Psych

Er zijn minstens 9 alternatieven met minstens evenveel bewijs als antidepressiva voor effectiviteit bij bipolaire depressie, die de bipolaire stoornis niet erger maken, wat duidelijk een risico is bij antidepressiva. Dus de meeste van deze vragen zijn bijna betwistbaar, naar mijn mening. Sla de antidepressiva gewoon over, tenzij je erdoor in het nauw gedreven wordt omdat je niet beter wordt van minder potentieel riskante middelen. Maar daar is niet iedereen het over eens, zelfs niet na 10 jaar van directe studie. Hier zijn de specifieke gebieden van controverse.

1. Werken antidepressiva eigenlijk wel bij bipolaire depressies? Ja, maar niet erg goed, behalve misschien bij Bipolaire II, afhankelijk van naar wie je luistert.
2. Kunnen antidepressiva manische symptomen uitlokken? Ja, daar is men het helemaal over eens. Maar hoe vaak? Daar is men het helemaal niet over eens.
3. Zijn antidepressiva “stemmingsstabilisatoren” ? Dit is een cruciale vraag, minstens zo belangrijk als #2. Antwoord: uh, het is ingewikkeld ?
4. Als je een antidepressivum slikt en het gaat goed, moet je het dan blijven slikken of afbouwen? Ten eerste, doe niets zonder te overleggen met degene die het heeft voorgeschreven. Als je meer dan 4 stemmingswisselingen per jaar hebt – dan misschien afbouwen? Voorzichtig hier!

1. Werken antidepressiva wel bij bipolaire depressies?

Nee. Ja. Misschien. Alleen bij Bipolaire II. Hangt ervan af hoe lang je kijkt – en hoe je “werken” definieert.

Laten we dat nog eens proberen. Er zijn twee grote lijnen van onderzoek over dit. In de ene, die leidde tot een formele studie die jaren duurde en die verondersteld werd deze vraag direct te beantwoorden, waren antidepressiva niet beter dan placebo’s voor bipolaire depressie. Sachs

Maar in een hele reeks studies bij Bipolaire II (geen Bipolaire I patiënten in deze studies), werkten antidepressiva niet alleen beter dan placebo, ze werkten zelfs beter dan lithium! (De Amsterdamse studies; meer daarover hierin).

Over het geheel genomen zou bijna iedereen het ermee eens zijn: het is verbazingwekkend hoe weinig bewijs we hebben voor het gebruik van antidepressiva bij bipolaire depressies, vooral gezien hoe vaak ze worden gebruikt. Als er heel weinig bewijs is om te overwegen, is het makkelijk voor controverses om te blijven bestaan. Zo zijn er luide stemmen aan beide kanten van deze kwestie.

Maar in 2013 bracht de International Society for Bipolar Disorders (ISBD) een zeer duidelijke reeks aanbevelingen uit.Pachiarotti Simplified: gebruik geen antidepressiva, behalve bij patiënten die:

1. het er eerder goed op hebben gedaan
2. slechter worden als ze gestopt worden
3. bipolair II hebben (waarbij opgemerkt moet worden dat zelfs dit controversieel is)

En ten slotte, in 2014 editorial getiteld “Never without a mood stabilizer”, vraagt een zeer gerespecteerde onderzoeker zich sterk af waarom:

• 35% van de bipolaire patiënten krijgt antidepressiva zonder stemmingsstabilisatoren
• antidepressiva worden niet gestopt als patiënten manisch zijn
• antidepressiva worden gegeven als patiënten in gemengde toestanden zijn Vieta

Meer over deze controverse…

2. Kunnen antidepressiva manische symptomen uitlokken?

Ja. Bijna iedereen is het daarmee eens. Maar, hoe vaak gebeurt dit? Sommigen zeggen 4% van de tijdGjisman, anderen zeggen 44% van de tijdTruman onder bepaalde omstandigheden. Toch maakt het niet veel uit, ziet u: ja, er is een aanzienlijk risico, ten minste 1 per 25 gebruikers, misschien meer als 1 per 3 of zelfs 1 per 2 voor sommige mensen. Maar omdat er minstens 9 alternatieven zijn voor het gebruik van een antidepressivum om een bipolaire depressie te behandelen, hoeven de meeste patiënten met bipolariteit niet te beslissen of ze het pro-manie/hypomanie risico van een antidepressivum willen nemen. Zij kunnen gewoon iets anders gebruiken.

