REVIEW
Apparent life-threatening event: a review
Evento con aparente riesgo de muerte (alte): una revisión
Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII
Institutie: Staatsuniversiteit van Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brazilië
Master in de wetenschappen van het Departement Pediatrie, School voor Medische Wetenschappen, Unicamp; Kinderarts, assistent in het Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brazilië
IIProfessor Spoedeisende Hulp en Spoedgevallen in het Departement Kindergeneeskunde, Medische Wetenschappelijke School, Unicamp; Universitair hoofddocent, Afdeling Kindergeneeskunde, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brazilië
Adres voor correspondentie
ABSTRACT
DOELSTELLING: Een kritisch onderzoek uitvoeren door alle beschikbare informatie over schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen te verzamelen.
GEGEVENSBRONNEN: Bibliografische review van de artikelen gepubliceerd in het Portugees, Engels en Spaans uit de elektronische databases Medline, Lilacs en SciELO, gebruikmakend van de trefwoorden: schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen, schijnbare levensbedreigende gebeurtenis, zuigeling, apneu, monitoring, en cyanose.
DATA SYNTHESIS: Schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen definiëren plotselinge gebeurtenissen met, een combinatie van apneu, kleurverandering, en duidelijke verandering in de spiertonus, die verschillende onderliggende oorzaken hebben. De werkelijke incidentie blijft onbekend, en het treft zuigelingen vanaf de leeftijd van 11 tot 12 weken. Er is geen verband tussen kennelijk levensbedreigende gebeurtenissen en het plotselinge wiegendood syndroom. Er zijn vele mogelijke oorzaken voor de gebeurtenissen, en zij moeten worden onderzocht, zelfs bij schijnbaar gezonde zuigelingen, omdat de aanwezigheid van een ernstige onderliggende ziekte die met de gebeurtenis in verband wordt gebracht, mogelijk is. Indien de oorzaak van de kennelijk levensbedreigende gebeurtenissen wordt gevonden, moet deze op de juiste wijze worden behandeld. Indien er geen verklaarbare oorzaak is, wordt het voorval als idiopathisch beschouwd en heeft het meestal een goedaardig verloop.
CONCLUSIES: Het is noodzakelijk om alle zuigelingen te onderzoeken die naar de pediatrische spoedafdeling worden gebracht na het meemaken van een ogenschijnlijk levensbedreigende gebeurtenis, aangezien er een risico bestaat op morbiditeit veroorzaakt door een onderliggende ziekte of de gebeurtenis zelf, evenals op daaropvolgende mortaliteit. Consensusrichtlijnen over het onderzoek bij ogenschijnlijk gezonde zuigelingen die ogenschijnlijk levensbedreigende gebeurtenissen hebben doorgemaakt, zijn niet beschikbaar. De meeste auteurs bevelen zorgvuldige observatie en ziekenhuismonitoring aan gedurende ten minste 24 uur na het voorval.
Key-words: infantile apparent life-threatening event; zuigeling; overlijden; apneu.
RESUMEN
OBJETIVO: Realizar una revisión crítica, reuniendo las informaciones disponibles respecto a los Eventos con Aparente Riesgo de Muerte (ALTE – Schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis).
GEGEVENSBRONNEN: Bibliografisch onderzoek van artikelen (in het Portugees, Engels en Spaans) uit de elektronische databanken MEDLINE, LILACS en SCIELO, met gebruikmaking van de trefwoorden ALTE, apparent life-threatening event, infant, apnoea, monitoring en cyanose.
GEGEVENS SYNTHESIS: ALTE’s (apparent life-threatening event) zijn plotselinge gebeurtenissen die worden gekenmerkt door een combinatie van apneu, veranderde huidskleur en spiertonus, met een veelheid van onderliggende oorzaken. Hun werkelijke incidentie is onbekend en de meest voorkomende leeftijdsgroep is 11-12 weken. Er bestaat geen correlatie tussen ALTE en SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), hoewel zij als manifestaties van dezelfde ziekte worden beschouwd. Vaak lijkt het kind gezond wanneer het door de kinderarts wordt geëvalueerd nadat het zich met ALTE heeft gemeld, maar dit sluit de mogelijkheid niet uit dat er een ernstige ziekte met het voorval gepaard gaat, die moet worden onderzocht en behandeld. Wanneer geen oorzaak wordt gevonden, is de gebeurtenis idiopathisch, meestal met een goede afloop.
CONCLUSIES: Zuigelingen die op de spoedeisende hulp worden binnengebracht na een aanval van ALTE moeten worden onderzocht op het risico van sequelae en mortaliteit. Er bestaat geen standaardaanpak voor een ogenschijnlijk gezonde zuigeling met ALTE, maar het verdient aanbeveling de patiënt op te nemen en de oorzaak van het voorval te onderzoeken. Observatie en monitoring in de ziekenhuisomgeving moeten minimaal 24 uur na de gebeurtenis plaatsvinden.
Key words: apparent life-threatening event; infant; infant death; apnoe.
