Genetische counseling (kankerrisicobeoordeling, CRA)
Genetische counseling is het proces waarbij mensen worden geholpen om de medische, psychologische en familiale implicaties van genetische bijdragen aan ziekte te begrijpen en zich eraan aan te passen. Dit proces integreert: (I) interpretatie van familie- en medische voorgeschiedenis om de kans op het optreden of terugkeren van de ziekte te beoordelen; en (II) voorlichting over overerving, testen, beheer, preventie, middelen en onderzoek, en advisering om weloverwogen keuzes en aanpassing aan het risico of de aandoening te bevorderen (21).
CRA is een gespecialiseerd gebied van genetische counseling en vormt een integraal onderdeel van kankerzorg en -preventie in een modern gezondheidszorgsysteem. CRA is het proces van het verkrijgen van een familiegeschiedenis, gedetailleerde medische en chirurgische geschiedenis, psychosociale beoordeling, risicocounseling, voorlichting over preventieve maatregelen, en natuurlijke ziektegeschiedenis, bespreking van genetische tests en geïnformeerde toestemming. Richtlijnen voor het aanbieden van CRA zijn gedocumenteerd met standpuntverklaringen van toonaangevende gezondheidszorgorganisaties zoals The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), American College of Gastroenterology, National Society of Genetic Counselors (NSGC) en Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) (22,23). De NCCN 2014 clinical practice guidelines geven richtlijnen voor het beheer van hoog-risico patiënten met een erfelijke aanleg voor kanker. Bovendien: “alle personen met CRC moeten worden overwogen voor een risicobeoordeling met verzameling van familiegeschiedenis” (24). Screening en genetische predispositie testen hebben nieuwe mogelijkheden geïntroduceerd, maar ook angst voor het ontwikkelen van de ziekte. Vanwege de complexe aard van kanker-genetische testen, wordt pre- en post-test genetische counseling aanbevolen door NCCN, ASCO, American College of Physicians, en American College of Medical Genetics.
Qureshi et al. merken op dat familiegeschiedenis een fundamenteel onderdeel is van gezondheidsinformatie en dat daarom alle huisartsen als kernvaardigheid de vaardigheid zouden moeten hebben om een adequate en accurate familiegeschiedenis af te nemen, ook al zijn er maar weinig vragenlijsten ontwikkeld voor, en geëvalueerd in, de eerstelijns gezondheidszorg (25). Bovendien zijn weinig vragenlijsten “…vergeleken met de gouden standaard (genetisch interview) of de huidige ‘standaardpraktijk’ in de eerstelijnsgezondheidszorg (familieanamnese zoals vastgelegd in dossiers)…”. Het beperkte bewijs, dat afhankelijk is van extrapolatie van studies in andere settings dan de eerstelijnsgezondheidszorg, suggereert dat systematische vragenlijsten de informatie over de gezondheid van de familie die in de huidige eerstelijnsgezondheidszorgpraktijk wordt verzameld, aanzienlijk kunnen verbeteren.
Hoewel het bovenstaande essentieel is voor het verzamelen van gegevens in de zoektocht naar een vermoedelijke diagnose, zullen patiënten met een hoog risico enorm profiteren door te worden geëvalueerd door een deskundige arts, genetisch consulent en/of centrum van genetische expertise. Hampel et al. bespreken de besluitvorming voor consultatie op het gebied van kankergenetica, gedeeltelijk gebaseerd op criteria uit consensusverklaringen zoals die van de NCCN en andere publicaties wanneer er richtlijnen zijn vastgesteld (26). In het geval van de LS, bijvoorbeeld, suggereren zij elk van de volgende als hoog risico: (I) drie eerstegraads of tweedegraads familieleden (SDR’s) die zijn aangedaan met een LS-geassocieerde vorm van kanker, waarbij alle gevallen in één generatie kunnen voorkomen zonder leeftijdsbeperking; (II) één eerstegraads familielid (FDR) of SDR met twee of meer LS-geassocieerde vormen van kanker; (III) één FDR met CRC eerder dan 50 jaar oud. Zij stellen het volgende voor als matig risico: (I) één FDR met CRC gediagnosticeerd op 50-jarige leeftijd of later en één SDR met CRC op elke leeftijd; (II) twee FDR’s met CRC gediagnosticeerd op elke leeftijd, inclusief leeftijd 50 jaar en later. Zij concludeerden dat deze criteria het verwijzingsgemak zouden moeten verbeteren en zouden moeten bijdragen aan de bevordering van consistentie tussen de centra voor erfelijke kankerspecialisatie bij de beoordeling van patiënten voor verwijzing naar dergelijke specialisten.
