serratus anterior wordt geïnnerveerd door de lange thoracale zenuw (C5, C6 en C7); en de subclavius wordt geïnnerveerd door de bovenste stam van de plexus brachialis (C5 en C6).
De axillaire regio is een piramidale structuur met vier grenzen:
1. De apex of axillaire inham, gevormd door de laterale grens van de eerste rib, de superieure grens van het schouderblad en de posterieure grens van het sleutelbeen
2. De anterieure grens, gevormd door de pectoralis major en minor spieren
3. De laterale grens, gevormd door de humerus
4. De achterste grens, gevormd door de spieren teres major, latissimus dorsi, en subscapularis.
Figuur 2, de spieren, zenuwen, en vaten die relevant zijn voor Pecs- en serratusvlakblokken zijn samengevat in respectievelijk Tabel 2, 3 en 4.
TABLE 2.Zenuwen relevant voor Pecs- en serratusvlakblokken.
| Nerve | Origin | Innervatie | Relevantie |
|---|---|---|---|
| Long thoracaal | Roots (C5, C6, C7) |
Serratus anterior spier | Bekend als de zenuw van de serratus anterior. |
| Laterale pectoralis | Laterale streng (C5, C6, C7) |
Pectoralis major en pectoralis minor spieren | Penetreert de fascia clavipectoral om de pectoralis major rechtstreeks te voeden en, via communicatie met de nervus pectoralis medialis, de pectoralis minor. Er is geen cutane tak. Kan zich bevinden aan de diepe oppervlakte van de pectoralis major. |
| Mediale pectoralis | Mediale draad (C8, T1) |
Pectoralis major en pectoralis minor spieren | Penetreert de diepe oppervlakte van de pectoralis minor om deze spier te innerveren alvorens deze te penetreren om de pectoralis major spier te bevoorraden. |
| Intercostal | Anterior rami of thoracic spinal nerves | Segmental somatic sensory innervation to skin | Laterale cutane takken van T2-T6 innerveren de laterale borst. Toegankelijk in de mid-axillaire lijn. |
| Thoracodorsale | Posterior cord (C6, C7, C8) | Latissimus dorsi spier | Grote zenuw uit het posterior cord, die een verloop heeft in de posterieure axillaire wand, doorkruist de ondergrens van de teres major om het diepe oppervlak van de latissimus dorsi spier binnen te gaan. De thoracodorsale zenuw grenst aan de thoracodorsale slagader. |
TABLE 3.Muscles relevant to pecs and serratus plane blocks.
| Spier | Innervatie | Relevantie |
|---|---|---|
| Pectoralis major | Mediale (C8, T1) en laterale (C5-C7) pectorale zenuwen |
Sonografisch herkenningspunt. |
| Pectoralis minor | Beide pectorale zenuwen (C5-C8) | Sonografisch herkenningspunt. |
| Serratus anterior | Lange thoracale zenuw (C5-C7) | Sonografisch herkenningspunt voor Pecs II en serratus vlak blokken. De intercostobrachiale, de lange thoracale en de thoracodorsale zenuwen liggen op deze spier. De thoracodorsale slagader ligt oppervlakkig aan deze spier. |
| Teres major | Subscapulaire zenuw (C5-C6) (afstammeling van subscapularis musculus) |
Bijdraagt aan de achterwand van de axilla. |
| Subscapularis | Bovenste en onderste subscapularis zenuwen (C5-C8) |
Draagt bij aan de achterste wand van de axilla. |
| Latissimus dorsi | Neus thoracodorsalis (C6-C8) | Draagt bij aan de achterste wand van de axilla; sonografisch herkenningspunt voor serratusvlakblokken. |
TABLE 4.Vaten relevant voor pecs en serratus vlakke blokken.
| Vat | Relevantie |
|---|---|
| Axillair | Is de voortzetting van de subclavische slagader nadat deze de laterale grens van de eerste rib is gepasseerd. Zij ligt lateraal van de axillaire ader. Zij geeft de hieronder vermelde takken. |
| Superior thoracale | Streng van het eerste deel van de axillaire slagader; levert aan beide borstspieren. |
| Thoracoacromiaal | Voort uit het tweede deel (diep bij de pectoralis minor) van de arteria axillaris, dicht bij de bovenste grens van de pectoralis minor; doorboort de fascia clavipectoralis in de infraclaviculaire fossa; heeft vier vertakkingen die diep of oppervlakkig aan de fascia clavipectoralis kunnen ontstaan. |
| Laterale thoracale | Volgt de ondergrens van de pectoralis minor; voorziet beide borstspieren. |
| Thoracodorsale | Voort uit het derde deel (distaal van de pectoralis minor) van de arteria axillaris; Was aanvankelijk bekend als de subscapulaire slagader, gelegen in de achterste axillaire wand (grootste tak van de axillaire slagader), voordat zij de thoracodorsale slagader werd; heeft een loop met de thoracodorsale zenuw, die de latissimus dorsi annerveert. |
De pectorale en axillaire regio’s worden van elkaar gescheiden door fasciën. In de pectorale regio zijn er twee belangrijke fasciën: de oppervlakkige fascie en de diepe thoracale fascie. De diepe thoracale fascie verdeelt zich in drie afzonderlijke fasciën: de pectorale (oppervlakkige), clavipectorale (intermediaire), en exothoracale (diepe). De clavipectorale fascie strekt zich uit tussen het sleutelbeen en de pectoralis minor (Figuur 4) en omsluit de pectoralis minor met een dunne laag fascie. Tussen de m. pectoralis minor en de m. subclavius versmelten de twee lagen van de fascia clavipectoral.
