METHODS
Right From the Start (RFTS) is een doorlopend community-based zwangerschapscohort dat in 2000 is begonnen met de inschrijving van zwangere vrouwen. In de loop van de tijd omvatte het onderzoek drie fasen (RFTS 1, 2, en 3) en was actief in Galveston, TX, Memphis en Nashville, TN, en de Driehoek regio van NC (inclusief Raleigh, Durham, en Chapel Hill, NC). De deelnemers waren minstens 18 jaar oud, spraken Engels of Spaans, hadden geen gebruik gemaakt van geassisteerde voortplantingstechnieken om zwanger te worden, en waren van plan de zwangerschap uit te dragen. Vrouwen die nog niet zwanger waren maar probeerden zwanger te worden, konden zich vóór de zwangerschap inschrijven en werden gevolgd tot de formele inschrijving op het moment van een positieve zwangerschapstest. Vrouwen die zich vooraf inschreven, moesten minder dan zes maanden (RFTS 1 en 2) of minder dan drie maanden (RFTS 3) bezig zijn met een zwangerschapspoging. Vrouwen namen deel aan het onderzoek vóór twaalf voltooide zwangerschapsweken (RFTS 1), vóór negen voltooide zwangerschapsweken (RFTS 2), of alleen vooringeschreven (RFTS 3). De formele inschrijving vond gemiddeld plaats na 53 dagen zwangerschap voor vrouwen die zich tijdens de zwangerschap inschreven (n=3581), en na 38 dagen zwangerschap voor vrouwen die zich vooraf inschreven voor het onderzoek (n=958). Institutional Review Boards van alle betrokken instellingen keurden dit project goed (University of Tennessee at Memphis, University of Texas at Galveston, University of North Carolina at Chapel Hill, Vanderbilt University Medical Center, National Institute of Environmental Health Sciences). Van elke deelnemer aan de studie werd geïnformeerde, ondertekende toestemming verkregen in overeenstemming met alle Institutional Review Board procedures.
Deelnemers ondergingen een vroege zwangerschapsechografie om de levensvatbaarheid van de foetus te beoordelen en de zwangerschapsduur van de foetus te documenteren. De zwangerschapsduur werd berekend op basis van de zelfgerapporteerde laatste menstruatieperiode (LMP). Als de zelfgerapporteerde LMP niet beschikbaar was, werd de op echografie gebaseerde LMP gebruikt (n=15). Vijfenzeventig procent van de echo’s werd voltooid tegen het einde van de negende week van de zwangerschap, en het gemiddelde verschil tussen de zwangerschapsduur op basis van LMP en op basis van echografie voor lopende zwangerschappen was minder dan één dag in een validatiesubstudie van RFTS 1 (15).
Deelnemers vulden een telefonisch intakegesprek in. Aanvullende telefonische interviews werden uitgevoerd om meer gedetailleerde informatie over elke deelneemster te verzamelen, waaronder demografische gegevens zoals ras/etniciteit en opleiding, reproductieve geschiedenis, gedragingen, zoals roken, en symptomen, waaronder bloedingen. Alle vrouwen, ongeacht het resultaat, verstrekten deze gedetailleerde informatie. In de eerste fase van het onderzoek werden twee telefonische interviews afgenomen na de intake: één vond plaats kort na de inschrijving tijdens het eerste trimester, gevolgd door een tweede interview rond 20 weken zwangerschap. De gegevens van beide interviews werden samengevoegd om een beoordeling te krijgen van gebeurtenissen en omstandigheden die zich tijdens het gehele eerste trimester voordeden. Latere fasen van het RFTS omvatten slechts één telefonisch interview na de intake, uitgevoerd aan het einde van het eerste trimester, niet later dan de zestiende week van de zwangerschap. Het gemiddelde tijdstip waarop dit interview werd afgerond was tijdens de veertiende week van de zwangerschap. Deelneemsters die hun zwangerschap verloren voor het geplande interview werden zo snel mogelijk na de miskraam geïnterviewd. We verwijzen naar de interviews die onze gegevens opleveren als het `eerste trimester interview’.
Vrouwen die hun laatste menstruatie hadden voor 14 juli 2008 werden opgenomen in deze analyse. Uitsluitingen van de analysesteekproef waren: vrouwen die het eerste trimester-interview niet afmaakten (n=170), deelnemers die zowel de LMP als de echo misten (n=2), vrouwen met inconsistente inschrijf- of einddata van de zwangerschap (n=6), en vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (n=5). Vrouwen konden zich tijdens meer dan één zwangerschap inschrijven, maar alleen de eerste ingeschreven zwangerschap werd opgenomen (n=238 volgende zwangerschappen uitgesloten). Nog eens 26 vrouwen werden van deze analyse uitgesloten omdat zij onmiddellijk verlies hadden geleden of voor follow-up verloren waren gegaan in dezelfde week waarin zij zich hadden ingeschreven. In totaal hebben 4510 zwangerschappen bijgedragen aan deze analyse.
