Chronische wonden zijn vaak complex, moeilijk te genezen en kunnen maanden of jaren aanhouden als gevolg van onderliggende ziekteprocessen of complicaties tijdens het genezingsproces.
De behandeling van chronische wonden vereist een meervoudige aanpak om de onderliggende pathofysiologie aan te pakken en tegelijkertijd de genezing van de wond te bevorderen.1-4 Voordat een wond kan sluiten, moet de status van het wondbed worden aangepakt om te helpen een omgeving te creëren die bevorderlijk is voor weefselherstel. Dit kan inhouden dat 1) niet-levensvatbaar weefsel moet worden verwijderd, 2) de vochtbalans in stand moet worden gehouden, 3) bacteriële onbalans moet worden opgeheven en 4) belemmeringen voor genezing aan de epidermale randen moeten worden weggenomen.4 Hoewel aan elk van deze punten aandacht moet worden besteed, heeft de bezorgdheid over bacteriële onbalans in het wondbed geleid tot de ontwikkeling en verkoop van een verscheidenheid aan antimicrobiële producten en therapieën.
Bacteriële onbalans. Wanneer wonden niet genezen of als recalcitrant worden aangemerkt, is een van de factoren die de genezing vertragen de bacteriële belasting van het wondbed en het effect daarvan op het weefselherstelproces.5,6 Aangenomen wordt dat alle chronische wonden een bepaalde bacteriële bioburden hebben. Afhankelijk van het aantal organismen kan het niveau van bacteriën in het wondbed worden geclassificeerd als gecontamineerd, gekoloniseerd, kritisch gekoloniseerd of geïnfecteerd.4,7 Contaminatie (de aanwezigheid van organismen in een wond) en kolonisatie (de proliferatie van die organismen) worden niet routinematig behandeld met orale of systemische antibiotica. Als een wond eenmaal kritisch gekoloniseerd is (een kolonisatieniveau dat de huidcelproliferatie en het weefselherstel beïnvloedt), kan de wond evolueren naar een “klassieke” infectie, die kan bestaan uit erytheem, cellulitis, oedeem en toename van geur, pijn, exsudaat, aantal witte bloedcellen en verhoogde lichaamstemperatuur.8
De vertraagde sluiting kan wijzen op de vorming van een extracellulaire polysaccharide matrix film of laag (soms een glycocalyx genoemd)9 die de bacteriën beschermt tegen aanvallen en tegelijkertijd het vochtige milieu handhaaft waarin ze gedijen.10 Deze kolonies van bacteriën worden biofilms genoemd en worden geproduceerd door onder andere Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, en E coli. De biofilm maakt het moeilijk om ziekteverwekkers te elimineren doordat 50-1000 keer de minimale remmende concentratie (MIC) van een antibioticum of antisepticum nodig is.10
De clinici kunnen proberen het bacteriële onevenwicht aan te pakken door behandelingsmodaliteiten te combineren. Om infectie in het wondbed aan te pakken, moeten systemische of orale antibiotica als de eerste therapielijn worden beschouwd, vooral bij gecompliceerde huidinfecties met klinische tekenen van cellulitis, leukocytose of koorts.11 In combinatie met systemische therapie is er momenteel een aantal antimicrobiële verbanden op de markt die geïndiceerd zijn voor gebruik op geïnfecteerde wonden. Antimicrobiële verbanden bestaan uit een aantal verschillende basismaterialen waaraan antimicrobiële stoffen zijn toegevoegd. De belangrijkste vermeende voordelen van deze verbanden zijn dat ze de aanwezigheid van ziekteverwekkers kunnen verminderen en het infectierisico verlagen, terwijl ze een wondbed creëren dat de normale opeenvolging van wondherstel gemakkelijk kan ondersteunen.