Caudaal van de pectoralis minor voegen de clavipectorale fascielagen zich weer samen om het ophangband van de axilla te vormen, dat is vergroeid met de axillaire fascie (afbeelding 5).
Op pectoraal niveau creëren de fasciën vier potentiële compartimenten voor de injectie van een lokaal verdovingsmiddel:
- Tussen de oppervlakkige en diepe fasciale lagen van de pectoris
- Tussen de fascia van de pectoris en de fascia clavipectoris
- Tussen de fascia clavipectoris fascia en de oppervlakkige grens van de m. serratus anterior
- Tussen de m. serratus anterior en de fascia exothoracis
De eerste twee compartimenten bevinden zich in de pectorale regio, maar het derde en vierde communiceren met de axillaire regio. De zenuwen en vaten in dit gebied brengen communicatie tot stand door de compartimenten te kruisen. De zenuwen van de pectorale regio zijn hoofdzakelijk de laterale en mediale pectorale zenuwen, maar er is ook een belangrijke innervatie van de supraclaviculaire zenuw en van de laterale en anterior takken van de intercostale zenuwen. De laterale n. pectoralis kruist de arteria axillaris anterior en doorboort de fascia clavipectoralis in nauwe relatie met de arteria thoracoacromialis aan de onderzijde van het bovenste gedeelte van de m. pectoralis major, die hij voorziet van laterale strengvezels van C5-C7 (Figuur 6).
De n. pectoralis lateralis bevindt zich mediaal ten opzichte van de m. pectoralis minor alvorens de m. pectoralis major binnen te gaan; hij staat via de arteria axillaris in verbinding met de n. pectoralis medialis en voorziet via deze verbinding (via de ansa pectoralis) de m. pectoralis minor van energie. De n. pectoralis medialis ontspringt uit de mediale strekvezels van C8-T1, achter de arteria axillaris ter hoogte van het sleutelbeen, en gaat door het diepe oppervlak van de minor pectoralis, die wordt doorboord en vervolgens de major pectoralis binnengaat en innerveert. Beide borstzenuwen komen binnen in het diepe oppervlak van de pectoralis major, en geen van beide heeft een cutane tak. De zenuwen van het axillaire gebied zijn de intercostobrachiale, intercostale T3-T9, lange thoracale, en thoracodorsale zenuwen. De n. intercostobrachialis is de laterale cutane tak van de tweede en derde intercostale zenuwen in respectievelijk 67% en 33% van de gevallen. Zij kruist de musculus serratus anterior in de midaxillaire lijn om de axilla te innerveren. De n. intercostobrachialis is een vitale zenuw indien regionale anesthesie van de axilla is vereist.
De intercostale zenuwen (T3-T9) leveren motorische voeding aan de intercostale spieren en ontvangen sensorische informatie van de huid en de pariëtale pleura. De intercostale zenuwen hebben achterste, laterale en anterieure takken en een anterieure accessoire tak die het borstbeen innerveert. De laterale takken bedienen het grootste deel van de pectorale en axillaire regio’s, samen met de achterste hemithorax, terug naar de scapula. Zij doorboren de externe intercostale spier en verlaten deze tussen de serratus anterior digitaties ter hoogte van de midaxillaire lijn. De lange thoracale zenuw bevindt zich in het axillaire compartiment dicht bij de laterale thoracale tak van de arteria thoracoacromialis en loopt langs het laterale aspect van de m. serratus anterior, die hij innerveert.
De n. thoracodorsalis, C6-C8 (zenuw naar de latissimus dorsi), ontspringt uit het posterieure cord en heeft een posterieur verloop in het axillaire compartiment, in nauwe relatie met de arteria thoracodorsalis (tabellen 2 tot 4). De n. thoracodorsalis wordt zichtbaar wanneer de humerus wordt geabduceerd en lateraal geroteerd. Het is een belangrijke en grote zenuw die gevaar loopt bij reconstructieve chirurgie en andere operaties waarbij de onderste axilla betrokken is (zie Tabel 2).
