Het beheer van hypofyseadenomen benadrukt de noodzaak van een gedeelde zorgbenadering tussen neurochirurgen en endocrinologen. Pneumocephalus is de aanwezigheid van lucht in de schedel en spanningspneumocephalus treedt op wanneer de lucht in één richting binnenkomt en er geen uitgang is. Spanningspneumocephalus met gelijktijdige dyselectrolytemie is ongebruikelijk na transsfenoïdale adenomectomie.
Een 52-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met plotselinge hoofdpijn die gepaard ging met braken en diplopie die 2 dagen duurde. Hij ontkende bewustzijnsverlies of toevallen en had geen kenmerken die wezen op een hormoonoverschot of -tekort. Dynamische magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de sella en de hypofyse toonde een goed gedefinieerde intrasellaire massa van 2,8 × 2,2 × 3,1 cm met gemengde intensiteit, die zich uitstrekte tot in de suprasellaire cisterne en het optisch chiasme samendrukte.
MRI showing pituitary macroadenoma in (a) sagittal and (b) coronal sections
Het onderzoek toonde post glucose groeihormoon (GH) onderdrukt tot minder dan 0.1 ng/mL, insuline-achtige groeifactor 1 (IGF1) 121 ng/mL (normaal 90-340), serumprolactine 4 ng/mL (normaal 0-15), schildklierstimulerend hormoon 1,5 mIU/L (normaal 0,3-4,5), vrij triiodothyronine 2,26 pmol/L (normaal 2,3-4,2), en vrij thyroxine 0,6 ng/dL (normaal 0,9-1,76). Andere onderzoeken toonden luteïniserend hormoon (LH) 0,6 IE/L (normaal 0-7), follikelstimulerend hormoon (FSH) 0,2 IE/L (normaal 2-10), totaal testosteron 145 ng/dL (normaal 300-1100), 8 uur ’s morgens cortisol 19,6 μg/dL (normaal 5-25), en adrenocorticotroop hormoon (ACTH) 8,4 pmol/L (normaal 4,5-22). Oogheelkundig onderzoek toonde rechts 3e hersenzenuw palsy. Hij werd gediagnosticeerd als een geval van niet-functioneel hypofyse macroadenoom met hypopituitarisme en onderging transsfenoïdale excisie van macroadenoom na adequate levothyroxine vervanging.
Op postoperatieve dag 3, werd een lumbale drain geplaatst voor een aanhoudende nasale infuus van CSF. Na 3 dagen had de patiënt plotseling polyurie (4 liter in 8 uur), daling van de centrale veneuze druk (CVP), gewichtsverlies, en een dof sensorium. Zijn serumnatrium (126 meq/L), urine spot natrium (122 meq/L), plasma B-natriuretisch peptide BNP (140 pg/mL), plasma osmolaliteit (282 mOsm/L), en urine osmolaliteit (440 mOsm/L) leidden tot de diagnose van cerebraal zout verspillend syndroom (CSWS). Hij werd behandeld met normale zoutoplossing (2,5-5 mL/kg/u) en hydrocortison (50 mg 6 uur per dag). Zijn sensorium verslechterde verder in combinatie met aanvallen, ondanks adequate verbetering van de hydratatie en natrium (137 meq/L). Computertomografie (CT) scan hersenen toonde spanningspneumocephalus met compressie van het cerebrale parenchym. Een subdurale drain rechtsvoor werd geplaatst en het CSF lek werd na 3 dagen operatief hersteld. Helaas bezweek de patiënt na 72 uur aan een nosocomiale longinfectie.
CT-scan toont duidelijke lucht in laterale ventrikels en parafalcinegebied
Het temporele profiel van postoperatieve complicaties bij onze patiënt suggereert de presentatie van spanningspneumocephalus als CSWS. CSF rhinorrhea na hypofysechirurgie wordt in ongeveer 10% van de gevallen gezien en is het beginpunt van de problemen bij onze patiënt. Aanhoudende CSF rhinorrhea vereist behandeling zoals repacking van de sella en intermitterende lumbale drain om de CSF druk te verlagen. De plaatsing van een lumbale drain kan leiden tot de ontwikkeling van spanningspneumocephalus. Hyponatriëmie is een veel voorkomend kenmerk na hypofysechirurgie. Het is essentieel om onderscheid te maken tussen SIADH en CSWS, omdat vochtbeperking, demeclocycline en vaptanen worden gebruikt in het eerste geval, terwijl zoutvervanging met fludrocortison de behandeling is voor CSWS.