Introduction
De term Apparent Life-Threatening Event (ALTE) werd in 1986 voor het eerst gedefinieerd door de National Institutes of Health in de Verenigde Staten. De definitie was het resultaat van een consensus die werd bereikt op een conferentie over infantiele apneu en thuismonitoring, waarbij de term ALTE werd vastgesteld en een einde werd gemaakt aan het gebruik van termen als “abortus wiegendood” en “bijna-ongeval SIDS”. De conferentie werd georganiseerd als antwoord op het dilemma dat werd veroorzaakt door de moeilijkheid om de verschillen te definiëren tussen ALTE, Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) en zuigelingenapneu, hoewel het ontbreken van pathofysiologische correlaties betekent dat een onderscheid verplicht is(1-4). In het Portugees zijn termen gebruikt die terugvertaald kunnen worden als “gebeurtenis die mogelijk het leven bedreigt” (episódio de possível ameaça à vida), “gebeurtenis die kennelijk levensgevaar oplevert” (evento com aparente risco de vida) en “gebeurtenis die kennelijk levensgevaar oplevert” (evento com aparente risco de morte) als vertaling van de Engelse term “apparent life-threatening event”(5-7).
De volgende definities werden vastgesteld door de consensus van 1986 met bepaalde wijzigingen op basis van de resultaten van latere studies:
- Apneu: Stoppen van de ademhalingsluchtstroom. De oorzaak van de ademhalingspauze kan centraal, musculair, obstructief of gemengd zijn. Korte (15 seconden), centrale apneu kan normaal zijn op alle leeftijden(2).
- Apneu van Prematuriteit: Een onverklaarbare episode van ademstilstand gedurende 20 seconden of langer, of een kortere adempauze die gepaard gaat met bradycardie, cyanose, bleekheid, en/of duidelijke hypotonie. De term moet worden gereserveerd voor zuigelingen tot 37 weken na de conceptie zwangerschapsduur. In sommige gevallen kan apneu van prematuriteit tot na 37 weken aanhouden, met name bij pasgeborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken(2-3).
- ALTE (Apparent Life-threatening Event): Een episode die beangstigend is voor de waarnemer en die wordt gekenmerkt door een of andere combinatie van apneu (centraal of soms obstructief), kleurverandering (meestal cyanotisch of bleek, maar soms erythemateus of plethorisch), duidelijke verandering in spiertonus (meestal uitgesproken slapheid), verslikken of braakreflex(2). Na een ALTE is het beloop van de zuigeling vaak goedaardig, maar er is een risico van latere morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt door de gebeurtenis zelf of door de aangrenzende ziekte die de gebeurtenis uitlokte(3,8-9).
- Apneu van zuigelingen: Een onverklaarbare episode van ademstilstand gedurende 20 seconden of langer, of een kortere ademhalingspauze die gepaard gaat met bradycardie, cyanose, bleekheid en/of duidelijke hypotonie. De term “zuigelingenapneu” verwijst in het algemeen naar zuigelingen die ouder zijn dan 37 weken in de zwangerschap wanneer de pathologische apneu begint. Apneu van zuigelingen moet worden gereserveerd voor die zuigelingen bij wie geen specifieke oorzaak van ALTE kan worden vastgesteld. Met andere woorden, dit zijn zuigelingen bij wie de ALTE idiopathisch was en verondersteld werd verband te houden met apneu(2-3,10).
- SIDS (Sudden Infant Death Syndrome): De plotselinge dood van een zuigeling of jong kind, die niet verklaard wordt door de voorgeschiedenis en waarbij een grondig postmortaal onderzoek geen afdoende verklaring van de doodsoorzaak kan aantonen(2).
Het doel van dit overzichtsartikel is het identificeren van informatie over ALTE in de literatuur en deze te gebruiken om een instrument te ontwikkelen dat is ontworpen om de zorg te verbeteren die wordt gegeven aan zuigelingen die zich presenteren met ALTE.
Methodes
Zoekopdrachten werden uitgevoerd op PUBMED, SCIELO en LILACS databases om publicaties te identificeren in het Engels, Portugees of Spaans met behulp van de volgende trefwoorden: ALTE, apparent life-threatening event, zuigeling, apneu, monitoring en cyanose. In totaal werden 59 artikels geïdentificeerd die gepubliceerd werden tussen 1984 en 2011 en betrekking hadden op ALTE. 55 van deze artikels, die betrekking hadden op klinische manifestaties, epidemiologie, risicofactoren, opnamecriteria, klinisch verloop, etiologie, behandeling en poliklinische opvolging van zuigelingen met ALTE, werden geselecteerd voor review. Deze studies omvatten retrospectieve en prospectieve ontwerpen, casusbeschrijvingen, overzichtsartikelen, consensusverklaringen en metanalyses (er bestaan geen gerandomiseerde studies) en hebben een verscheidenheid aan steekproefgroottes en bewijsniveaus.
