Endometriale afwijkingen worden vaak gediagnosticeerd bij vrouwen met een voorgeschiedenis van abnormale bloedingen in de baarmoeder. De differentiële diagnose tussen focale en globale endometriale laesies is vergemakkelijkt door het gebruik van sonohysterografie met zoutcontrast, die doeltreffender is gebleken dan niet-verrijkte transvaginale echografie met B-mode1. De meest voorkomende focale endometriumlaesies zijn goedaardige endometriumpoliepen. Endometriumcarcinoom kan zich echter ook presenteren als een focale polypoïde laesie in de baarmoederholte. Bij premenopauzale vrouwen omvat de differentiële diagnose ook submucous fibroïden, die soms in de baarmoederholte uitsteken en poliepachtige laesies vormen.
Meervoudige endometriale poliepen worden in ongeveer 20% van de gevallen gevonden2. Het is echter ongebruikelijk om meer dan twee tot drie poliepen in individuele gevallen te vinden. Een groot aantal gelijktijdige poliepen, wat soms wordt aangeduid als “endometriale polyposis”, is een zeldzaamheid. Hier presenteren wij een geval van polypoïd endometrium, dat op endometriale polyposis leek bij transvaginaal echografisch onderzoek.
Een 39-jarige vrouw kwam voor een echografie met een voorgeschiedenis van intermenstruele bloedingen en primaire onvruchtbaarheid. Twaalf jaar eerder had zij een colposcopie en een cervixbiopsie ondergaan, maar haar uitstrijkjes waren daarna normaal. In 2001 onderging zij een hysteroscopie en een polypectomie. Zij bleef last houden van intermenstrueel bloedverlies, maar een nieuwe hysteroscopie in 2003 bracht geen endometriumafwijkingen aan het licht. Zij was in goede algemene gezondheid en gebruikte geen reguliere medicatie. Haar baseline hormoonprofiel was normaal.
Bij echografisch onderzoek werd een klein subsereus myoom vastgesteld, dat de baarmoederholte niet aantastte. Op B-mode onderzoek, het endometrium leek onregelmatig en de midline echo was verstoord. Bij Doppler-onderzoek bleek het baarmoederslijmvlies slecht gevasculariseerd. De eierstokken waren normaal.
Driedimensionale zoutcontrast sonohysterografie werd uitgevoerd, waarbij meer dan 20 polypoïde laesies die uit het endometrium kwamen, werden onthuld (figuur 1). Een voorlopige diagnose van endometriale polyposis werd gesteld en de patiënte werd geboekt voor een hysteroscopie en polypectomie. Bij de hysteroscopie werd de diagnose van meervoudige endometriale poliepen bevestigd en deze werden met succes verwijderd met een hysteroscopische schaar en een polieptang. Het histologisch rapport bevestigde de aanwezigheid van meerdere fragmenten polypoïd endometrium. Bij microscopisch onderzoek vertoonde het baarmoederslijmvlies echter een normaal secretiepatroon, zonder aanwijzingen voor poliepen, hyperplasie of maligniteit.
Coronale doorsnede van de baarmoeder verkregen op driedimensionale zoutcontrast sonohysterografie waarop meerdere poliepachtige laesies binnen de endometriumholte te zien zijn.
Deze echografie en histologische bevindingen waren zeer ongebruikelijk en we waren niet in staat om soortgelijke gevallen in de literatuur te vinden. Chang et al.3 hebben onlangs een geval van endometriale polyposis beschreven bij een 27-jarige onvruchtbare vrouw. Bij hysteroscopie werden in totaal 38 endometriale poliepen verwijderd, die alle een vezelige kern hadden met dikwandige bloedvaten. Hoewel het verband tussen endometriale poliepen en onvruchtbaarheid niet duidelijk is, veronderstelden de auteurs dat de aanwezigheid van een groot aantal poliepen de kans op een succesvolle innesteling kan verminderen. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de verandering van de intra-uteriene omgeving veroorzaakt door intermenstruele bloedingen of door zwangerschappen die rechtstreeks in de poliep innestelen.
In ons geval leek het endometrium histologisch normaal en was de vasculaire architectuur niet veranderd. Daarom kan ons geval beter worden omschreven als ‘endometriale pseudopolyposis’. Morfologisch onderzoek van het endometrium met behulp van sonohysterografie met zoutcontrast kon geen onderscheid maken tussen echte endometriale poliepen en pseudopolyposis. Kleurendoppleronderzoek kan van groter nut zijn, omdat daarmee het ‘vasculaire pedicula-teken’ kan worden gedetecteerd, dat diagnostisch is voor endometriale poliepen4. Geen van de polypoïde laesies in ons geval had een positief pedicula-teken, hetgeen overeenkomt met de histologische bevindingen.
Het is moeilijk om te speculeren over de klinische betekenis van deze aandoening. Echter, de voorgeschiedenis van de vrouw van aanhoudende intermenstruele bloedingen geeft aan dat het polypoide uiterlijk van het endometrium gepaard kan zijn gegaan met een zekere mate van functionele stoornis. De intermenstruele bloeding van onze patiënte verdween kort na de hysteroscopie, maar keerde enkele maanden later terug. Het polypoïde endometrium werd opnieuw gevisualiseerd bij vervolgonderzoek, zowel in de proliferatieve als in de secretieve fase van haar cyclus. Op het moment van schrijven was zij nog steeds niet in staat zwanger te worden en werd zij doorverwezen naar een gespecialiseerde onvruchtbaarheidskliniek voor verdere behandeling. Het Mirena intra-uteriene apparaat, dat endometriumatrofie veroorzaakt, kan een effectieve behandeling zijn voor terugkerende endometriale pseudopolyposis bij symptomatische vrouwen. Dit was echter geen optie voor onze patiënte, omdat haar prioriteit was om zwanger te worden.
Concluderend hebben wij een ongebruikelijk geval van polypoïd endometrium beschreven, dat met succes werd gedetecteerd met behulp van sonohysterografie met zoutcontrast. Color Doppler kan de differentiële diagnose tussen echte endometriale poliepen en pseudopolyposis vergemakkelijken. De klinische betekenis van beide aandoeningen blijft echter onbekend.