Antimicrobiële middelen bij wondverzorging
Het gebruik van lokale antimicrobiële middelen bij wondverzorging werd in de jaren zestig algemeen geaccepteerd toen werd ontdekt dat behandeling van brandwonden met zilvernitraat het aantal sterfgevallen als gevolg van sepsis verminderde van 60% tot 28%.12,13 Het antiseptische zilversulfadiazine (SSD) werd in verband gebracht met een verdere afname van infecties, waardoor het uiteindelijk een plaats kreeg in de algemene wondverzorging. Zilversulfadiazine toonde verbeterde resultaten en verlaagde infectiecijfers.13 Antiseptica verschillen van antibiotica in die zin dat ze een breedspectrumactiviteit hebben en effectief kunnen zijn tegen vele soorten organismen, waaronder aerobe en anaerobe bacteriën, gisten, schimmels en schimmels. Hoewel er bezorgdheid bestaat dat bepaalde antiseptica de genezing kunnen vertragen als gevolg van cytotoxiciteit voor levensvatbare cellen,14 moeten de huidige wondbehandelingsproducten biocompatibiliteit en effectiviteit voor het verminderen van de bioburden aantonen voordat zij worden goedgekeurd voor een antimicrobiële indicatie. Antiseptica die in de huidige wondverbanden worden gebruikt, zijn onder meer zilver, jodium en polyhexamethyleen biguanide (PHMB).
Bacteriële resistentie tegen antibiotica is uitvoerig gedocumenteerd in de medische literatuur. Resistentie tegen antiseptica is echter pas recentelijk bestudeerd. Tambe en medewerkers15 vergeleken het vermogen van Staphylococcus epidermidis om resistentie te ontwikkelen tegen verschillende antibiotica en antiseptica na 20 S epidermidis celcultuur passages. De resultaten duidden erop dat de bacteriën resistentie ontwikkelden tegen de antibiotica minocycline en rifampicine, maar er werden geen tekenen van resistentie waargenomen tegen chloorhexidine, zilversulfadiazine en PHMB. Lichte resistentie werd waargenomen met Triclosan.
Zilver. Zilver wordt al duizenden jaren gebruikt als antimicrobieel middel.13 Zilverionen hebben verschillende antimicrobiële effecten, afhankelijk van hun bindingsplaats. Wanneer de binding plaatsvindt aan de bacteriële celwand, kunnen scheuren ontstaan. Bij binding aan eiwitten die betrokken zijn bij de ademhaling en voeding van het organisme, blokkeert zilver deze processen en sterft de bacterie. Bij binding aan DNA kan zilver de replicatie en deling van het organisme beïnvloeden.16
De activiteit van zilver ligt in zijn ionische vorm.17 Elementair zilver en zilverzouten blijken aanzienlijk minder effectief tegen microben. Vroeger werden zilverzoutoplossingen, zoals zilvernitraat, gebruikt om de wond te baden. Deze vereisen grote hoeveelheden zilver om het gewenste effect te bereiken.13 Zilversulfadiazine (SSD) crèmes maken veel lagere hoeveelheden zilver mogelijk om effectief te zijn en werken door het afgeven van zilverionen wanneer ze in contact komen met wondexsudaat. Fox en Modak18 beschrijven het mechanisme waarbij sulfadiazine het zilver bindt en na verloop van tijd in bacteriedodende concentraties aan de wond afgeeft. De zilverionen kunnen echter snel worden geneutraliseerd en vereisen dagelijkse of frequentere toepassing van SSD. De hoeveelheid zilver die vrijkomt in de wond is niet altijd duidelijk gedefinieerd en kan een probleem vormen voor de toxiciteit in gezond weefsel.19 Recentere technologische ontwikkelingen hebben geleid tot methoden om zilver gedurende langere tijd en in meer voorspelbare hoeveelheden af te geven aan wonden.
Er zijn verschillende zilverhoudende wondverbanden beschikbaar. Afgiftesystemen variëren en omvatten polyethyleengaas (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), polyurethaanschuim (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Denemarken), actieve kool (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hydrocolloïd (Contreet-H®, Coloplast), alginaat met polymeren (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginaat met carboxymethylcellulose (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), natriumcarboxymethylcellulose (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC), en polyacrylaat (Silvasorb®, Medline).