Resultaten
De resultaten van de belangrijkste studies staan in tabel 1, samen met de beschrijving van het aantal geïncludeerde patiënten, het percentage sterfgevallen, en het aantal gevallen van recidief ALTE en de belangrijkste etiologieën. Wij wijzen op een grote variatie in de prevalentie van de belangrijkste etiologieën (respiratoir, gastro-intestinaal, en idiopathisch) in de verschillende studies.
Discussie
Epidemiologische aspecten van ALTE
Incidentie
De werkelijke incidentie van ALTE in de algemene populatie van zuigelingen jonger dan 12 maanden is nog niet duidelijk vastgesteld(4). Verschillende auteurs presenteren hun gegevens op verschillende manieren: sommige als een percentage van het totale aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp door kinderen jonger dan 1 jaar; andere als een percentage van de ziekenhuisopnames in dezelfde leeftijdsgroep; en weer andere rapporteren de cijfers in verhouding tot het aantal levendgeborenen op dezelfde plaats gedurende een bepaalde periode. Zo wordt de incidentie van ALTE op verschillende manieren aangegeven als 0,2 tot 1,9% van de zuigelingen jonger dan 1 jaar(15-17); als 0,6 tot 5,0 op elke 1000 levendgeborenen(4,17-20); en als 2,3 tot 4,2% van de opnamen ten gevolge van bezoeken aan een spoeddienst(6,20).
Wat betreft de leeftijd op het moment van ALTE, tonen studies aan dat de leeftijd van piekincidentie tussen 11 en 12 weken van het leven ligt, variërend van voorvallen die zich voordoen tijdens de eerste levensuren tot voorvallen die zich voordoen tot het einde van het eerste jaar, aangezien de meerderheid van deze auteurs voorvallen die kinderen ouder dan 1 jaar treffen niet als ALTE beschouwen(6,8,19,21-23). Niettegenstaande deze algemene tendens, vertoonden sommige steekproeven een piek in de incidentie van ALTE op de leeftijd van 78,5 weken(9,24).
Risicofactoren
De studies noemden de volgende risicofactoren voor ALTE: leeftijd van meer dan 2 maanden(25), eerder optreden van ALTE(9), prematuriteit, late bevalling en comorbiditeiten(19). Er was echter geen bewijs dat apneu van prematuriteit (die de neiging heeft te verdwijnen tussen 34 en 36 weken gecorrigeerde zwangerschapsduur) een risicofactor is voor apneu van de kinderleeftijd of, bijgevolg, voor ALTE(2,17,24). Apneu komt echter vaker voor en is symptomatischer bij zuigelingen met een post-conceptuele leeftijd van minder dan 34 weken en houdt op na 43 weken gecorrigeerde zwangerschapsduur(26). Aan de andere kant wordt een late bevalling (bij een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken) ook beschouwd als een risicofactor die geassocieerd is met het optreden van ALTE(19).
ALTE en SIDS
Hoewel zuigelingen met een geschiedenis van ALTE vroeger werden beschouwd als een verhoogd risico op SIDS en studies aantonen dat 7 tot 10% van de SIDS slachtoffers eerder een vorm van ALTE hebben doorgemaakt(15,16,27,28), lijkt er geen bewijs te zijn dat ALTE en SIDS facetten zijn van dezelfde ziekte, of zelfs dat zuigelingen die ALTE doormaken een groter risico lopen om te sterven aan SIDS(1,3,9,16,19,29,30).
Verder versterken de hypothese dat ALTE en SIDS verschillende ziekten zijn, studies tonen aan dat ALTE en SIDS verschillende leeftijden van incidentie hebben, waarbij SIDS vaker voorkomt rond 3 tot 5 maanden, terwijl de incidentie van ALTE 1 tot 3 maanden eerder piekt(12-15,18,27,31).
Daarnaast werden de SIDS risicofactoren die reeds geïdentificeerd werden (mannelijk geslacht, laag geboortegewicht, prematuriteit, seizoensgebonden spreiding van de gevallen (winter), moeders die roken tijdens de zwangerschap, slechte sociaal-economische omstandigheden, adolescente moeders, alleenstaande moeders, meerlingzwangerschappen en hoge pariteit) niet teruggevonden bij zuigelingen die leden aan ALTE(13,29). De “back to sleep” campagne om verzorgers te overreden zuigelingen in rugligging in bed te leggen, bereikte een vermindering van 30 tot 50% in sterfte door aids, maar had geen invloed op de incidentie van ALTE gedurende dezelfde periode, wat erop wijst dat ALTE en SIDS verschillende entiteiten zijn(3,13,31).
ALTE en verworven morbiditeit
Infants who suffer ALTE episodes generally enjoy a benign course, with no sequelae related either to the event or to its cause and with little chance of the symptoms recurring(3,8-10,27). Ongeveer 5% van de ALTE gevallen zijn echter ernstige gebeurtenissen met langdurige perioden van apneu en bradycardie en leiden tot neurologische sequelae, zoals niet-progressieve chronische encefalopathie, vertraagde neuropsychomotorische ontwikkeling, epilepsie en gedragsproblemen, hoewel niet kan worden bewezen dat deze sequelae uitsluitend worden veroorzaakt door de gebeurtenis zelf, omdat zij in verband kunnen worden gebracht met de aangrenzende ziekte die de ALTE heeft veroorzaakt(2,30,32-34).