Hier zijn enkele groepen mensen die een groter risico lopen op het krijgen van hypomane of manische verschijnselen als zij een antidepressivum gebruiken:

• Bipolair I
• Vrouwelijk
• Frequente stemmingswisselingen (bijv. maandelijks of vaker)
• Het is eerder gebeurd
• Het is iemand in uw familie overkomen
• Iemand in uw familie heeft een bipolaire stoornis
• Uw eerste depressie was tussen uw 18e en 24e
• U heeft een post-partum depressie
• U bent psychotisch geweest zonder straat drugs

Meer over deze controverse…

Maar onthoud: er zijn minstens 9 alternatieven.

3. Zijn antidepressiva “stemmingsstabilisatoren”?

Geciteerd uit een redactioneel artikel in het American Journal of Psychiatry, maart 2008, van Nassir Ghaemi, een van de hoofdonderzoekers in de STEP-BD, een grote bipolaire onderzoekstrial (met de nadruk op mij):

Stemmingsstabilisatie met antidepressiva moet worden onderscheiden van een acute manische “switch”. Door antidepressiva veroorzaakte manie, of “switch”, is een korte-termijn fenomeen; men zou het kunnen definiëren als optredend binnen 2 maanden na het begin van de behandeling met antidepressiva. Stemmingsstabilisatie is een lange-termijn fenomeen, dat meer stemmingsafleveringen in de loop van de tijd weerspiegelt dan op grond van de natuurlijke historie zouden zijn opgetreden.

Antidepressiva kunnen op lange termijn stemmingsstabilisatie veroorzaken zonder een korte-termijn manische switch, en vice versa. Hoewel sommige middelen een lage frequentie van acute manische wisselingen kunnen hebben, vooral wanneer ze samen met stemmingsstabilisatoren worden gebruikt, suggereren de gegevens van STEP-BD dat zelfs de nieuwe generatie antidepressiva stemmingsstabilisatie op lange termijn kunnen veroorzaken.

In dat redactioneel benadrukt Dr. Ghaemi ook een benadering die ik al jaren aanhang: als een stemmingsstabilisator wordt uitgeprobeerd met een antidepressivum dat op hetzelfde moment wordt gebruikt, en de stemmingsstabilisator “werkt niet”, dan was dat een oneerlijke proef met de stemmingsstabilisator. Het moet later opnieuw geprobeerd worden zonder antidepressivum in het spel.

Als je sceptisch bent over deze conclusies, zal ik je wat gegevens laten zien waarvan ik denk dat ze ze ondersteunen, maar het is nogal technisch spul. Voordat ik u daar uitnodig: denkt iemand dat antidepressiva een stabiliserend effect hebben? Nou, in Bipolar II denkt Dr. Gordon Parker van wel.Parker Dat denken Drs. Amsterdam en Shults ook, wiens onderzoek uit 2013 vergelijkbaar is, maar veel groter (lees echter de commentaren die je onderaan hun samenvatting gelinkt ziet; veelzeggend, denk ik.)

Ik denk dat ze gelijk hebben, dat antidepressiva een stabiliserend effect kunnen hebben – voor een tijdje. Beschouw twee gevallen.

Wanneer mensen mij vragen “hoe lang duurt het voordat een antidepressivum manische of hypomane symptomen veroorzaakt?”, antwoord ik met de ervaring van twee patiënten. Ten eerste, een man vertelde me “20 minuten na mijn eerste dosis Paxil voelde ik me alsof ik uit een kanon werd geschoten.” Dus dat is het snelste wat er kan gebeuren, denk ik.

De tweede heb ik opgeschreven als een case report, het was zo veelzeggend.Phelps Een van mijn patiënten ging 7 jaar op sertraline/Zoloft, deed het echt goed, veel beter dan op andere antidepressiva die ze had geprobeerd. Ze had zich “bij het menselijk ras aangesloten”, zei ze, na jaren van depressie. Toen kreeg ze last van angsten. Dus verhoogde haar huisarts haar antidepressiva (omdat antidepressiva worden gebruikt om angst te behandelen; geen onredelijke zet).

Ka-boom, ze had vreselijke angst, agitatie (alsof ze uit haar vel wilde kruipen), zelfmoordgedachten, vreselijke slapeloosheid, en rusteloosheid). Dit nam niet af totdat ze stopte met sertraline, ondanks wanhopige pogingen met een heleboel medicijnen, waaronder antipsychotica, anti-angst medicijnen, en stemmingsstabilisatoren. Maar de clou was toen ze ongeveer een jaar later probeerde terug te gaan naar sertraline, in een poging om dat “normale” gevoel terug te krijgen. Een kwart van de dosis waar ze het 7 jaar lang zo goed op had gedaan, produceerde binnen drie dagen dezelfde geagiteerde toestand.

