DEAR EDITOR
Infectie is een mogelijke complicatie bij borstimplantaatchirurgie, vooral tijdens de eerste zes maanden na de operatie.1 In 2014 publiceerde Committee of Security van de Mexican Society of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery de resultaten van een enquête over Infecties bij Borstimplantaten bij de leden van de vereniging. De meest voorkomende organismen waren Staphylococcus, met name de soorten S. aureus en S. epidermidis. Andere soorten bacteriën waren Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella en Mycobacteria.1 De symptomen, diagnoses en behandeling van niet-tuberculeuze of atypische Mycobacteriën in borstimplantaten werden eerder gerapporteerd.2 In één enquête meldde 6,5% van de chirurgen ten minste één geval van Mycobacteria.3M. xenopi veroorzaakt gewoonlijk longaandoeningen. Er zijn enkele meldingen over pols tenosivitis of weke delen infectie.3 De volgende casus vertegenwoordigt de eerste bekende melding van M.xenopi als oorzaak van borstimplantaat infectie.
Een 53 jaar oude vrouw consulteert voor borst asymmetrie na borstvergroting acht jaar geleden. Op het moment van presentatie ontkende ze pijn, zwelling, erytheem of koorts. Preoperatieve echografie en mammogram werden beoordeeld voor de operatie. Er werd geen maligniteit gemeld. Aan de rechterkant (de grotere kant) werd vocht rond het implantaat vastgesteld. De operatie werd gepland als revisieoperatie om de asymmetrie van de borst en de ptosis te corrigeren. Tijdens het preoperatieve consult bespraken we de operatie, de risico’s en de complicaties. Patiënte ontkende de mogelijkheid om borstimplantaten te verwijderen.
Tijdens de operatie werd aan de rechterkant witte en geurloze vloeistof opgezogen. Vloeistofmonsters werden verzonden naar pathologie en microbiologie. Figuur 1 toont het kapsel op het moment van de eerste operatie. De resultaten waren negatief om een mogelijke oorzaak te identificeren, inclusief gramkleuring, culturen, Sabouraud en Lowestein. Kweken voor Mycobacteriën werden negatief bevonden. Pathologie rapporteerde chronische ontsteking en fibrose. De postoperatieve periode evolueerde zonder enige anomalie gedurende de eerste week. Na 3 maanden meldde de patiënte lekkage van witte vloeistof uit de onderrand van de inframammaire plooi van de aangetaste borst. Op dat moment werd PCR aangevraagd om het organisme te identificeren. Het resultaat was positief voor M. xenopi. Bilaterale verwijdering van het borstimplantaat en capsulectomie werden aanvaard voor de patiënte. Behandeling met etambutol, rifampicine en pyrazinamide werd gedurende zes maanden ingesteld.
De aanwezigheid van een kapsel in het borstweefsel tijdens de operatie
In de literatuur wordt in de meeste gevallen waarin sprake is van een Mycobacteria infectie in borstimplantaten, melding gemaakt van de aanwezigheid van het subtype M. fortituim. Dit is het eerste geval dat bekend is van het subtype M. xenopi. Uit verschillende landen, zoals Israël, Canada, de Verenigde Staten, India en Brazilië, zijn gevallen gemeld van borstimplantaten en infecties veroorzaakt door Mycobacteriën.4-8 In een van de verslagen werd in de baard van de chirurg de aanwezigheid vastgesteld van Mycobacteriën die werden geïsoleerd uit het bubbelbad. Een van de mogelijke oorzaken van de uitbraken zou de watervoorziening van de ziekenhuizen kunnen zijn.4-8 Een andere belangrijke factor is de aanwezigheid van een biofilm, omdat bacteriën inactief kunnen leven en later in een geschikte omgeving ziekten kunnen veroorzaken. Dit is de mogelijke verklaring van een geval waarbij een tatoeage en een Mycobacteria-infectie betrokken waren. Bij een patiënte met een tatoeage op de rug, die een borstreconstructie wilde laten uitvoeren, werd inkt als de oorzaak van een Mycobacteria infectie in borstimplantaten vermoed.9
In dit geval kan bijzondere aandacht worden besteed aan twee punten. Ten eerste, de weigering van de patiënte om borstimplantaten te verwijderen. Waarschijnlijk wordt dit gemotiveerd door de relatie tussen borst en schoonheid en het verband met het gevoel van eigenwaarde. Ten tweede is de Mycobacteriële infectie meestal duidelijk tijdens de eerste 30 dagen na de operatie.10 De patiënte kwam naar de kliniek met het verzoek de asymmetrie van de borst te corrigeren. Symptomen als koorts, pijn, zwelling of erytheem waren niet duidelijk. Er werden plannen gemaakt om de borstasymmetrie en de ptosis te corrigeren. De vondst van witte, reukloze vloeistof werd op dat moment niet verwacht.