De recidiefkans van ALTE kan hoger zijn dan de incidentie van ALTE in de algemene bevolking, zelfs bij zuigelingen die geen sequelae hebben ondervonden van eerdere episodes(20).
ALTE en mortaliteit
De mortaliteit gekoppeld aan ALTE is onbekend, maar het is bekend dat het niet veilig is om aan te nemen dat een zuigeling geen risico loopt op een volgende fatale gebeurtenis zodra de oorzaak van de oorspronkelijke episode is geïdentificeerd(2,3,17,34).
Ratio’s van overlijden tijdens de follow-up bij zuigelingen die werden gecontroleerd na het doormaken van ALTE variëren sterk in de geanalyseerde studies, variërend van nul tot 7,6%(7,17-19-21,32).
Pathofysiologie van ALTE
De mechanismen die leiden tot de manifestaties van ALTE kunnen worden verklaard aan de hand van enkele verschijnselen waarvan is aangetoond dat zij oorzaken of gevolgen zijn van de onderliggende ziekte, zoals apneu. Apneu (of het nu een neurologische oorzaak heeft of te wijten is aan luchtwegobstructie, of beide) veroorzaakt een vermindering van de oxygenatie en een verlegging van de bloedstroom, wat leidt tot andere manifestaties van ALTE, zoals cyanose, bleekheid, blozen en spierhypotonie(3).
Spiertonische effecten zoals hypotonie, hypertonie en ritmische bewegingen van de ledematen kunnen hun oorsprong vinden in het centrale zenuwstelsel (CZS) of kunnen secundair zijn aan andere processen, zoals huilen dat de vasovagale reflex in gang zet, of zelfs krampachtige crises(3). Eén studie heeft aangetoond dat er aanvankelijk elektro-encefalografische afwijkingen zijn, die dan gevolgd worden door één of meer pauzes in de ademhalingsbewegingen, culminerend in een daling van de perifere zuurstofverzadiging tot onder 60%, wat leidt tot klinische cyanose met sinustachycardie, die gemiddeld 40 seconden aanhoudt(35).
Andere klinische verschijnselen van ALTE, zoals verslikken, hoesten en de braakreflex zijn beschermende reflexen die worden opgewekt door prikkels in de nasofarynx, hypofarynx, larynx en de lagere luchtwegen. Deze reflexen onderbreken tijdelijk de ventilatie, wat leidt tot verdere manifestaties van ALTE, zoals blozen in het gezicht, veroorzaakt door de toename van de intrathoracale druk, en hypotonie, die kan worden veroorzaakt door hypoxie, de vagusreflex of beide(3,10). Wanneer verstikking optreedt, kan de samentrekking van het strottenhoofd, veroorzaakt door irritatie van het glottis, zich uitbreiden naar de bovenste luchtwegen, wat bovenste ademhalingsobstructie veroorzaakt, en naar de onderste luchtwegen, wat bronchiale obstructie veroorzaakt. Langdurige hypoxie veroorzaakt ischemie en algemene endotheelschade, wat leidt tot hemorragische verschijnselen, coagulopathie, afbraak van de bloed-hersenbarrière en hersenoedeem(10). Het is dus mogelijk dat ALTE die 30 seconden of langer duren en recidiverende ALTE de veneuze druk in het netvlies doen stijgen, wat tot bloedingen leidt. Het is echter nog niet mogelijk gebleken het optreden van netvliesbloedingen uitsluitend ten gevolge van deze gebeurtenissen aan te tonen(36).
Aantal en duur van ALTE episodes alvorens zorg te zoeken
In het algemeen zijn ALTE episodes van korte duur, die minder dan 5 minuten duren, en het herstel is volledig en spontaan(17,19,27). De meeste zuigelingen worden door hun verzorgers onmiddellijk na hun eerste voorval naar de spoeddiensten gebracht(7,19,22). Niettemin worden velen (44 tot 46,5%) pas na twee of meer episoden naar de gezondheidsdiensten gebracht(7,22).
Activiteit van zuigelingen voorafgaand aan het optreden van ALTE
Over het algemeen vinden ALTE thuis plaats zonder waarschuwing en tijdens elk type activiteit, vooral tijdens het slapen, wakker worden of voeden, maar er is gemeld dat sommige zuigelingen tekenen vertonen zoals braken, diarree en voedselweigering tijdens de 24 uur voorafgaand aan een ALTE(2,7,9,18,19,23,27,33).
Opname van zuigelingen op de spoedeisende hulp
De eerste arts die het kind ziet, moet zoeken naar aanwijzingen voor elke vorm van subaangrenzende ziekte die de ALTE zou kunnen hebben uitgelokt, zorgvuldig vragen naar de symptomen die de zuigeling presenteert en interventies die nodig zijn voor herstel, alvorens een gedetailleerde klinische beoordeling uit te voeren(3,8,13,20,25,27).