Bloedingen werden door elke deelnemer zelf gerapporteerd in het eerste trimester interview. Deelnemers meldden het totale aantal perioden tijdens het eerste trimester, en er werd gedetailleerde informatie verzameld over het tijdstip, de zwaarte, de kleur, de duur en de pijn geassocieerd met de eerste drie gemelde perioden. Als de bloeding gedurende ten minste twee dagen stopte en dan opnieuw begon, beschouwden we dit als twee afzonderlijke bloedingsepisoden. Deelnemers gaven de exacte datum op waarop een episode begon; indien dit niet beschikbaar was, werd de week en maand genoteerd waarin de episode zich voordeed. De duur van de episode werd gerapporteerd in dagen. De zwaarte van elke episode werd gedefinieerd aan de hand van de zwaarste vloei in een episode. Een ‘vlekkerige’ episode was er een die alleen werd opgemerkt bij het afvegen, een ‘licht bloedende’ episode werd gedefinieerd als lichter dan de hevige stroom van een gebruikelijke menstruatie, en een ‘hevig bloedende’ episode had ten minste één dag waarop de stroom even hevig of heviger was dan de hevige stroom van een gebruikelijke menstruatie. Deelnemers konden de kleur van elke episode omschrijven als ‘rood’, ‘bruin’ of ‘roze’. Deelnemers werd ook gevraagd of de bloeding gepaard ging met pijn, en zo ja, om de pijn te karakteriseren als mild, matig, of ernstig.
Deze analyse richtte zich op bloedingsepisoden die zich voordeden tijdens het eerste trimester. Om bloedingen uit te sluiten die optreden op het moment van een miskraam, namen we geen episodes op die minder dan 4 dagen voor een miskraam eindigden, en voerden we een sensitiviteitsanalyse uit waarin dit snijpunt werd verlengd tot 7 dagen voor de miskraam. Deze cutpoints werden gekozen op basis van de verdeling van episodes in de gegevens.
Drachtigheid werd geverifieerd door middel van echografie of zwangerschapstest. Miskraam werd gedefinieerd als verlies van een erkende zwangerschap vóór twintig voltooide zwangerschapsweken. Vrouwen bij wie de foetus niet levensvatbaar was op grond van een echografie, gevolgd door dilatatie en curettage, werden geclassificeerd als vrouwen met een miskraam. De uitkomsten werden door de vrouwen zelf gerapporteerd en de prenatale gegevens werden opgevraagd om de uitkomst te verifiëren. De datum van een miskraam werd zelf gerapporteerd als de datum van ontsluiting en evacuatie of als de datum van de hevigste bloeding. Vrouwen met abortus provocatus (n=14) werden gecensureerd op het moment van de abortus provocatus.
Alle analyses werden uitgevoerd in Stata, versie 9.2 (College Station, TX) en DTREG (Brentwood, TN). We gebruikten discrete-time hazard modellen, een overlevingsanalysemodel, om de relatie tussen eerste trimester bloedingsepisodes en miskraam te evalueren. Dit model is meer geschikt wanneer het tijdstip van de uitkomst (miskraam) wordt gemeten op een discrete tijdschaal (zoals zwangerschapsweken). Dit model is geïmplementeerd als een logistisch model dat is geconditioneerd op tijd als analyse-eenheid. Wij berekenden week-specifieke odds ratio’s voor de kans op een miskraam in een bepaalde zwangerschapsweek, onder de voorwaarde dat een vrouw aan het begin van die week nog zwanger was. Gezien de zeldzaamheid van week-specifieke miskramen in onze steekproef, benaderen de uit dit model verkregen voorwaardelijke kansverhoudingen de risicoverhouding zeer dicht. Daarom verwijzen wij naar onze resultaten met de term “risico”. Vrouwen die geen informatie hadden over bloedingsperioden werden niet opgenomen in de overlevingsanalyse (n=21). Onze voorlopige berekeningen gaven aan dat we meer dan 90% power hadden om een OR van 1,4 te detecteren.
De zwangerschapsweken werden berekend vanaf de datum van de laatste menstruatie, en vrouwen gingen de analyse in op de zwangerschapsweek volgend op hun inschrijving (bijv. een vrouw die zich inschreef op dag 2 van zwangerschapsweek 5 ging de analyse in op zwangerschapsweek 6). Deelnemers namen deel aan de analyse van risicosets tot een resultaat optrad of tot verlies bij follow-up. Alle deelnemers werden gecensureerd in week 20 als er nog geen resultaat of verlies tot follow-up was opgetreden.