Thomas en McCubbin20,21 vergeleken de in-vitro effectiviteit van verschillende zilver bevattende producten met behulp van 3 methoden-zone van inhibitie, challenge testen, en microbiële transmissie testen om verschillen in de verschillende verbanden aan te tonen. De resultaten tegen Staphylococcus aureus, Escherichia coli en Candida albicans toonden aan dat polyethyleengaas het snelste antimicrobiële effect had door de snelle afgifte van zilver. Hydrocolloïd was vergelijkbaar, maar had een trager begin. Actieve kool had weinig activiteit aan het oppervlak, maar organismen die in het verband werden geabsorbeerd, werden door het zilver geïnactiveerd.20
Jones et al22 vonden dat sommige van de waargenomen verschillen tussen polyethyleengaas en natrium-CMC verband kunnen houden met de vervormbaarheid van het verband. Een grotere conformiteit van het wondbed en een beter contact correleerden met een groter antimicrobieel effect.
Zoals beschreven in de literatuur,6,20,21 is er een grote verscheidenheid aan zilververbanden beschikbaar en zijn er verschillende in-vitro reacties op deze verbanden. Goed opgezette en voldoende aangedreven gerandomiseerde trials om de klinische voordelen van zilver te ondersteunen ontbreken, zijn gerechtvaardigd en worden gevraagd door de medische gemeenschap.
Jodium. Jodium wordt gebruikt als ontsmettingsmiddel voor het reinigen van oppervlakken en opslagcontainers, in huidzepen, medicijnen, en voor het zuiveren van water. Van jodium wordt beweerd dat het een negatief effect heeft op de wondgenezing, maar sommigen veronderstellen dat dit te wijten is aan de drager.23 Dragers voor jodium hebben een lagere toxiciteit aangetoond door jodium trager vrij te geven, maar vertonen toch dezelfde dodelijkheid als jodium in andere vormen. Cadexomeer-jodium (Iodoflex® en Iodosorb®, in de Verenigde Staten op de markt gebracht door Smith & Nephew, Largo, Fla) is een 3-dimensionaal zetmeelraster gevormd tot bolvormige microsferen die jodium in het raster opsluiten. Wanneer vloeistof wordt geabsorbeerd, neemt de poriegrootte van het rooster toe, waardoor jodium vrijkomt. Mertz et al23 testten cadexomeerjodium tegen MRSA in een in-vitro-varkensmodel. Zij toonden een significante vermindering van de bacteriën aan over een periode van 72 uur.
Hansson en collega’s24 vergeleken cadexomeerjodium met hydrocolloïd- en paraffinegaasverbanden in een gerandomiseerd, open, gecontroleerd, multicenter klinisch onderzoek. In het 153 patiënten tellende onderzoek toonden zij aan dat de grootte van het ulcus met cadexomeerjodium met 62% was afgenomen, vergeleken met 41% en 24% voor respectievelijk hydrocolloïd en paraffinegaas. De patiënten werden behandeld tot de wond droog was of tot 12 weken, afhankelijk van wat zich het eerst voordeed. De onderzoekers vergeleken ook de kosten van het verband gedurende de periode van 12 weken en toonden kostenbesparingen aan met het cadexomeer jodium.24
Studies suggereren dat het werkingsmechanisme van jodium bestaat uit destabilisatie van de bacteriële celwand en verstoring van het membraan, wat resulteert in lekkage van de intracellulaire componenten.25
Polyhexamethyleen biguanide (PHMB). Polyhexamethyleenbiguanide (PHMB), ook bekend als polyhexanide en polyaminopropylbiguanide, is een veelgebruikt antisepticum. Het wordt gebruikt in een verscheidenheid van producten, waaronder wondverzorgingsverbanden, reinigingsvloeistoffen voor contactlenzen, perioperatieve reinigingsproducten, en zwembadreinigers.