Voor een meer uitgebreid overzicht, zie Functionele Regionale Anesthesie Anatomie.
THORACISCHE WANDBLOKKEN
Pecs I-blok
Het Pecs I-blok bestaat uit een hydrodissectie van het vlak tussen de borstspieren met lokaal anestheticum om de laterale en mediale borstzenuwen te blokkeren. De belangrijkste herkenningspunten om het injectiepunt te identificeren onder Amerikaanse begeleiding zijn de pectoralis major en pectoralis minor spieren en de pectorale tak van de thoracoacromiale slagader. De blokkade wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt, met de arm naast de borst of 90 graden geabduceerd. Met standaard American Society of Anesthesiology (ASA) monitoring en extra zuurstof, lokaliseert de operator de processus coracoideus op VS in het paramediane sagittale vlak. De transducer wordt licht geroteerd om een vlak naaldtraject mogelijk te maken van de proximale en mediale zijde naar de laterale zijde (d.w.z., de caudale rand van de transducer wordt lateraal verplaatst, terwijl de proximale rand ongewijzigd blijft) (figuur 7). Deze rotatie helpt bij het afbeelden van de pectorale tak van de thoracoacromiale slagader. Het juiste fasciale vlak wordt bevestigd door hydrodissectie om de ruimte tussen de pectoralis spieren te openen. Het voorgestelde volume is 0,2 ml/kg langwerkend lokaal anestheticum (figuur 8). De lezer moet er echter op worden gewezen dat er ten tijde van de publicatie nog geen onderzoeken naar de dosering zijn uitgevoerd en dat er bijgevolg momenteel geen op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen beschikbaar zijn.
Pecs II-blok
Het doel van het Pecs II-blok is twee fasciale compartimenten te infiltreren door de dosis plaatselijk verdovingsmiddel te verdelen tussen de pectorale zenuwen (de fascia pectoralis en de fascia clavipectoral) en onder de m. pectoralis minor (tussen de fascia clavipectoral en de oppervlakkige grens van de m. serratus). Het plaatselijke verdovingsmiddel moet twee belangrijke compartimenten van de betrokken fasciën bestrijken: Het pectorale compartiment met de pectorale zenuwen en de intercostale takken voor de axilla en de borstkas. De blokkade wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging, met de arm 90 graden geabduceerd of aan zijn of haar zijde. De eerste injectie is vergelijkbaar met Pecs I, terwijl de tweede wordt gegeven op de anterieure axillaire lijn ter hoogte van de vierde rib. De diepte is gewoonlijk 1-3 cm voor de eerste injectie en 3-6 cm voor de tweede injectie. Met de transducer op midclaviculair niveau en infero-lateraal gehoekt, kunnen de axillaire slagader en ader en de tweede rib worden geïdentificeerd (figuur 9).
De transducer wordt vervolgens lateraal verplaatst totdat de pectoralis minor en de serratus anterior worden geïdentificeerd. Met verdere laterale verplaatsing van de transducer kunnen vervolgens de derde en vierde rib worden geïdentificeerd. Het plaatselijke verdovingsmiddel wordt op twee plaatsen ingespoten: De eerste injectie van ongeveer 0,2 ml/kg langwerkend plaatselijk verdovingsmiddel wordt gegeven tussen de spieren pectoralis major en minor, en de tweede injectie van 0,2 ml/kg wordt gegeven tussen de spieren pectoralis minor en serratus anterior. Figuur 10 illustreert de sonografische anatomie, het traject van de naald en de gewenste verspreiding van het injectaat.
Serratus Anterior Plane Block
Het serratusvlakblok wordt uitgevoerd in het axillaire gebied, op een meer laterale en posterieure locatie dan de Pecs I- en II-blokken. In de axillaire fossa bevinden zich de n. intercostobrachialis, de laterale cutane takken van de intercostale zenuwen (T3-T9), de n. thoracus longus en de n. thoracodorsalis in een compartiment tussen de spieren serratus anterior en latissimus dorsi, tussen de posterieure en midaxillaire lijnen.