Vaak herstellen zuigelingen snel en volledig van hun ALTE en zijn de klinische onderzoeken doorgaans normaal. Dit sluit echter de mogelijkheid van een ernstige onderliggende ziekte niet uit(3,7,9,17,22,27,29). De ernst van de door de waarnemers beschreven symptomen moet in deze gevallen als belangrijke informatie worden beschouwd(9,17,19,20,29). In ongeveer 10% van de gevallen zijn noodprocedures zoals hartmassage, beademing met een zak-klep-masker, orale endotracheale intubatie en adrenaline-infusies nodig tijdens het eerste onderzoek(7,8,22).
Onderzoek
Er bestaat geen consensus dat alle zuigelingen met ALTE moeten worden opgenomen voor onderzoek. Er zijn auteurs die vinden dat alleen zuigelingen jonger dan 30 dagen of herhaalde ALTE-lijders moeten worden opgenomen als de eerste klinische beoordeling normaal is(3,20,37). De meerderheid is het er echter over eens dat opname gedurende ten minste 24 uur gegevens kan opleveren die van grote waarde zijn voor het bepalen van de etiologie, de ernst, het klinische beloop en het risico van sequelae(3,5,26-27,30,32,33). Bovendien geeft observatie en bewaking van zuigelingen in een ziekenhuisomgeving hun verzorgers een veiliger gevoel en biedt het de gelegenheid om hen te trainen in cardiorespiratoire reanimatie. Sommige auteurs zijn van mening dat een dergelijke training een eerste vereiste is voor het ontslag van zuigelingen uit het ziekenhuis na ALTE(3,5,8,27).
De arts die verantwoordelijk is voor de eerste raadpleging nadat een zuigeling een ALTE heeft doorgemaakt, staat dus voor een groot dilemma, omdat hij, met uitzondering van enkele minder belangrijke details van de voorgeschiedenis (hoesten, verslikken, stridor, koorts, fysieke inspanning of braken voorafgaand aan de ALTE), geen aanwijzingen zal hebben om aan te geven waar te beginnen met het onderzoeken van een ogenschijnlijk gezonde zuigeling(3-5,8,25,27,33,38). Sommige auteurs zijn van mening dat de beslissing om de zuigeling in het ziekenhuis op te nemen gebaseerd moet zijn op de ernst van de beschreven gebeurtenis, de bevindingen van het eerste lichamelijk onderzoek en de ervaring van de eerste arts die de zuigeling ziet(8,27). Kinderartsen die eerder ervaring hebben gehad met gevallen van ALTE die een ongunstig resultaat hadden, zullen eerder geneigd zijn om zuigelingen op te nemen, zelfs als ze gezond lijken. Degenen die dat niet hebben gedaan, hebben de neiging om minder onderzoeken aan te vragen en neigen ertoe om de meerderheid van de entiteiten in de differentiële diagnose van ALTE te negeren(39).
Het doel bij het onderzoeken van een zuigeling die een ALTE heeft doorgemaakt, is om te bepalen of de gebeurtenis een onderliggende oorzaak heeft. Hoewel er talloze voorstellen voor protocollen zijn, bestaat er geen consensus over welke tests moeten worden aangevraagd of zelfs over de volgorde van de onderzoeken. In het algemeen geldt dat hoe meer onderzoeken worden aangevraagd, hoe groter de kans is dat een afwijking wordt ontdekt, die al dan niet de oorzaak van de ALTE kan zijn(3,5,20,25).
Met het oog hierop worden tests voorgesteld die ten minste in staat moeten zijn de meest voorkomende en ernstigste oorzaken op te sporen. In eerste instantie kunnen op de spoedeisende hulp hartbewaking en continue transcutane oximetrie worden ingesteld(3,8,13). De eerste laboratoriumtesten moeten een volledig bloedbeeld en veneuze bloedgasanalyse omvatten en serumlactaat, glycemie en elektrolyten moeten worden bepaald(3-5,9,13,20,21,27). Urine moet worden getest op tekenen van urineinfectie, urine organische zuren of reducerende stoffen; en toxicologie voor drugs en psychoactieve stoffen wordt ook voorgesteld(5,8,9,40). Röntgenfoto’s van de borst kunnen ook worden genomen bij opname(4,9).
In gevallen waarin zuigelingen ademhalingssymptomen hebben, moet worden overwogen een neus-keelholteswab te nemen om te testen op pertussis en respiratoir syncytieel virus. Wanneer laryngeale stridor gedurende een langere periode aanwezig is, kunnen cervicale en thoracale röntgenfoto’s, contrast-esofagram, nasofaryngeale laryngoscopie en bronchoscopie worden overwogen, hoewel de laatste twee niet worden aanbevolen voor een eerste onderzoek(3,41).