Omdat bloedingsepisoden worden beschouwd als een marker van een zwangerschap met risico, werd het effect van een bloedingsepisode geacht zich voor onbepaalde tijd tijdens de zwangerschap uit te strekken (bijv. als een bloeding optrad in week 5, werd een vrouw ingevoerd als vrouw met een bloeding in alle daaropvolgende weken).
We voerden zowel niet-gecorrigeerde als gecorrigeerde analyses uit. In de gecorrigeerde analyses controleerden we voor de leeftijd van de moeder, eerdere miskramen en de rookstatus van de moeder. Vrouwen die roken tijdens de zwangerschap rapporteerden, werden geïdentificeerd als rokers. Schattingen voor elke bloeding en zwaarte van de bloeding (geen, spotting, licht, zwaar) werden berekend. In het risicomodel werd de hevigste episode voorafgaand aan elke analyseweek gebruikt om hevigheid te definiëren (bijv, Als een vrouw bijvoorbeeld een lichte bloeding had in week 6, een hevige bloeding in week 8 en een lichte bloeding in week 10, kreeg ze eerst de code geen, dan licht, dan zwaar, wat dan zo zou blijven ondanks de daaropvolgende lichte bloeding).
We evalueerden andere kenmerken van bloedingsepisodes, zoals duur, kleur en bijbehorende pijn, met behulp van een aanpak in twee fasen die een voorlopige beschrijvende beoordeling inhield van kenmerken die geassocieerd waren met miskraam met behulp van classificatie en regressieboomanalyse (CART), gevolgd door een analyse van interacties met bloedingseigenschappen in het hoofdmodel (16). CART is een gegevensgestuurd analyse-instrument dat de gegevens opsplitst in subgroepen die een uitkomst (in dit geval, miskraam) verschillend voorspellen. Onze CART-analyse evalueerde de relatie tussen miskraam en de volgende kenmerken van bloedingen: zwaarte, duur, kleur, timing, en bijbehorende pijn.
Nadat we CART hadden gebruikt om kenmerken van bloedingen te identificeren die belangrijke voorspellers van miskramen waren, breidden we onze hoofdanalyse van de relatie tussen deze gecombineerde kenmerken en miskraam uit. Verschillende specificaties van elke variabele werden overwogen, gebaseerd op patronen die in de CART-analyse waren waargenomen. Zwaarte werd gespecificeerd als een binaire variabele (zwaar of niet zwaar) of als een variabele met drie niveaus (spotting, licht of zwaar bloedverlies). Pijn werd gecodeerd als een binaire variabele (aanwezig, afwezig) of als een variabele met vier niveaus, waaronder de ernst van de pijn (geen, lichte, matige, ernstige pijn). De duur werd gecodeerd als binair (<3 dagen, 3+ dagen) en als variabele met drie niveaus (1 dag, 2 dagen, 3+ dagen). De bijdrage van de combinatie van bloedingskenmerken aan de hoofdmodellen werd geëvalueerd met behulp van het informatiecriterium van Akaike en likelihoodratio-toetsen voor geneste modellen (p=0,10).
Omdat eerdere studies de relatie tussen bloedingen en miskraam in het tweede trimester hebben geëvalueerd, gebruikten we logistische regressiemodellen om deze analyses te repliceren, waarbij we schattingen verkregen voor elke bloeding en hevigheid van de bloeding.
We voerden gevoeligheidsanalyses uit om de consistentie van onze resultaten onder verschillende scenario’s te beoordelen. (1) We analyseerden onze gegevens opnieuw met gebruikmaking van een 7-daagse in plaats van een 4-daagse cutpoint om het aantal bloedingsepisodes die dicht bij de miskraam lagen te verminderen. (2) We beperkten de studiepopulatie tot deelnemers bij wie de zwangerschapsduur volgens echografie en volgens de laatste menstruatie niet meer dan 3 of 7 dagen verschilden. Deze stap verminderde het aantal vrouwen wier rapportage van vroege zwangerschapsgebeurtenissen en -symptomen onnauwkeurig kan zijn (mogelijk verwarren van een episode van vroege bloeding met de laatste menstruatie) en verminderde ook het aandeel van foetussen die vroege tekenen van abnormale ontwikkeling en groei vertonen. (3) We hebben onze analyse gestratificeerd op basis van de vraag of deelnemers hun interview vóór of na het tijdstip van de miskraam hebben ingevuld. (4) We beperkten onze analyses tot vrouwen in hun eerste zwangerschap om de mogelijkheid uit te sluiten dat eerdere zwangerschapsuitkomsten een invloed hadden op de kwaliteit van de rapportage. (5) We beperkten onze analyse ook tot het uitsluiten van vrouwen zonder gedocumenteerde foetale hartbeweging bij echografie.