Dus, ik denk dat antidepressiva best goed kunnen werken, voor een tijdje. Ergens tussen 20 minuten en 7 jaar… Maar dan kunnen ze gemengde toestanden en zelfmoordgedachten veroorzaken, althans bij sommige mensen. Hoeveel mensen? Dat is totaal onbekend. Ik krijg de mensen niet te zien met wie het jaren later nog goed gaat, dus ik kan niet oordelen over alle patiënten die ik zie en bij wie antidepressiva een deel van het probleem lijken te zijn. Mijn collega Dr. Manipod en ik publiceerden een serie van 12 mensen die “unipolair” leken, d.w.z. niet bipolair, maar die veel beter werden toen hun antidepressiva werden gestopt.Phelps/Manipod

Andere collega’s hebben soortgelijke bevindingen gerapporteerd, bijv. nog 15 andere gevallen.Sharma Een van hen is zo ver gegaan dat hij een paar artikelen heeft gepubliceerd over wat hij “tardieve dysforie” noemt. Korte uitleg van de term: hij beschrijft wat er gebeurde met mijn patiënt hierboven die het zo goed deed op sertraline gedurende 7 jaar. El-Mallakh

Wilt u meer gegevens zien over deze kwestie? Dr. Ghaemi verwijst naar twee gerandomiseerde trials. Meer….

3b: Kindling and Long-term Worsening

Zouden antidepressiva “kindling” kunnen veroorzaken? De uitdrukking “kindling” is ontleend aan de neurologie, waar het gebruikt wordt om vormen van epilepsie te beschrijven, die met de tijd lijken te verergeren. In dit model is het alsof elke episode van ziekte latere episoden zowel waarschijnlijker als ernstiger maakt. Het is duidelijk dat de bipolaire stoornis van sommige patiënten verergert naarmate zij ouder worden, met meer frequente en ernstiger episoden. Zou een dergelijk patroon kunnen worden uitgelokt door antidepressiva, althans bij sommige vatbare patiënten?

Hier volgt een goed visueel voorbeeld van het verschijnsel waar we het hier over hebben. De grafiek toont de stemmingsafleveringen van een man wiens bipolaire stoornis duidelijk leek te verergeren met de tijd (zijn leeftijd staat onderaan de tijdlijn; rood
betekent in het ziekenhuis opgenomen, omhoog is manisch en omlaag is depressief, uiteraard):

Noteer het patroon: na elke episode hebben de volgende episoden de neiging eerder te komen en ernstiger te worden. Dit is het “aanmaak”-patroon, hoewel de ervaring van deze man alleen natuurlijk niet bewijst dat de ziekte zelf dit kan doen. Er kunnen andere factoren zijn geweest, zoals alcohol of andere drugs, enz.

Stel echter dat sommige vormen van bipolaire stoornis werkelijk zichzelf “ontsteken”. Als dat zo is, dan heeft elke verslechtering de potentie om een “permanente” verslechtering te zijn. Wat als de patiënt hierboven was behandeld met psychotherapie op 18-jarige leeftijd, tijdens die eerste depressie? Vergelijk wat er gebeurd zou kunnen zijn als hij een antidepressivum had gekregen, dat een manische episode uitlokte: zou zijn grafiek veranderd kunnen zijn van het verloop dat we net hierboven zagen (een ervaring van een echte patiënt):

naar dit (een hypothetisch voorbeeld):

Het verschil is, zoals u kunt zien, dat deze hypothetische patiënt 5 jaar symptoomvrij leven heeft verloren. En hij komt tot een bijna ononderbroken ziekteverloop op 35-jarige leeftijd, in plaats van op 40-jarige leeftijd.

Deze “aanwakkerende” bezorgdheid wordt in de bipolaire literatuur zeer zelden geuit, althans wat de risico’s van antidepressiva betreft. Zou je niet denken dat als antidepressiva werkelijk bipolaire stoornissen zouden kunnen veroorzaken of het verloop ervan zouden kunnen versnellen, dat we ons dan helemaal rot zouden moeten schrikken over het gebruik ervan? En dat we heel voorzichtig zouden moeten zijn met het identificeren van iedereen bij wie dat zou kunnen gebeuren? Maar nee, het is geen groot probleem in de literatuur.