Craniële tomografie, transfontanellaire echografie en oftalmoscopie om bloedingen in het CZS uit te sluiten worden door sommige specialisten aanbevolen (vooral als geweld wordt vermoed), terwijl een elektro-encefalogram en polysomnografie beeldvormende onderzoeken voor neurologisch onderzoek kunnen aanvullen(3,9,13,28).
Een elektrocardiogram moet worden aangevraagd als aritmie wordt vermoed, vooral als de perifere perfusie slecht is. Als er een mogelijkheid is dat het lange QT syndroom aanwezig is, kan continue monitoring met een Holter geïndiceerd zijn. Bij vermoeiend zogen en frequent blozen moet een röntgenfoto van de borst worden gemaakt en moeten de arteriële bloeddruk en de perifere zuurstofverzadiging in alle vier de ledematen worden gemeten om een coarctatie van de aorta uit te sluiten(3,5,9,21).
Als het voorval zich tijdens het voeden heeft voorgedaan, moet de mogelijkheid van een deglutitiestoornis in eerste instantie worden onderzocht door videoslikonderzoek, gevolgd door neurologische beoordeling en tests op gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) met behulp van slokdarm-pH-monitoring, bariumcontrastslikken, slokdarmmanometrie of scintigrafie met isotoopgelabelde melk (melkscan)(3,9,20).
Bij zuigelingen bij wie primaire of secundaire apneu wordt vermoed, moet cardiorespiratoire bewaking worden toegepast, die uitlokkende factoren zoals slapen/voeden en de aanwezigheid van ritmestoornissen aan het licht kan brengen(3).
Etiologieën van ALTE
Een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis kan een symptoom zijn van talloze ziekten(5,6,27). De onderliggende etiologie kan van digestieve, neurologische, cardiocirculatoire, metabole, endocriene of infectieuze aard zijn(13,19,22). Andere oorzaken zijn ook beschreven, waaronder psychische aandoeningen van de ouders en verwaarlozing of geweld(10,19,22).
Hoewel een groot aantal ziekten zich kan manifesteren met ALTE, blijven de oorzaken van ongeveer de helft van de gevallen onbekend, zelfs na zorgvuldig onderzoek van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen(2,7-9,15,20,27). Wanneer geen klinische of chirurgische oorzaken worden gevonden om het optreden van een ALTE te verklaren, wordt de episode gedefinieerd als idiopathisch, met percentages variërend van 16 tot 44% van de gevallen(3,6,7,17,18,22,27).
Studies hebben aangetoond dat een breed scala van diagnoses geassocieerd wordt met ALTE bij ogenschijnlijk gezonde zuigelingen, zoals infecties van de bovenste luchtwegen, kroep, verslikken, aspiratie van vreemde lichamen, kinkhoest, acute virale bronchiolitis, bacteriële pneumonie, bacteriële of aseptische meningitis, apneu van prematuriteit, bloeding van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, patent ductus ateriosus, dubbele aortaboog, supraventriculaire tachycardie, virale of bacteriële sepsis, epilepsie, koortsachtige stuiptrekkingen, verwondingen bij de geboorte, neonatale geelzucht, aangeboren stofwisselingsstoornissen, intoxicatie door opioïden, infectie van de urinewegen, gastro-oesofageale refluxziekte, Münchausen syndroom bij proxy, drug intoxicatie, ischemisch cerebrovasculair accident, ventriculoperitoneale shunt disfunctie, CNS neoplasma, acute gastro-enteritis en laryngomalacie(6,7,9,18,20,22). Hiervan zijn de meest geïdentificeerde oorzaken acute virale bronchiolitis en gastro-oesofageale refluxziekte(4,7,9,18,20,31).
Ziekten van het maagdarmkanaal
Zekere ziekten van het maagdarmkanaal, zoals intussusception, volvulus, infectieuze gastro-enteritis en verwurgde hernia kunnen zich manifesteren met ALTE, maar de meest voorkomende is gastro-oesofageale refluxziekte GERD, met incidentiecijfers tot 40% onder zuigelingen met ALTE in sommige studies(4,20,31,42).
Hoewel GERD vaak wordt vastgesteld bij zuigelingen die een ALTE hebben doorgemaakt, is het nog steeds noodzakelijk om te overwegen of het slechts een co-existente aandoening is, aangezien het al dan niet de primaire oorzaak van het voorval kan zijn(8,27). Aangenomen wordt dat tot 89% van de baby’s met ALTE GERD hebben die kan worden opgespoord door oesofageale pH-controle en melkscans, maar over het algemeen correleren bevestigde episodes van reflux niet met manifestaties van ALTE(9,19,20). Bovendien kunnen andere oorzaken van ALTE worden verward met GERD, zoals overvoeding door volume, die maaghyperdistensie en frequente regurgitaties veroorzaakt, wat leidt tot verstikking en episoden van aspiratie(27).