De twee belangrijkste anatomische herkenningspunten zijn de latissimus dorsi en de spieren serratus anterior. De thoracodorsale slagader loopt in het fasciale vlak tussen de twee. De ribben, het borstvlies en de intercostale spieren kunnen ook worden gezien tijdens de procedure. De voorkeur wordt gegeven aan een zijligging of een rugligging met de arm naar voren. Er zijn twee hoofdmethoden om het vlak voor het serratusblok te bepalen. De eerste methode vereist het tellen van de ribben vanaf het sleutelbeen terwijl de transducer lateraal en distaal wordt bewogen totdat de vierde en vijfde rib worden geïdentificeerd (afbeelding 10). De transducer wordt georiënteerd in het coronale vlak en vervolgens posterieur gekanteld totdat de latissimus dorsi (een oppervlakkige dikke spier) is geïdentificeerd (afbeelding 11). De serratusspier, een dikke, hypoechoïsche spier diep onder de latissimus dorsi, wordt over de ribben heen in beeld gebracht. Door de transducer naar achteren te verplaatsen kan het vlak tussen de m. serratus anterior en de m. latissimus dorsi gemakkelijker worden geïdentificeerd. Een alternatieve methode is de transducer over de axilla te plaatsen, waar de latissimus dorsi prominenter aanwezig zal zijn (figuur 12). De locatie van de thoracodorsale slagader is op deze manier gemakkelijker te bepalen. Zowel in-vlakke als uit-vlakke benaderingen zijn geschikt. Na identificatie van de sonografische herkenningspunten kan regionale anesthesie worden bereikt met een lineaire transducer van 38 mm, 6-13 MHz, ingesteld voor kleine delen en een diepte van 1-4 cm; een regionale blokkeernaald van 50-100 mm, 22 gauge; en een injectaat van 0,4 ml/kg langwerkend lokaal anestheticum.
HET ANALGESISCHE POTENTIEEL VAN PECSBLOKKEN
Een overzicht van gepubliceerde studies is te vinden in tabel 1. Op het moment van schrijven waren er twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (180 patiënten), vijf case reports (6 patiënten), en één vrijwilligersonderzoek (4 patiënten, 8 hemithoraces). Bashandy en Abbas rapporteerden lagere visual analog scale pijnscores en opioïdenbehoefte in de Pecs groep vergeleken met een controlegroep van patiënten na mastectomie. In deze studie was er een ontoereikende beschrijving van toewijzing en blindering van operatiekamerpersoneel. Wahba en Kamal vergeleken Pecs blokken met paravertebrale blokken bij 60 patiënten die mastectomie ondergingen. Zij vonden dat Pecs blokken het postoperatieve morfinegebruik (in de eerste 24 uur) en de pijnscores (in de eerste 12 uur) verminderden in vergelijking met paravertebrale blokkade na mastectomie. Pecs blokken zijn ook gebruikt voor het inbrengen van een cardiaal resynchronisatie apparaat. De weinige overblijvende rapporten beschrijven het nut van serratusvlakblokken voor analgesie na ribfractuur en thoracotomie.
SUMMARY
Pecs en serratusvlakblokken zijn nieuwere US-geleide blokken voor analgesie na borst- en laterale thoracale wandchirurgie. De belangrijkste sonografische herkenningspunten zijn de pectoralis major, pectoralis minor en serratus anterior spieren en de pectorale tak van de acromiothoracale arterie. Aangezien er momenteel weinig rapporten zijn over het nut van deze US-geleide interventionele analgesiemodaliteiten, zullen gegevens van de op handen zijnde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken nodig zijn om het analgetische voordeel, de indicaties en de veiligheid van de Pecs- en serratusvlakblokken vast te stellen.
NEW: SUBSCRIBE TO NYSORA WEB APP
Pectoralis and Serratus Anterior Plane Block
- Blanco R: Het “pecs block”: een nieuwe techniek voor het bieden van analgesie na
borstchirurgie. Anesthesie 2011;66:847-848. - Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Echografische beschrijving van Pecs II (gemodificeerde Pecs I): een nieuwe benadering van borstchirurgie. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
- Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
- Womack J, Varma MK: Serratus plane block for shoulder surgery. Anesthesie 2014;69:395-396.
- Purcell N, Wu D: Novel use of the PECS II block for upper limb fistula surgery. Anaesthesia 2014;69:1294.
- Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Pectoral nerves (PECS) and intercostal nerve block for cardiac resynchronization therapy device implantation. Springerplus 2014;3:409.
- Eid M, Nassr M, Aziz A: Serratus anterior plane block for flail chest injury. Anesthesia Cases 18 juni 2014, 2014-0074.
- Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Serratus anterior plane block for multiple rib fractures. Pain Physician 2014;17:E651-653.
- Kiss G, Castillo M: Non-intubated anesthesia in thoracic surgerytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
- Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Pectoral nerve blocks and serratusintercostal plane block for intractable post thoracotomy syndrome. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
- Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane block: a new analgesic technique for post-thoracotomy pain. Pain Physician 2015;18:E421-424.
- Bashandy GM, Abbas DN: Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
- Wahba SS, Kamal SM: Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block voor analgesie na borstchirurgie. Egyptian J Anaesth 2014; 30:129-135.