Wondverzorgingsproducten die PHMB bevatten zijn Kerlix AMD™, Excilon AMD™, en Telfa AMD™ (alle van Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) en XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
Een overzicht van de literatuur toont de in-vivo en in-vitro veiligheid en effectiviteit van PHMB voor een aantal toepassingen aan. Voor wondverbanden hebben Wright en collega’s26 de effectiviteit van een zilververband vergeleken met een droog gaasverband dat PHMB bevat (Kerlix AMD). De resultaten toonden aan dat de bioburden van beide verbanden afnamen bij een in-vitro bactericide assay. Met behulp van een Kirby-Bauer remmingszone-onderzoek was het gaas niet zo effectief. Aangenomen werd dat dit te wijten was aan een hechte verbinding tussen het verband en PHMB, die niet vrijkwam en daarom niet resulteerde in doding voorbij de rand van het verband.26 Motta en medewerkers6 toonden echter een goede respons aan met Kerlix AMD in vergelijking met gaas zonder PHMB in wonden waar het verband in de wond moest worden aangebracht. De resultaten suggereerden dat het PHMB in het gaas resulteerde in een afname van het aantal in de wond aanwezige organismen.
De meeste literatuur beschrijft de effectiviteit van PHMB op verschillende micro-organismen die geassocieerd worden met desinfecterende oplossingen voor contactlenzen. Antimicrobiële effectiviteit is aangetoond tegen Acanthamoeba polyphaga, A castellanii, en A hatchetti.25,27,28 Aanvullende effectiviteit is aangetoond voor PHMB gebruik in waterbehandeling. Barker en collega’s29 testten het effect van PHMB op Legionella pneumophila. Deze bacterie veroorzaakt de veteranenziekte en kan worden aangetroffen in watersystemen, airconditioningmachines en koeltorens.
Gilbert en collega’s30,31 hebben tal van studies uitgevoerd naar bacteriën, met name bacteriën die biofilms vormen, zoals Klebsiella pneumoniae. Bij het bestuderen van biofilms van E coli en S epidermidis, merkten zij op dat de verbindingen met een hogere activiteit tegen planktonische bacteriën, waaronder PHMB, ook de meest effectieve middelen waren tegen sessiele bacteriën die in biofilms werden aangetroffen. Zij suggereerden dat de verschillen in effecten van concentratie PHMB op planktonische versus sessiele bacteriën te wijten waren aan ofwel het werkingsmechanisme of het aantal of de dispositie van kationische bindingsplaatsen.30-32 Kramer et al33 hebben de effecten van verschillende antiseptica, waaronder PHMB, op de proliferatie en cytotoxiciteit van fibroblasten bestudeerd. Zij stelden vast dat, terwijl op octenidine gebaseerde producten de wondgenezing vertraagden, PHMB de contractie bevorderde en de wondsluiting aanzienlijk beter hielp dan octenidine en placebo.
Het werkingsmechanisme van PHMB is in een aantal artikelen beschreven. Broxton et al34,35 toonden aan dat de maximale activiteit van het PHMB optreedt tussen pH 5-6 en dat het biocide aanvankelijk een interactie aangaat met het oppervlak van de bacterie en vervolgens wordt overgebracht naar het cytoplasma en het cytoplasmamembraan. Ikeda en collega’s36 toonden aan dat het kationische PHMB weinig effect had op neutrale fosfolipiden in het bacteriële membraan – het effect was voornamelijk op de zure negatief geladen soorten, waar het aggregatie induceerde, wat leidde tot verhoogde vloeibaarheid en permeabiliteit. Dit resulteert in het vrijkomen van lipopolysacchariden uit het buitenmembraan, kaliumionefflux en uiteindelijk de dood van het organisme.37
Klinisch werd PHMB gebruikt als perioperatief reinigingsmiddel,38 als mondspoelmiddel,39 in de oogheelkunde,38,40 en als topisch wasmiddel.18 Hohaus et al19 rapporteerden over het oraal gebruik van PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Duitsland). Een combinatie van oraal terbinafine en plaatselijk ciclopirox en PHMB werd gebruikt om een diepe schimmelinfectie (Trichophyton mentagrophytes) van de keel met succes te behandelen. Petrou-Binder40 beschrijft de kiemdodende werking van PHMB (Lavasept 0,02%) als oogdruppels voorafgaand aan een cataractoperatie. Het werd goed verdragen met een lage weefselrespons en minimaal ongemak voor de patiënt.