Kindermishandeling
Aangehouden wordt dat tussen 3 en 15,8% van ALTE episodes verband houden met kindermishandeling(4,19,31,43). Misbruikte zuigelingen vertonen over het algemeen geen klinische aanwijzingen van misbruik bij het eerste onderzoek en dit sluit een hypothese van misbruik dus niet uit(3,8,13,19-22,31,43). Studies hebben aangetoond dat gevallen van ALTE in verband zijn gebracht met opzettelijke vergiftiging, opzettelijke verstikking, shaken baby syndroom en Münchausen syndroom bij proxy(3,8,13,20-22,43). Daarom moeten tekenen van mogelijk geweld, zoals blauwe plekken en hematomen, brandwonden, fracturen, netvliesbloeding, subduraal hematoom, diffuus axonaal letsel en hersenoedeem altijd worden opgevolgd, hoewel er bij het eerste onderzoek meestal geen tekenen van geweld zijn(30,42-44).
Wanneer er tekenen zijn die wijzen op geweld, is het belangrijk dat het medisch team de bevindingen in verband brengt met de verklaringen van de verzorgers over wat er is gebeurd en de opeenvolging van gebeurtenissen vaststelt. Zo moet bijvoorbeeld worden vastgesteld of het kind werd geschud als reactie op de ALTE, in een poging tot reanimatie, of dat het kind gezond was, werd geschud en vervolgens een ALTE opliep als gevolg van verwondingen die door deze agressie werden uitgelokt(10,19,22). Het is ook belangrijk om na te gaan of er medicijnen aan zuigelingen waren toegediend waarvan de actieve bestanddelen in urinetests zouden kunnen worden geïdentificeerd(39,45,46).
De commissie kindermishandeling en verwaarlozing van de American Academy of Pediatrics wijst artsen erop alert te zijn op de mogelijkheid van mishandeling als ALTE herhaaldelijk voorkomen, als ze steeds onder toezicht van dezelfde verzorger plaatsvinden, als er een geschiedenis is van andere zuigelingen die onder de hoede van dezelfde persoon zijn gestorven of als bij het eerste klinisch onderzoek bloed uit de mond of neus van de zuigeling wordt gevonden, wat duidt op een poging tot verstikking(3,13,14,27).
Infecties en epilepsie
Infecties moeten ook worden beschouwd als mogelijke oorzaken van ALTE, en tests moeten worden uitgevoerd om infecties uit te sluiten, zelfs als de zuigeling bij het eerste klinische onderzoek gezond lijkt(37,47). Ademhalingsinfecties zijn de meest voorkomende, in het bijzonder respiratoire syncytiale virusinfecties(17,26,47-50).
Disfuncties van neurologische aard worden ook aangetroffen bij zuigelingen na ALTE. Epilepsie is de voornaamste beschreven etiologie, maar misvormingen van het centrale zenuwstelsel zijn ook gemeld(21,27-28,51).
Huismonitoring
Het was te hopen dat cardiorespiratoire monitoren voor thuisgebruik van groot nut zouden zijn voor zuigelingen die ALTE hadden doorgemaakt, zolang de verzorgers van de zuigeling begrepen hoe ze werkten en in staat waren de juiste actie te ondernemen als het alarm van de monitor afging(2). Hoewel dergelijke monitoren doeltreffende instrumenten zijn voor het opsporen van episoden van zuurstofdesaturatie en aritmie, werd echter aangetoond dat zij geen invloed hadden op de morbiditeit of mortaliteit als gevolg van ALTE of SIDS(3,13,27,52). Bovendien werd vastgesteld dat de monitoren episodes van asymptomatische apneu identificeerden die geen interventie vereisten, en die veel voorkomen bij zowel gezonde zuigelingen als bij zuigelingen die eerder een ALTE hebben doorgemaakt(26). Er werd ook vastgesteld dat leken die deze monitoren gebruikten, geneigd waren om echte ALTE te verwarren met valse alarmen veroorzaakt door verkeerde verbindingen, waardoor extra ongerustheid ontstond, vooral tijdens de eerste maanden van gebruik, en waardoor het nodig werd om de betrokken families psychologische ondersteuning te bieden(5,52-54). Daarom beveelt de American Academy of Pediatrics aan dat cardiorespiratoire monitoren voor thuisgebruik niet worden gebruikt om ALTE of SIDS te voorkomen en dat het gebruik ervan wordt beperkt tot premature pasgeborenen met terugkerende episoden van apneu, bradycardie en hypoxemie; zuigelingen met tracheostomie die afhankelijk zijn van mechanische beademing; en tot zuigelingen met instabiele luchtwegen, abnormale ademhalingsritmes en symptomatische chronische longaandoeningen(55).