Het doel van Rubin et al. was om vast te stellen of patiënten met CRC zich bewust zijn van het risico voor hun familieleden en om een educatieve interventie te onderzoeken (27). Tweehonderd drieënvijftig CRC-patiënten stemden in met deelname aan de studie, maar slechts 120 (47,4%) waren zich ervan bewust dat hun familieleden een verhoogd risico op CRC liepen. Er werd een educatief enquête-instrument ontwikkeld om het inzicht van patiënten in het familiale risico op CRC te beoordelen, in combinatie met het belang van vroege surveillance, wat diende om hen voor te lichten over de richtlijnen voor CRC-screening. Als gerichte interventie werd een educatieve en beoordelingsbrochure ter beschikking van de patiënten gesteld. Vervolgens werd telefonisch contact met hen opgenomen met het verzoek een soortgelijke enquête in te vullen. Bij de primaire analyse van de doeltreffendheid bleek dat minder dan de helft erkende dat zij hun verhoogde risico begrepen in vergelijking met de verwachtingen van de algemene bevolking. Bovendien was 34,8% van mening dat hun FDR’s hetzelfde risico op CRC liepen als de algemene bevolking. Van verder belang was de bevinding dat 14,2% geloofde dat hun FDR’s een lager risico liepen dan de algemene bevolking. Van de patiënten die begrepen dat hun FDR’s een verhoogd risico liepen, “…meldde 91,7% dat zij hun familieleden hadden gewaarschuwd over hun verhoogde CRC risico, maar slechts 56,7% kon de juiste aanbevolen leeftijd voor screening binnen vijf jaar noemen”.
Bijna de helft (45,8%) van alle ondervraagde patiënten vermeldde dat hun arts hun bron van kennis was over CRC risico, waarbij eerstelijns artsen en gastro-enterologen het meest werden genoemd, gevolgd door oncologen en chirurgen. Na artsen werden tijdschriften genoemd als de tweede meest waarschijnlijke bron van informatie over het risico op kanker van de dikke darm (15,8%). Tenslotte werd vastgesteld dat de post-educatieve interventie het inzicht van de patiënt in het familiale CRC risico niet vergrootte, zelfs niet bij diegenen die aangaven de interventie te hebben gelezen. Deze studie is waarschijnlijk de eerste die de communicatie van het CRC-risico van een patiënt naar een risicofamilielid evalueert. Van bijzonder belang was de bevinding dat meer dan de helft van deze patiënten een onvoldoende begrip had van het familiale risico, gekoppeld aan het feit dat een educatieve interventie per post niet succesvol was in het voorlichten van deze patiënten. Deze bevindingen benadrukken dat gezinsvoorlichting, waarbij gebruik wordt gemaakt van direct contact met de patiënt, doeltreffender is dan informatie per post of per telefoon. Er is duidelijk meer onderzoek nodig in dit vitale en potentieel levensreddende communicatieproces, vooral waar het communicatie tussen familieleden betreft.
Domanska et al. vestigen de aandacht op de noodzaak om patiënten met een risico op LS te identificeren en adequaat te behandelen, aangezien deze kennis effectief zou kunnen worden vertaald in bewakingsprogramma’s in het belang van het verminderen van morbiditeit en mortaliteit (28). Deze auteurs gebruikten een vragenlijst die werd beantwoord door 67 mutatiedragers en 102 artsen uit een gezondheidszorgregio in Zwitserland. Beide groepen beantwoordden vragen met betrekking tot het CRC-risico, surveillance en genetische testen, maar helaas waren de antwoorden over overerving en risico voor LS-geassocieerde kankers minder nauwkeurig. Helaas schatte slechts de helft van de familieleden en een derde van de artsen het risico op overerving van een LS-voorbeschikkende mutatie correct in. Deze bevindingen weerspiegelen de uitdaging voor artsen om op de hoogte te blijven van erfelijke kanker.
Wong et al. maakten gebruik van een computerprogramma waarmee zij gegevens konden koppelen van een prospectieve CRC-database van vier ziekenhuizen in Melbourne, Australië, waarmee zij in staat waren het aantal patiënten te bepalen dat, op basis van ten minste één risicofactor voor erfelijke CRC, in aanmerking kon komen voor Familial Cancer Clinics (FCC), die counseling van patiënten en families over risicobeperkingsstrategieën mogelijk maken, gevolgd door genetische tests wanneer dat nodig is (29). Hun bevindingen toonden aan dat “van de 829 nieuwe diagnoses van CRC 228 personen (27,5%) mogelijk baat zouden hebben gehad bij een FCC-verwijzing. Hiervan werden 50 personen (21,9%) doorverwezen en 32 (14,0%) bijgewoond. De hoogste verwijzingspercentages werden opgetekend bij jonge CRC-patiënten in een vroeg stadium met een familieanamnese en de laagste bij patiënten in een laat stadium en patiënten met multipoliepen. Geslacht van de patiënt, taal en verzekeringsstatus hadden geen invloed op verwijzing of opkomst.” Deze bevindingen suggereren dat de juiste FCC-verwijzing laag is en dat “…bepaalde subgroepen een bijzonder risico lopen om niet te worden doorverwezen en dat veel doorverwezen patiënten uiteindelijk niet komen. Interventies die de verwijzingspercentages verhogen en aanwezigheid aanmoedigen, moeten worden overwogen.”