Hoewel er geen collegiaal getoetste klinische literatuur is over PHMB gebruikt op wonden, beschrijft de vakliteratuur de effectiviteit van AMD Gauze (Kerlix) als bacteriële barrière tegen Staphylococcus epidermidis (penicilline-resistent) bij vrijwilligers. De resultaten suggereren dat dit verband klinisch een effectieve barrière vormde tegen bacteriële kolonisatie.41 De studies suggereerden dat AMD-gazen geen huidreacties uitlokten.42
Biosynthesized Cellulose Wound Dressing-
Antimicrobial (BWD-PHMB)
Biosynthesized cellulose wondverbanden (XCell Cellulose Wound Dressing en XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) zijn ontwikkeld om een vochtig wondmilieu in stand te houden zonder maceratie te veroorzaken, pijn te verminderen, en autolytisch debridement mogelijk te maken. Dit is mogelijk omdat de verbanden effectief exsudaat absorberen en droge delen van een wond hydrateren, in tegenstelling tot andere verbanden die slechts één functie hebben.43
Een 49 patiënten tellend, multicenter, gecontroleerd, gerandomiseerd klinisch onderzoek werd uitgevoerd om de effectiviteit van BWD aan te tonen in vergelijking met de standaardzorg bij veneuze beenulcera. Er werd significant meer autolytisch debridement, significant minder pijn en schonere wondranden aangetoond na de studieperiode van 12 weken.44,45 Er werd ook een verbeterde snelheid van wondsluiting vastgesteld, zoals aangetoond door meer epithelisatie en granulatieweefsel.43
De antimicrobiële versie van BWD (BWD-PHMB) bevat cellulose, water en 0,3% polyhexamethyleen biguanide (PHMB). BWD-PHMB is geïndiceerd voor gebruik op partiële en full-thickness wonden. Het is bedoeld om een wond of brandwond te bedekken, wondexsudaat te absorberen en een vochtig wondmilieu te creëren dat autolytisch debridement van niet-levensvatbaar weefsel ondersteunt. Het verband kan worden gebruikt op matig exsuderende, niet-exsuderende en droge wonden. Het beschermt ook tegen schuren, uitdroging en externe besmetting. De vochtige omgeving heeft een verkoelend effect dat een significante vermindering van pijn heeft aangetoond.45
Preklinische effectiviteitstests. BWD-PHMB heeft zijn doeltreffendheid tegen een verscheidenheid van organismen aangetoond. Volgens een aangepaste methode 100 van de American Association of Textile Chemists and Colorists (AATCC) werden monsters geïncubeerd met ongeveer 106 CFU/mL van de verschillende uitdagingsorganismen. Na 24 uur werd een tweede telling uitgevoerd om de vermindering van het aantal aanwezige organismen te bepalen. De resultaten wezen op een reductie van 99,9% van MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis en Candida albicans binnen een periode van 24 uur.
Vrijkomen van PHMB uit BWD-PHMB. Er is een studie uitgevoerd om aan te tonen dat er PHMB vrijkomt uit BWD-PHMB. Er werden vijf steriele monsters van 3,5 x 3,5 cm gebruikt. Een kwart van het verband is gebruikt om de initiële PHMB-concentratie in elk verband te bepalen met behulp van UV-Vis (Ultraviolet-Visible) spectroscopie (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) bij een golflengte van 234 nm. De rest van het monster werd gewogen en in 20 maal zijn gewicht in gefilterd water gedaan. Op verschillende tijdstippen, waaronder 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 en 24 uur, werd de oplossing geanalyseerd op PHMB-concentratie. Na 24 uur werd het verband uit de schaal gehaald, gewogen en werd een extract genomen en op PHMB-concentratie bepaald.
