Discussie
Diagnose van het twaalfde rib syndroom is geheel gebaseerd op klinische symptomen en wordt bevestigd door reproductie van dezelfde pijn via manipulatie van de twaalfde rib met behulp van de “hookingmanoeuvre”. Wij gebruikten de hooking manoeuvre om de diagnose te stellen bij twee patiënten bij wie de oorzaak van de pijn niet kon worden gevonden. Bovendien werd een intercostale zenuwblokkade uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en de pijn van de patiënten te verlichten. De hooking manoeuvre is eenvoudig en gemakkelijk uit te voeren, en de gerapporteerde gevoeligheid van de test is 70,4%.9
Er zijn in het algemeen 12 paar ribben, die worden gecategoriseerd als ware, valse en zwevende ribben. De ware ribben (ribben 1-7) zijn rechtstreeks verbonden met het borstbeen door het costalcartilage. De valse ribben (ribben 8-10) zijn indirect verbonden met het borstbeen. Hun costalcartilages hechten aan het zevende costale kraakbeen. De zwevende ribben (ribben 11 en 12) zijn niet verbonden met het borstbeen.10 Naast deze anatomische verschillen is de twaalfde rib korter dan de andere ribben en heeft slechts een enkel gewrichtsfacet. Er zijn echter veel structuren aan de twaalfde rib gehecht, waaronder de quadratus lumborum, costodiaphragmatische pleurale uitsparing, lumbocostaal ligament, onderste levator costarum, longissimus thoracis, iliocostalis, serratusposterior inferior, latissimus dorsi, en externe oblique spier. Door deze anatomische kenmerken is de twaalfde rib zeer beweeglijk en kan hij de nervus subcostalis irriteren.4 De nervus subcostalis verplaatst zich met de subcostale ader en slagader. Vervolgens beweegt hij zich posterieur naar de nier en anterieur naar de quadratus lumborum en gaat verder tussen de transversus abdominis en de interne oblique spieren, waar hij de laterale buikwandspieren innerveert.11 Pijn door een geïrriteerde subcostale zenuw kan dus zowel in de lies of de suprapubische zone als in het lendengebied optreden. De pijn kan verergeren door een specifieke beweging of positieverandering, zoals laterale flexie, romprotatie of opstaan uit zittende positie.4 Dergelijke patiënten worden vaak doorverwezen naar een urologiepolikliniek voor onderzoek met CT of magnetische resonantie beeldvorming, die niet nodig zijn. De oorzaken van hun pijn worden niet gevonden en de patiënten krijgen een inadequate behandeling en blijven langdurige pijn houden.
De initiële pijnbehandelingen zijn conservatief en omvatten fysiotherapie, toepassing van warmte en ultrageluid op de aangedane rib, en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.5 Als deze behandelingen niet effectief zijn, moet een meer invasieve infiltratie met plaatselijke verdovingsmiddelen zoals een intercostaal zenuwblok of costovertebrale blokken4 worden overwogen.2 In de huidige studie werden twee patiënten behandeld met een intercostaal zenuwblok en zij bleven pijnvrij gedurende ten minste 1 week. De blokkade is werkzaam gedurende ten minste de duur van de plaatselijke verdoving en geeft vaak verlichting op lange termijn,5 en herhaalde zenuwblokkades zijn nodig indien de pijn terugkeert. Omdat onze patiënten niet meer konden worden gevolgd, weten wij niet of de pijn is teruggekeerd en of een nieuwe zenuwblokkade nodig was. Dit is de beperking van onze studie. Soms wordt de pijn verholpen door de aangetaste rib te verwijderen.12 De gemiddelde duur van langdurige pijnverlichting bij patiënten met het twaalfde rib syndroom is naar verluidt 17 maanden,3 en die bij patiënten met het schuivende rib syndroom is 2,2 jaar.13
Zowel urologische oorzaken als andere oorzaken, zoals het twaalfde rib syndroom, moeten worden overwogen bij patiënten met lendepijn in de lies of suprapubische gebied. Eenvoudige manipulatie van de aangedane rib is gemakkelijk en bevestigt het twaalfde rib syndroom. Een vroege diagnose moet worden gesteld en een passende behandeling moet worden gegeven om de pijn te verlichten en onnodige onderzoeken, kosten en tijd te vermijden.