Discussie
De borst is een beweeglijk orgaan dat varieert in grootte en morfologie, afhankelijk van de lichaamsvorm van de patiënte. Zij is betrekkelijk vast in het mediale en het superieure aspect, en betrekkelijk beweeglijk in het laterale en het inferieure aspect. Tijdens de mammografie moet de borst van de borstwand worden weggetrokken. De borst moet van de mobiele rand naar de immobiele rand worden bewogen om zoveel mogelijk weefsel op te nemen. De borst moet voldoende worden samengedrukt en voor de beeldvorming worden gestabiliseerd.
De positionering van de borst is de belangrijkste factor bij het maken van een mammografie.1-5 Tijdens de mammografie wordt de borst vaak verkeerd gepositioneerd, waardoor onduidelijke mammografische resultaten worden verkregen.6,7 Het is mogelijk dat een laesie slechts op één mammografisch beeld wordt geïdentificeerd (fig. 8). Het is dus van groot belang dat de mammografie wordt afgestemd op de specifieke behoeften van de individuele patiënt. Een goede compressie helpt bij het spreiden van het borstweefsel en voorkomt vervorming van het borstparenchym. Ook worden de musculus pectoralis en de tepel op hetzelfde niveau geplaatst. Compressie is ook nuttig om onderscheid te maken tussen een laesie en de normale structuur die erboven ligt, aangezien het de eilanden van dicht weefsel die erboven liggen, uit elkaar trekt. Soms wordt een puntcompressieapparaat gebruikt, met of zonder vergroting, om het aandachtsgebied beter af te bakenen8 (fig. 9).
(A) Een goed gedefinieerde laesie gezien op CC-aanzicht. Niet goed te zien op een MLO-aanzicht en (B) een cystische ruimte-innemende laesie gezien op echografie.
MLO view: (A) een twijfelachtige laesie gezien en (B) spotcompressie met vergroting toont normaal parenchym.
Tijdens CC view wordt de patiënt zo gepositioneerd dat de tepel ongeveer in het midden van de detector ligt. De detector moet worden aangepast aan de habitus van de patiënt. Als de detector laag is, hangt de borst naar beneden en rolt de tepel naar binnen. Ook worden er huidplooien gevormd. Als de detector hoog wordt geplaatst, wordt een aanzienlijk postero-inferieur deel van de borst gemist. De patiënt wordt gedwongen voorover te leunen naar de machine om de borst dichter bij de detector te brengen. Dit leidt tot voorwaartse uitrekking van de borst en opname van het superieure posterieure borstgedeelte in de mammografie. De onderkant van de borst moet worden ondersteund en omhoog getrokken, zodat de diepere en ook de onderste weefsels in het CC-beeld worden opgenomen. De schouder van de zijde die wordt gefotografeerd, wordt naar binnen geduwd om de m. pectoralis te ontspannen en zo het borstweefsel in het buitenste kwadrant te omvatten. Wanneer de musculus pectoralis op het CC-zicht zichtbaar is, betekent dit dat er geen weefsel langs de borstwand is weggelaten (fig. 1).
Ook tijdens het MLO-zicht moet de patiënte naar de apparatuur toe leunen om het weefsel maximaal te kunnen zien. De C-boog van het mammografieapparaat wordt op 45° gedraaid om zoveel mogelijk borstweefsel en borstspieren zichtbaar te maken. Soms wordt de hoek aangepast aan de grootte van de borst (± 10). De patiënt wordt gevraagd zich te ontspannen en er wordt naar gestreefd een zo groot mogelijk deel van het borstweefsel, met inbegrip van de oksel, de okselstaart en de plooi van de onderborst, in beeld te brengen. De andere borst van de patiënte, die niet in beeld komt, wordt zachtjes tegen het lichaam aangedrukt en uit de weg gehouden.
Al deze manoeuvres tijdens het positioneren voor de mammografie vereisen een speciale radiograaf. Wij hebben gemerkt dat een vrouwelijke helper die helpt bij de positionering een grote hulp is. Wij hebben de patiënte ook uitleg gegeven over de uit te voeren beeldvormingsprocedure en over de borstcompressie. Dit helpt en de patiënten zijn bereid het ongemak van borstcompressie te ondergaan en mee te werken tijdens de procedure. Zorgvuldige aandacht tijdens de beeldvorming kan de meeste mammografische artefacten elimineren en verhoogt de prestaties van de mammografie.9 Positioneringsartefacten zijn afhankelijk van de operateur en kunnen worden verbeterd door training.10-12 Soms, als er meerdere tekortkomingen zijn op het resulterende mammogram, herhalen we de mammografie of doen we een echografie van de betreffende borst indien nodig.
In onze studie vonden we dat verkeerde positionering van de tepel zeer vaak voorkwam. Een onjuiste tepelpositionering kan soms te wijten zijn aan anatomische of pathologische (retractie) redenen en niet aan een onjuiste positionering. Klinisch onderzoek van de patiënte vóór de mammografie helpt om misvattingen te voorkomen. Bij zwaarlijvige patiënten heeft de tepel de neiging om naar binnen te rollen wanneer de compressie onvoldoende is. Ook wanneer de patiënte zich niet op haar gemak voelt en lichtjes beweegt, gebeurt hetzelfde. Dit kan op de resulterende mammografie als een twijfelachtige massa laesie verschijnen. Soms moet een herhalingsmammografie worden gemaakt, wat leidt tot een verhoogde stralingsbelasting voor de patiënte. Bovendien kan een echografie nodig zijn om de afwijking uit te sluiten (fig. 10). Dit leidt tot meer werk voor zowel de patiënt als de radioloog. Ook wordt onnodig extra tijd en geld verbruikt.
Opgerolde tepel die verschijnt als een ruimte innemende laesie op een MLO-aanzicht van de rechterborst. Echografie van de borst was normaal.
In een aanzienlijk aantal mammografieën vonden we ook fouten met betrekking tot de positionering van de pectoralis-spier. Eerdere studies13-16 hebben aangetoond dat het aanvaarden van zelfs een marginale positionering die de visualisatie van de musculus pectoralis of de tepel vermindert, de kans op het missen van een invasieve borstkanker kan verhogen en de gevoeligheid van mammografie kan verminderen. Er moet naar worden gestreefd het ideale MLO-beeld te verkrijgen, zoals hierboven is uiteengezet.
Concluderend kan worden gesteld dat de vroege opsporing van borstkanker afhankelijk is van een kwalitatief hoogwaardige beeldvormingstechniek. Positionering is de belangrijkste factor die het resulterende mammografische beeld beïnvloedt. Tijdens de mammografie worden veel gevallen onjuist gepositioneerd, met als gevolg dat het mammografisch onderzoek geen uitsluitsel geeft. Onjuiste positionering kan ook leiden tot verschillende artefacten en borstpathologie kan worden gemist. Om al deze misvattingen te vermijden, moet het onderzoek worden afgestemd op de specifieke behoeften van de individuele patiënt. Compromissen sluiten met zelfs marginale fouten in de positionering verhoogt de kans op het missen van borstkanker en vermindert de gevoeligheid van de mammografie.