Discussion
De procedure om hemostase te bereiken bij EETS is belangrijk, maar het kan een uitdaging zijn vanwege een kleine diameter van de toegangsopening en een beperkte chirurgische ruimte. In het bijzonder kunnen bloedingen uit de caverneuze sinussen soms niet gemakkelijk worden gestelpt; daarom spelen topische hemostatische middelen in deze situaties een cruciale rol. Het inbrengen van topische hemostaten met behulp van een tang kan echter worden belemmerd door de neusslijmvliezen en turbinaten langs de chirurgische route, waardoor de hemostaat in contact kan komen met bloed of lichaamsvloeistoffen. Bovendien kan het losmaken van bloederige of vochtige hemostaten op de bloedingspunten ook moeilijk zijn vanwege de hechting aan de punt van de tang, en de gezwollen hemostaten door vocht kunnen het moeilijk maken om de verdere procedures uit te voeren.
MCH is een van de meest gebruikte topische hemostatische middelen. Het wordt gemaakt van gezuiverd rundercollageen en is verkrijgbaar als droge losse bloem. Wanneer het in contact komt met een bloedend oppervlak, bevordert het de samenklontering van bloedplaatjes, wat resulteert in de vorming van stolsels.1) De hemostatische voordelen van MCH zijn eerder aangetoond in diverse laboratorium- en klinische studies. Bovendien wordt MCH al tientallen jaren bij chirurgische ingrepen gebruikt om hemostase te bereiken. Dit hemostaticum heeft echter een grotere affiniteit voor vochtige oppervlakken, zoals handschoenen en instrumenten, dan andere middelen.2) Kassam et al. hebben dit product onlangs opnieuw beoordeeld als een effectief hemostaticum om veneuze hemostase in EETS te bereiken met behulp van de “sandwich”-methode, waarbij MCH in een chirurgische patty werd geklemd, waardoor het zijn adhesie te boven kwam.3)
Huidig is een hemostatisch afdichtmiddel met gelatine-thrombine matrix (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, VS of Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, VS) in de handel verkrijgbaar, waarvan is aangetoond dat het effectief is bij diverse chirurgische ingrepen, waaronder EETS;.4-6) Dit materiaal is een zeer viskeuze gel die kan worden ingespoten met behulp van een injectiespuit met een speciale applicator. Het kan nauwkeurig worden toegediend op de bloedingsplaatsen, en het blijft waar het is geplaatst. De gelatinematrix, die bestaat uit vernette gelatinekorrels, zwelt met ongeveer 20% op wanneer hij in contact komt met bloed, hetgeen, samen met de werking van trombine, hemostase teweegbrengt. Momenteel lijkt deze hemostaat het meest geschikt om hemostase in EETS te bewerkstelligen;4-6) maar in sommige landen, waaronder Japan, is dit type hemostaat niet verkrijgbaar, waarschijnlijk vanwege de kosten of omdat het niet is toegestaan door de regelgevende instanties. Deze situatie heeft ons ertoe aangezet om compatibele alternatieven te bepalen. Van MCH-suspensie is gemeld dat het veilig en nuttig is om hemostase te bereiken na mediane sternotomie in cardiovasculaire chirurgie,7) en op botresectieplaatsen en extradurale veneuze plexus in wervelkolomchirurgie.8) Wij hebben geprobeerd een vergelijkbare methode toe te passen om hemostase te bereiken in EETS en ontdekten dat 1 g MCH gemengd met 9 ml zoutoplossing een suspensie oplevert met een concentratie die zeer geschikt is voor injectie met een injectiespuit; deze suspensie past zich aan de configuratie van het bloedingspunt aan en blijft op de plaats waar zij is aangebracht. De hier beschreven methode van injectie van de MCH-suspensie maakte een snelle en ongehinderde toediening van de hemostaat mogelijk en kan voor chirurgen comfortabeler zijn tijdens EETS in vergelijking met het typische gebruik van de droge-meelvorm van MCH of andere populaire hemostaten. Bovendien vonden we dat het minder duur is in vergelijking met het hemostatische afdichtmiddel met gelatine-thrombine matrix en dat het hemostatische effect ervan praktisch gelijkwaardig lijkt te zijn aan dat van droge MCH.
Het gebruik van MCH-suspensie om hemostase te bereiken heeft de volgende discutabele uitkomsten. Ten eerste zijn er verschillende bijwerkingen gedocumenteerd, waaronder een theoretisch risico van overdracht van prionziekte, infecties, systemische immunologische reacties, en granulomateuze vreemd-lichaam reactie.1) We moeten ons bewust zijn van deze risico’s, ook al is de incidentie van klinisch symptomatische gebeurtenissen gerapporteerd als aanzienlijk laag.9,10) De directe toepassing van MCH op neuraal weefsel moet worden vermeden. Ten tweede kan MCH-suspensie een minder goed hemostatisch vermogen hebben in vergelijking met de oorspronkelijke droge vorm, omdat wordt aanbevolen het droog te gebruiken1) ; in de praktijk hebben we echter bevredigende hemostase waargenomen tijdens chirurgie met onze methode. Wij speculeren dat een snelle en nauwkeurige toediening van de hemostat, aanpassing van de suspensie aan verschillende configuraties van het bloedingspunt, en de gebruikte procedure voor het verwijderen van vocht uit de suspensie op het bloedingspunt de vermindering van het hemostatische effect kunnen hebben gecompenseerd.