Eerste verslag van een Mycobacteria uitbraak werd gedaan in 1983 die 17 patiënten met infectie van borstimplantaten identificeerde als M. fortituim. Alle implantaten werden verwijderd en de patiënten begonnen in de vroege postoperatieve periode symptomen te vertonen.4 In Israël werden, na het uitsluiten van een bron binnen het ziekenhuis (operatiekamers, airconditioner of watervoorziening), kweken van het medisch team gecontroleerd. Het is interessant om te ontdekken dat de bacteriën zich in de baard en snor van de chirurg bevonden. Bacteriën, vooral Mycobacteriën, kunnen leven in levenloze oppervlakken zoals bubbelbaden.5 Het wassen van de handen is noodzakelijk om overdracht van artsen of verpleegkundigen op patiënten te voorkomen, maar zoals in dit geval was dat niet voldoende om infectie te voorkomen.5
Regerend naar 80 gevallen in de literatuur, was de mediane leeftijd 34,53 jaar (15-70 jaar). Twee patiënten meldden comorbiditeiten van lupus en diabetes mellitus. Bij 31 patiënten was de aangedane zijde, 14 bilateraal, 10 links en 7 rechts. Bij 32 patiënten begonnen de symptomen in de eerste maand na de operatie. De meest voorkomende symptomen waren erytheem en zwelling in 43 gevallen plus vocht uit de chirurgische incisie in 35 en koorts in 2 andere patiënten. De reden van borstimplantaat werd genoemd bij 68 patiënten, waarbij 55 esthetisch waren en 13 reconstructief.5-8,10-14
Diagnoses werden gedaan met kweken bij 49 patiënten en het was mogelijk om M. genoma te identificeren bij 32. Het meest voorkomend was M. fortuitum in 39, M. jacuzzi in 14, niet gespecificeerd in 14, M. abscessus in 4, M. avium in 3 en met slechts één geval melding van chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis en porcinum. Bij 22 patiënten werden empirische antibiotica gestart zonder de resultaten van het micro-organisme te kennen. De meest voorkomende behandeling omvatte twee of meer antibiotica zoals combinatie van ciprofloxacine, amikacine en clarytromicine in 14 gevallen, ciprofloxacine en gatifloxacyn in 12 gevallen en ciprofloxacine en doxiciclyn in 7 gevallen. De behandeling duurde 13 weken (3 tot 30 weken). Drie gevallen kregen geen antibiotica.5-8,10-14
Merendeel van de gevallen betrof uitbraken en de mogelijke bron was water dat werd aangevoerd vanuit steden of ziekenhuizen. Dit is het eerste verslag van een geval met M. xenopi. Mycobacteriën kunnen worden onderverdeeld in tuberculose en niet-tuberculose. Niet-tuberculeuze worden beschouwd als atypische Mycobacteriën. M. xenopi is een atypische Mycobacteria die vooral bij longinfecties werd aangetroffen. Sommige rapporten vermelden gevallen van tenosivitis of weke delen infectie bij immuungecompromitteerde patiënten.3 Zoals bekend, is dit het eerste geval van M. xenopi in borstimplantaat infectie.
De meeste rapporten in de literatuur toonden symptomen tijdens de eerste weken na de operatie. In dit geval is het niet duidelijk wanneer de infectie is opgetreden, waarschijnlijk tijdens de eerste weken na de operatie en hebben de bacteriën samen met de patiënt geleefd (biofilm) of waren ze afkomstig van een longinfectie en werden ze later aangetrokken door het borstimplantaat. De patiënte vertoonde geen longaandoeningen en symptomen. PPD werd niet gedaan omdat het positief kon zijn door borstinfectie. Haar familieleden waren PPD negatief. Dit is een geval van Mycobacterica infectie in borstimplantaat, eerste case report met M. xenopi.
Deze casus begon met asymmetrie van de borst waarbij in het begin geen koorts, zwelling, erytheem of vocht aanwezig was. Patiënte ontkende aanvankelijk het verwijderen van borstimplantaten en er werd geen infectiebron gevonden in deze casus. Daarom, aangezien Mycobacteriën kunnen verschijnen als uitbraak in de bevolking waarschijnlijk ziekenhuisgemeenschap waar bron van infectie kan zijn op onvoorstelbare plaatsen zoals chirurg baard en soms in immunogecompromitteerde patiënten en meestal tijdens de eerste dagen na de operatie en er is geen conventionele behandeling, bijzondere aandacht moet worden besteed voor deze gevallen.