Figuur 1 toont de PHMB-concentratie in de loop van de tijd. Na ongeveer 3 uur werd een evenwicht bereikt waarbij de concentratie (in ppm) in het verband gelijk was aan de concentratie in de oplossing. Dit toont aan dat het PHMB niet aan de cellulose gebonden is en dus langs een concentratiegradiënt in de omringende vloeistof kan vrijkomen.
Klinische gevalseries. BWD-PHMB werd geëvalueerd in een niet-gecontroleerde klinische proef met open inschrijving. Standaardprocedures voor wondverzorging werden gevolgd en monsters wondvocht werden getest op type en niveau van microbiële kolonisatie bij de eerste toediening en 1-7 dagen na plaatsing van BWD-PHMB.
Materialen en methoden
BWD-PHMB-pads (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) van 3,5-in x 3,5-in werden verstrekt aan 2 klinische locaties en gebruikt als het primaire verband. Secundaire verbanden, inclusief compressiewraps (waar geïndiceerd), vormden de standaardzorg voor de faciliteiten. De patiënten werden gekozen op basis van “naar behoefte” en werden niet gerandomiseerd of gecontroleerd.
De 2 locaties evalueerden in totaal 12 patiënten met 26 wonden van verschillende etiologie, waaronder veneuze stasis ulcera (12), diabetisch (4), traumatisch (8), vasculitisch (1), en necrobiosis diabetica lipoidica (1). Elf van de 12 patiënten reageerden niet op een zilvergeïmpregneerd of een jodiumhoudend verband in de 3-4 weken voorafgaand aan het gebruik van het BWD-PHMB verband. In deze gevallen was de wond groter geworden of was er geen vooruitgang geboekt. Eén patiënt werd direct behandeld met BWD-PHMB.
Er werden uitstrijkjes van de wond genomen om te bepalen of bacteriële kolonisatie de reden was voor het uitblijven van respons op eerdere verbanden. Organismen werden geïdentificeerd in de wonden van 8 patiënten voor en na het aanbrengen van BWD-PHMB. Er werden geen systemische antibiotica gegeven in combinatie met het gebruik van BWD-PHMB om er zeker van te zijn dat de afname van bacteriën uitsluitend te wijten was aan het PHMB.
De geïdentificeerde organismen omvatten meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, difteroïde grampositieve staven, beta hemolytische Streptococcus B, Enterobacter aerogenes, gemengde huidflora, en Enterococcus sp. De meest voorkomende waren Staphylococcus (inclusief MRSA) en Pseudomonas. De semikwantitatieve scores varieerden van 0 tot 4+ (0 staat voor geen bacteriële groei en 4+ voor de grootste hoeveelheid bacteriële groei op de kweek). De verschillende bacteriën die werden aangetroffen in de wonden van alle 8 patiënten en de relatieve abundantie vóór en na het aanbrengen van het BWD-PHMB verband, worden weergegeven in tabel 1.
Resultaten
Vier patiënten (5 wonden) van 1 locatie werden uitsluitend gebruikt voor de onderstaande economische analyse. Van de overige 8 ging 1 patiënt (3 wonden) na 1 week behandeling met BWD-PHMB verloren voor follow-up. Bij de overige patiënten werd BWD-PHMB aangebracht over een periode van 1 tot 7 weken. De resultaten van de 8 patiënten toonden een afname van de wondgrootte aan van gemiddeld 6,79 cm2 naar 4,57 cm2 (42% reductie) in gemiddeld 25 dagen (Tabel 2). Twee van de wonden genazen volledig tijdens het onderzoek, 13 verbeterden, en 2 vertoonden een lichte toename in grootte.
Case Reports
Case 1. Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een drainerende wond over de gehele dikte van de dorsale voet als gevolg van een incisie (figuur 2). De wond van de patiënte reikte tot op het niveau van de pees en was niet bestand tegen lokale gels, zalven, foamverbanden, zilververbanden en vochtige zoutwatergaasjes. De medische voorgeschiedenis bevatte de ziekte van Hodgkin, vervanging van de hartklep, een pacemaker, hemolytische anemie en chemo- en bestralingstherapie voor borstkanker, die op het moment van de presentatie nog gaande was. Na 3 weken behandeling met een papaïne-ureumzalf (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex) was het grootste deel van het fibrotische weefsel verwijderd, hoewel de wond niet kleiner werd. De patiënt werd vervolgens gedurende ongeveer 4 weken uitsluitend op BWD-PHMB geplaatst, waarbij het verband eenmaal per week werd verwisseld. De wond verbeterde snel en werd in deze periode volledig gesloten.