Sweet et al. vergeleken de mate waarin een gedetailleerde familieanamnese aanwezig was in het medisch dossier van de arts in de setting van een touch-screen familieanamnese computerprogramma (30). De studie omvatte 362 patiënten die gedurende een periode van een jaar werden geëvalueerd in een uitgebreide ambulante kliniek van een kankercentrum en die vrijwillig het computerprogramma gebruikten. De computerinvoer werd vervolgens geëvalueerd door genetisch personeel en vergeleken met het medisch dossier voor bevestiging van de familieanamnesebevindingen, gevolgd door een passende beoordeling door de arts. In 69% van de 362 computergegevens konden de familieanamnesegegevens uit het medisch dossier worden vergeleken met die uit de computer; slechts 101 gegevens werden in een risicocategorie ingedeeld. Toch kon het bewijs uit de dossiers slechts 69 personen met een hoog risico bevestigen. Bovendien “…Documentatie van de risicobeoordeling door de arts (d.w.z. notatie van een belangrijke familiale voorgeschiedenis van kanker) werd in slechts 14 van de hoogrisicodossiers gevonden. Slechts zeven personen met een hoog risico (6,9%) hadden bewijs van doorverwijzing voor genetisch consult.” Deze bevindingen tonen duidelijk de noodzaak en het falen aan van het voldoende gedetailleerd verzamelen van familiegeschiedenis bij alle nieuwe en gevestigde patiënten, zodat een adequate CRA kan worden bereikt.
Tyler en Snyder beoordeelden ambulante dossiers van 734 patiënten die relevant waren voor CRA en karakteriseerden hen als suggestief voor een gemiddeld, matig, of hoog genetisch risico op kanker (31). De patiënten met een familiegeschiedenis van CRC, modificatie van CRC screening werden beoordeeld om de mate van kankerrisico weer te geven, waarbij de frequentie van genetische verwijzing naar kanker bij dergelijke hoog-risico patiënten werd genoteerd. Hoewel de familiegeschiedenis in 97,8% van de medische dossiers werd gedocumenteerd, waren er toch onvoldoende bevindingen “…om het risico adequaat te beoordelen in 69,5% van de dossiers. De gedetailleerdheid van de documentatie van de familiale kanker was geassocieerd met de persoonlijke geschiedenis van kanker (P<0,01), de leeftijd van de patiënt (P<0,01), en de opleidingsstatus van de arts (P=0,04), maar niet met het geslacht van de patiënt of de arts, de duur van de zorg, of het invullen van een stamboom. Bij personen met een familiegeschiedenis van CRC werd bij 50% van de patiënten de screening op kanker geïndividualiseerd naar de mate van risico nageleefd. Tien patiënten voldeden aan de criteria voor een matig of hoog genetisch risico op kanker. Aan geen van hen was een raadpleging over kankergenetica aangeboden”. De auteurs concludeerden dat, hoewel alle dossiers de aan- of afwezigheid van een familiegeschiedenis van kanker documenteerden, “…bij degenen met een positieve familiegeschiedenis, de informatie onvoldoende gedetailleerd was om risicobeoordeling mogelijk te maken bij meer dan twee derde van de individuen; gestratificeerde screening op darmkanker werd niet bereikt bij de helft van de patiënten met een positieve familiegeschiedenis van CRC; individuen met een matig of hoog risico op kanker werden niet als zodanig geïdentificeerd; en aan degenen met een hoog risico werd geen verwijzing naar de kankergenetica aangeboden…”. Het is duidelijk dat huisartsen expliciete risicobeoordelingscriteria moeten aannemen om beoordelingscriteria mogelijk te maken die kunnen leiden tot optimale zorg voor die patiënten met een verhoogd erfelijk kankerrisico.