Dus nodigde ik mensen uit om hun verhaal te vertellen, als het hen was overkomen. Het goede nieuws is dat ik er in de loop der jaren maar een handvol heb ontvangen. Hier is er een die me een perfect voorbeeld lijkt. Maar vergeet niet, hij is maar één geval en er waren genoeg mensen die die uitnodiging lazen.

Mr. B (rechtstreeks citaat uit een e-mail, gebruikt met toestemming):

Vóór mijn eerste gebruik van een antidepressivum, had ik nooit last gehad van manie. Ik was gediagnosticeerd met depressie en angst, maar niet met een bipolaire stoornis. Ik kreeg Lexapro voorgeschreven voor angst (ik had nog nooit psychiatrische medicatie gebruikt) en gebruikte het gedurende vijf of zes dagen, waarbij ik een kleine dosis nam (een halve tablet per dag). Het veroorzaakte manie dus werd ik opgenomen in het ziekenhuis voor een week of zo.

Sindsdien heb ik voortdurend irrationele grandioze gedachten gehad. Achteraf kan ik zien dat ik vóór mijn Lexapro-gebruik irrationele grandioze gedachten had, maar sinds mijn Lexapro-gebruik zijn ze veel sterker. Wat de duurzaamheid betreft, heb ik tot nu toe nog geen enkele verbetering gemerkt door het verstrijken van de tijd (hoewel therapie en andere actieve benaderingen wel nuttig zijn geweest). Ik had een tweede manische episode minder dan een jaar later (ik gebruikte toen geen medicatie).

Dus er is één geval. Er is ook een gepubliceerd voorbeeld van een patiënt die steroïden kreeg voor colitis, met een vergelijkbaar verloop.Pies Hier is een andere alom gerespecteerde deskundige die dezelfde bezorgdheid uit – in een andere context, maar dezelfde resulterende zorg, uit een 2008 New York Times artikel …

Kiki Chang, directeur van het pediatrische bipolaire-aandoeningenprogramma in Stanford, heeft de aanmaak-theorie omarmd. “We zijn geïnteresseerd in medicatie, niet alleen om toekomstige episodes te behandelen en te voorkomen, maar ook om vroegtijdig in te grijpen en – dit is het controversiële deel – de manische episode te voorkomen,” vertelde hij. “Als je eenmaal een manische episode hebt gehad, heb je de drempel al overschreden, je bent van de brug gesprongen: het is gebeurd. De kans dat je nog een episode krijgt is extreem groot.”

Meer…

4. Als je een antidepressivum gebruikt en het gaat goed, moet je het dan blijven gebruiken of afbouwen?

Drie studies gaan direct op deze kwestie in – en ze hebben verschillende conclusies! Zorg ervoor dat u op de hoogte bent van de tweede, waarvan de resultaten een betrouwbaarder richtsnoer zijn volgens standaard beoordelingscriteria (gerandomiseerde onderzoeken overtroeven naturalistische studies).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistisch
2. Ghaemi, STEP-BD – gerandomiseerd
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – gerandomiseerd? nee, ook al lijkt het er wel op

Bottom line: de gerandomiseerde trial zegt “if you have had rapid cycling (more than 4 mood episodes in a year), you should try tapering off.” Patiënten met meer zeldzame episodes deden het iets beter door te gaan (maar niet veel, en het is weer een lange-termijn medicijn om te dragen, dus ik denk dat zelfs die mensen zouden moeten proberen af te bouwen, ten minste een keer, echt heel langzaam).

Voor meer, we graven in die studies, als je er klaar voor bent: meer….

Conclusies

1. Er zijn veel alternatieven voor antidepressiva voor de behandeling van bipolaire depressie, waarvan de meeste minstens evenveel bewijs hebben voor hun effectiviteit bij bipolaire depressie als antidepressiva dat hebben. Gebruik die alternatieven eerst, allemaal die werkbaar zijn (sommige zijn dat misschien niet) – vooral als je al verschillende antidepressiva hebt gehad en je niet beter bent geworden. Hier is een pagina met negen van zulke alternatieven.

2. Gebruik geen antidepressiva als er al sprake is van rapid cycling of ernstige slapeloosheid/agitatie/irritatie.

3. Bijna elke patiënt met een bipolaire stoornis die een antidepressivum slikt, verdient een proef met dat antidepressivum om te zien of de dingen stabieler zijn (of op zijn minst, niet slechter). Als u dit probeert, moet u het antidepressivum heel langzaam afbouwen: vier maanden, 25% per maand, is een goed tarief (op 31 manieren overeengekomen door twee psychiaters!).

(bijgewerkt 10/2020)