Geval 2. Een 78-jarige vrouw presenteerde zich met een grote wond als gevolg van een hematoom dat was ontstaan na een trauma (figuur 3). De patiënt gebruikte geen anticoagulantia en had een medische voorgeschiedenis met hoge bloeddruk. De wond was al 1 week voor de presentatie aanwezig. Na uitgebreid debridement werd de patiënt uitsluitend gestart met BWD-PHMB verbandwissels om de 4 dagen. De wond sloot volledig in ongeveer 2 maanden. De patiënte had een voorgeschiedenis van soortgelijke laesies die tot 6 maanden behandeling vereisten.
Geval 3. Een 89-jarige vrouw met diabetes presenteerde zich met veneuze ziekte en psoriasis (figuur 4). Ze had 2 wonden, een aan haar rechter- en linkeronderbeen (RLE en LLE) die afzonderlijk werden behandeld over een periode van 209 dagen.
Bij de presentatie was de RLE-wond 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. De wond werd gedurende 167 dagen behandeld met verschillende producten, waaronder Acticoat™ (46 toepassingen, ), Santyl® (7 toepassingen, ), Apligraf® (6 toepassingen, ), en Xeroform™ (7 toepassingen, ). Na deze behandelingen was de wond 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm groot. Na een aanvankelijke afname in omvang, reageerde de wond niet meer op deze behandelingen. Op dat moment werd BWD-PHMB vervangen als het exclusieve primaire verband. In de volgende 42 dagen werden in totaal 10 BWD-PHMB verbanden aangebracht. De patiënte genas vervolgens 1 week na haar laatste behandeling (in totaal 49 dagen) volgens dit protocol.
Bij de presentatie was de LLE-wond 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. De wond werd gedurende 156 dagen behandeld met verschillende producten, waaronder Acticoat (2 toepassingen), XCell (2 toepassingen), Santyl/Panafil (70 toepassingen), Apligraf (4 toepassingen), Sulfamylon (26 toepassingen), Aquacel® (3 toepassingen, ), OpSite™ (8 toepassingen, ), en Xeroform (7 toepassingen). De wond bleef na deze behandelingen ongenezen. De wond was niet meer te verzorgen; daarom werd BWD-PHMB vervangen als het exclusieve primaire verband. Gedurende de volgende 53 dagen werden in totaal 12 BWD-PHMB verbanden aangebracht als exclusieve behandeling. De wond genas na ongeveer 60 dagen.
Geval 4. Een 79-jarige vrouw presenteerde zich met een veneus beenulcus aan haar onderste extremiteit (figuur 5). Zij werd behandeld over een periode van 104 dagen. De wond was 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. De wond werd aanvankelijk gedurende 34 dagen behandeld met Panafil (13 toepassingen) en Iodosorb (22 toepassingen). Na deze behandelingen was de wond 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm groot. Na een aanvankelijke afname in omvang (van 15,0 cm x 9,0 cm naar 10,0 cm x 9,0 cm, ) werd vastgesteld dat de wond recalcitrant was en werd BWD-PHMB vervangen als het exclusieve primaire verband. Gedurende de volgende 70 dagen werden in totaal 10 BWD-PHMB verbanden aangebracht.
Effect op wondbioburden en pijn. Door de bacteriële belasting voor en na BWD-PHMB te evalueren, werd aangetoond dat het verband bij sommige patiënten resulteerde in de eliminatie van Pseudomonas aeruginosa, Diptheroïde grampositieve staven, bètahemolytische streptokokken, en Enterobacter aerogenes. Bij andere patiënten werden verminderde niveaus van Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, en Proteus mirabilis waargenomen.