Ait Ouakrim et al. merken op dat patiënten met een familiegeschiedenis van CRC een aanzienlijk voordeel kunnen laten zien van de meeste soorten screening en dat daarin een dergelijke screening kosteneffectief zou kunnen zijn (32,33). In het bijzonder zijn de richtlijnen voor CRC screening over het algemeen agressiever bij personen met een vastgestelde kankergevoelige familieanamnese in vergelijking met personen die een algemeen bevolkingsrisico lopen (34). Bij het bestuderen van de literatuur stelden deze onderzoekers echter vast dat er slechts beperkte informatie is over de mate waarin screening wordt toegepast, gekoppeld aan screeningpraktijken en/of de mate waarin de aanbevolen screeningrichtlijnen worden gevolgd. Zij citeren het werk van Rees et al. die een review van 14 studies over de screeningdeelname van FDR’s van personen met CRC samenstelden, en hun bevindingen onthulden dat slechts een paar onderzoeken specifiek de screeningdeelname hadden bestudeerd van personen met een verhoogd risico door familiegeschiedenis (35). Bovendien waren veel van deze onderzoeken niet in staat om voldoende details over de familieanamnese te verstrekken om te kunnen bepalen of de screening was gebaseerd op de aanbevolen screeningsintervallen die passend waren voor het risico. Ait Ouakrim et al. concludeerden dat er een gebrek aan informatie was over de factoren die het beste het screeninggedrag beïnvloeden bij personen met een sterke familiegeschiedenis van CRC (32).
Gezien deze beperkingen in de kennis over screeninggedrag, gebruikten Ait Ouakrim et al. een populatie-gebaseerde familie-studiebenadering om de CRC-screeningpraktijken in te schatten onder niet-getroffen Australiërs die een verhoogd familiaal risico hadden (32). Dit stelde hen in staat het verband tussen zelfgerapporteerd screeninggedrag en sociaal-demografische factoren te onderzoeken. Hun studie betrof 1.236 deelnemers met een matig verhoogd risico op CRC, waarbij 70 (6%) “…meldden een door de richtlijn gedefinieerde ‘passende’ screening te hebben ondergaan, 251 (20%) meldden enige, maar minder dan passende screening te hebben ondergaan, en 915 (74%) meldden nooit een CRC-screeningstest te hebben ondergaan. Van de 392 deelnemers met een mogelijk hoog risico op CRC, meldden 3 (1%) een passende screening, 140 (36%) meldden enige, maar minder dan passende screening, en 249 (64%) meldden nooit een CRC-screeningstest te hebben gehad…”. Factoren die geassocieerd werden met therapietrouw waren patiënten van middelbare leeftijd die hoger opgeleid waren en die al langere tijd in Australië woonden. Geconcludeerd werd dat richtlijnen voor CRC-screening eenvoudigweg niet in de bevolking werden geïmplementeerd en dat er een dringende behoefte bestaat aan de implementatie van effectievere strategieën voor bevolkingsonderzoek.
Ait Ouakrim et al. rapporteren de eerste studie op bevolkingsniveau waarin risicocategoriespecifieke schattingen van CRC zijn opgenomen (32). Het niveau van screeninggebruik bleek laag te zijn in zowel de gematigde als de hoge risicocategorieën. Meer specifiek: “…Van de 1.236 deelnemers met een verhoogd risico op CRC meldde slechts ongeveer één op de vier ooit een colonoscopie te hebben laten screenen en slechts één op de 15 screende volgens de gepubliceerde richtlijnen. Deelname aan colonoscopiescreening was gering voor deelnemers met een potentieel hoog risico op CRC, voor wie één op de drie enige screening had ondergaan, maar slechts ongeveer één op de 130 had de juiste screening ondergaan.” De belangrijkste kracht van de studie van Ait Ouakrim et al. was hun vermogen om de deelname aan screening te onderzoeken in overeenstemming met specifieke CRC risiconiveaus zoals gedefinieerd door de familiegeschiedenis van kanker. De aandacht werd gevestigd op de bevindingen van Dove-Edwin et al. die aantoonden dat screening het risico op CRC vermindert voor personen met een positieve familieanamnese (36). Bovendien hebben Ait Ouakrim et al. aangetoond dat de meerderheid van deze personen ongeschikt of helemaal niet wordt gescreend, waardoor een potentieel te voorkomen aantal gevallen van CRC verloren gaat in hun Australische populatie, die overigens een van de hoogste incidenties van CRC ter wereld heeft, met jaarlijks meer dan 13.500 gediagnosticeerde gevallen en een aangepast incidentiecijfer van 38,7 per 100.000 personen (32,37,38). De aandacht werd gevestigd op het feit dat “artsen vaak niet op de hoogte zijn van de richtlijnen voor CRC-screening of niet proactief zijn bij de toepassing ervan (39). Aangezien het onwaarschijnlijk is dat patiënten zich aan de richtlijnen houden zonder de invloed en aanmoediging van hun arts, speculeren wij dat onze bevindingen relevant blijven voor de huidige Australische context, aangezien er in de afgelopen tien jaar geen groot of specifiek initiatief is geïmplementeerd om de deelname aan screening te verhogen bij mensen met een bovengemiddeld risico op CRC…” (40,41).