1. Het continuüm van kankeronderzoek voor therapeutica
Een kritiek probleem bij therapeutica is de suboptimale koppeling tussen verschillende componenten van het continuüm van kankeronderzoek. Aanvankelijk werden twee belangrijke hiaten geïdentificeerd, die vroeg en laat translationeel onderzoek vertegenwoordigen (McGartland Rubio et al., 2010; Celis en Pavalkis, 2017; zie ook http://www.tcrn.unsw.edu.au/translational-research-definitions) Vroeg translationeel onderzoek overbrugt fundamenteel/preklinisch onderzoek met klinisch onderzoek, waarbij wordt gekeken naar innovaties op het gebied van fundamenteel onderzoek die bedoeld zijn voor proof-of-concept vroege klinische proeven (hiaat 1). Om de groeiende kennis op het gebied van fundamentele kankerbiologie en preklinisch onderzoek (bijvoorbeeld de identificatie van tumordrijvende moleculaire routes, nieuwe aangrijpingspunten voor behandeling en biomarkeronderzoek om voorspellende geneesmiddelen voor kanker te ontwikkelen en aan te sluiten op nieuwe methodologieën voor klinische proeven) met elkaar te verbinden, is een kritische massa van deskundigheid en middelen nodig, evenals een groot aantal patiënten. Om aan deze eisen te voldoen, zijn consortia van Comprehensive Cancer Centres (CCC’s) opgericht die klaar zijn om open wetenschap te adopteren en met een hoog profiel in zowel fundamenteel onderzoek als vroege klinische proeven (Calvo et al., 2018; Forman et al., 2018; zie ook hoofdstuk vanJoos et al., 2019).
Door het continuüm van kankeronderzoek nader te bekijken, wordt duidelijk dat laat translationeel onderzoek componenten omvat die slecht met elkaar verbonden zijn; in feite zijn er vier extra lacunes (Fig. 1). Het resultaat van vroeg translationeel onderzoek is klinische werkzaamheid beoordeeld bij een klein aantal patiënten met beperkte kennis van neveneffecten. Laat klinisch onderzoek is gericht op het aantonen van klinische effectiviteit en potentiële toegevoegde waarde van innovaties voor de gezondheidszorg, hetgeen betekent dat het onderzoek een “medisch product” moet opleveren. Heel vaak is dit een moeilijke stap omdat hiervoor aanzienlijke investeringen nodig zijn en bijna altijd aanzienlijke toezeggingen van de farmaceutische of de biotechnologische industrie vereist zijn (hiaat 2, fig. 1). De onderzoeksstrategieën met betrekking tot laat klinisch onderzoek worden besproken in het artikel van Lacombe et al. (2019), en de gezondheidseconomische aspecten in het artikel van Jönsson en Sullivan (2019).
Therapeutica van dichtbij: het onderzoekscontinuüm.
Innovatieve diagnostiek en behandelingen moeten zonder onnodige vertraging beschikbaar zijn voor patiënten. Om verschillende redenen is de toepassing van innovaties door de gezondheidszorg de belangrijkste kloof die tot aanzienlijke ongelijkheden leidt, zowel binnen als tussen landen. Om een brug te slaan tussen een onderzoeksresultaat en het gebruik ervan door de gezondheidszorg, is de term “implementatieonderzoek” voorgesteld (hiaat 3, Fig. 1). Dit betekent dat bij implementatie een strikt protocol moet worden gevolgd met betrekking tot de behandeling en de registratie van positieve en negatieve gevolgen van de behandeling, met als doel na te gaan of de in het onderzoeksproject of de onderzoeksprojecten verkregen uitkomst kan worden gereproduceerd in een reguliere klinische zorgsetting. Dit laatste is een toenemend probleem vanwege de complexiteit van diagnostische procedures en behandelingsprotocollen bij het bedrijven van personalised/precision cancer medicine. In dit stadium moet rekening worden gehouden met de gezondheidseconomie. Het KCC vervult een cruciale rol bij het slaan van een effectievere brug tussen onderzoek en gezondheidszorg, en samenwerking tussen KCC’s zal de tijd die innovaties nodig hebben om patiënten te bereiken, verder verkorten.
Na een positief resultaat van het implementatieonderzoek moet een update van de klinische richtsnoeren met betrekking tot de nieuwe behandeling worden overwogen (hiaat 4, fig. 1). De klinische richtlijnen zouden het verzamelen van gegevens voor het klinische kankerregister moeten aanbevelen om uitkomstenonderzoek op basis van real-world gegevens mogelijk te maken. Met gedefinieerde en kwaliteitsgegarandeerde verzameling van klinische gegevens kan het klinische nut worden beoordeeld en worden gekoppeld aan gezondheidseconomie voor de analyse van kosteneffectiviteit en waarde voor patiënten en de samenleving (zie het artikel van Jönsson en Sullivan, 2019). Met meer samenwerking tussen KCC’s zal de capaciteit om uitkomstenonderzoek te doen en de gezondheidseconomische aspecten van nieuwe diagnostica en behandelingen te beoordelen aanzienlijk zijn, waardoor gezondheidszorgsystemen essentiële informatie krijgen voor het prioriteren van diagnostica en behandelingen.
Lange termijn follow-up van behandelde kankerpatiënten is een andere onvervulde behoefte die wordt besproken in het artikel van Lagergren et al. (2019) (hiaat 5, Fig. 1). Een toenemend aantal patiënten dat leeft met een kankerdiagnose, met of zonder bewijs van restziekte, lijdt aan langdurige fysieke en psychosociale bijwerkingen. Dit is zowel een menselijk probleem als een probleem voor gezondheidszorgsystemen, en er is meer informatie nodig van langdurige follow-up van behandelde patiënten om conclusies te kunnen trekken over positieve en negatieve effecten van innovaties, evenals kosteneffectiviteit en waarde van kankertherapieën (zie artikel van Jönsson en Sullivan, 2019). Het overbruggen van behandeling met follow-up op lange termijn wordt van cruciaal belang geacht, en er moeten gedetailleerde klinische registers met kwaliteitsgarantie worden opgezet om ervoor te zorgen dat de compilatie van gegevens van centra gemakkelijk kan worden geanalyseerd. Voorgesteld wordt om dit als taak op te nemen in de accreditatiemethodologieën voor CCC’s (zie artikel van Oberst, 2019).