Een vermindering van pijn is waargenomen met BWD44 zoals werd waargenomen in de huidige studie.
Economie van BWD-PHMB. De geschatte kosten voor de behandeling van chronische wonden, inclusief diensten en bijbehorende producten, bedragen bijna $40.000 of in sommige gevallen zelfs meer.45 Elke vertraging in de genezing van een wond kan die kosten verhogen. Mulder46 beschreef een economisch model voor het bepalen van de kosten van 2 verschillende behandelingen voor het verwijderen van necrotisch weefsel. De analyse toonde aan dat een hydrogel/polyurethaancombinatie iets duurder was dan nat-op-droog gaas, maar kosteneffectiever was wanneer de tijd om ≥ 50% debridement te bereiken werd meegerekend.
De kosten van BWD-PHMB zijn vergelijkbaar met die van andere geavanceerde wondverbanden. In deze studie werd een economische analyse uitgevoerd om de kosten van het gebruik van BWD-PHMB in de tijd te bepalen. Een economische analyse van het gebruik van BWD-PHMB verbanden toont de lage kosten aan van het gebruik van BWD-PHMB op recalcitrante wonden. De gemiddelde materiaalkosten werden berekend op $5,99 tot $9,01 per dag wanneer de wonden verbeterden of genazen. Er werd geen poging ondernomen om de resterende behandelingskosten (kliniekbezoek, personeelstijd, enz.) te kwantificeren.
De gegevens werden retrospectief verzameld voor 2 patiënten die zich meldden bij het UCSD Healthcare System in San Diego, Californië. Deze patiënten hadden in totaal 3 wonden die aanvankelijk werden behandeld met een scala aan geavanceerde wondverzorgingsproducten voorafgaand aan het exclusieve gebruik van een BWD-PHMB verband. De kosten in verband met de producten die in casus 3 en 4 werden gebruikt, staan respectievelijk in tabel 3 en 4. Tabel 5 illustreert de kosten van het gebruik van BWD-PHMB inclusief het gebruik van zoutoplossing en gaas om de wond te reinigen.
Conclusie
Een beter begrip van de rol die bacteriën spelen in het herstelproces van de wondmatrix leidt tot een steeds belangrijkere rol voor antimicrobiële verbanden en producten die bij chronische wondverzorging worden gebruikt. De verschillen tussen diverse antimicrobiële componenten en verbanden vereisen dat clinici een basiskennis hebben van de verschillende antimicrobiële stoffen en hun rol in het weefselherstel alvorens het meest geschikte verband voor een wond te selecteren. De introductie van niet-cytotoxische niveaus van antimicrobiële stoffen, waaronder zilver en PHMB, biedt de mogelijkheid om de niveaus van bacteriële kolonisatie die de sluiting kunnen belemmeren te verlagen en tegelijkertijd verbanden aan te bieden die kunnen helpen bij de ontwikkeling van een wondmilieu dat bevorderlijk is voor weefselherstel en uiteindelijk voor een succesvolle sluiting van de wond. Momenteel is er geen geschiedenis van resistentie of cytotoxiciteit van PHMB, is aangetoond dat het de genezing bevordert,33 en kan het een nieuwe en belangrijke rol spelen als antimicrobiële stof in verbandmiddelen. De behoefte aan een lagere frequentie van verbandwisselingen, de tolerantie van het verband en het gebruiksgemak zijn factoren die even belangrijk zijn bij de keuze van een geschikt antimicrobieel verband.
De beperkte hoeveelheid informatie over het vermogen van antimicrobiële verbanden om het genezingsproces en de wondsluiting significant te beïnvloeden, ondersteunt de behoefte aan goed opgezette klinische onderzoeken met voldoende draagkracht om de werkelijke rol van deze hulpmiddelen bij de behandeling van chronische wonden te bepalen. De huidige informatie en publicaties wijzen op een potentieel voordeel bij het gebruik van deze producten in wonden waar de bacteriële belasting de wondsluiting kan vertragen of verhinderen.