Het enorme scala aan ziekten dat kan worden geassocieerd met ALTE-gevallen betekent dat er geen consensus is over de beste praktijk wanneer de zuigeling voor het eerst wordt gezien na het doormaken van een gebeurtenis. De meeste auteurs zijn het erover eens dat een eerste laboratoriumonderzoek moet worden uitgevoerd en bevelen hartmonitoring en pulsoximetrie aan gedurende ten minste 24 uur(1,3-5,8,20,25,26,29,30,32,33,37,38). Een meerderheid van hen beveelt ook ziekenhuisopname aan voor onderzoek van elke vastgestelde afwijking(1,3,5,8,25,26,29-30,32,33,38). Prospectieve studies hebben verdere steun verleend aan het standpunt dat de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en de initiële resultaten van laboratoriumtests de leidraad moeten vormen voor verder onderzoek en een rationele selectie van verdere tests gericht op het bevestigen van initiële diagnostische kandidaten(9,17,22), zoals geïllustreerd door het stroomdiagram in figuur 1.
1. Kahn A, Blum D, Hennart P, Samson-Dollfus D, Tayot J, Gilly R et al. A critical comparison of the history of sudden-death syndrome and infants hospitalised for near-miss for SIDS. Eur J Pediatr 1984;143:103-7.
2. Autoria não referida. National Institutes of Health. Consensus development conference on infantile apnea and home monitoring. Pediatrics 1987;79:292-9.
3. Dewolfe CC. Schijnbare levensbedreigende gebeurtenis: een overzicht. Pediatr Clin North Am 2005;52:1127-46.
4. Shah S, Sharieff GQ. An update on the approach to apparent life-threatening events. Curr Opin Pediatr 2007;19:288-94.
5. Rivarola MR, Nunes ML; Comitê de Síndrome da Morte Súbita do Lactente da Associação Latinoamericana de Pediatria. Consensus document voor de klinische evaluatie en follow-up van zuigelingen met een schijnbare levensbedreigende gebeurtenis (ALTE) en de differentiële diagnose met eerste aanval. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2007;13:51-7.
6. Anjos AM, Nunes ML. The epidemiological profile of children with Apparent Life Threatening Event (ALTE) and prospective evaluation of underlying etiological factors. Rev Bras Saude Mater Infant 2009;9:301-9.
7. Romaneli MT, Fraga AM, Morcillo AM, Tresoldi AT, Baracat EC. Factoren geassocieerd met overlijden van zuigelingen na een schijnbare levensbedreigende gebeurtenis (ALTE). J Pediatr (Rio J) 2010;86:515-9.
8. Gibb SM, Waite AJ. Symposium: Intensive care – the management of apparent life-threatening events. Curr Paediatr 1998;8:152-6.
9. Davies F, Gupta R. Schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen bij zuigelingen die zich presenteren op een afdeling spoedeisende hulp. Emerg Med J 2002;19:11-6.
10. Barnes PD, Galaznik J, Gardner H, Shunan M. Infant acute levensbedreigende gebeurtenis – dysfagic choking versus niet-accidenteel letsel. Semin Pediatr Neurol 2010;17:7-11.
11. Forsyth WB, Allen JE, Brinkley JW, Chenoweth AD, Hunter G, Miller RE et al. Committee on Infant and Preschool child. Het plotselinge doodssyndroom bij kinderen. Pediatrics 1972;50:964-5.
12. Bergman AB, Ray CG, Pomeroy MA, Wahl PW, Beckwith JB. Studies over het plotselinge sterfsyndroom bij kinderen in King County, Washington. III. Epidemiologie. Pediatrics 1972;49:860-70.
13. Farrell PA, Weiner GM, Lemons JA. SIDS, ALTE, apneu, en het gebruik van thuismonitors. Pediatr Rev 2002;23:3-9.
14. Krugman RD, Bays JA, Chadwick DL, Kanda MB, Levitt CJ, McHugh MT. Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities. Pediatrics 1994;94:124-6.
15. Mitchell EA, Thompson JM. Parental reported apnoe, admissions to hospital and sudden infant death syndrome. Acta Paediatr 2001;90:417-22.
16. Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H. Why do ALTE infants not die in SIDS? Acta Paediatr 2007;96:191-4.
17. Sánchez Etxaniz J, Santiago Burruchaga M, González Hermosa A, Rodríguez Serrano R, Astobiza Beobide E, Vega Martín MI. Epidemiologische kenmerken en risicofactoren voor schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen. An Pediatr (Barc) 2009;71:412-8.
18. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp P, Traweger-Ravanell B, Kiechl S. Epidemiologie van schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen. Arch Dis Child 2005;90:297-300.
19. Semmekrot BA, Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Joosten KF, Mulder JC, Liem KD et al. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur J Pediatr 2010;169:229-36.
20. McGovern MC, Smith MB. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Arch Dis Child 2004;89:1043-8.
21. Samuels MP, Poets CF, Noyes JP, Hartmann H, Hewerston J, Southall DP. Diagnosis and management after life threatening events in infants and young children who received cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1993;306:489-92.
22. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.
23. Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics 2011;127:e1073-6.
24. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. ED evaluation of infants after an apparent life-threatening event. Am J Emerg Med 2004;22:83-6.
25. Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS. Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent life-threatening event. Pediatrics 2005;115:885-93.
26. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, Lister G, Tinsley LR, Baird T et al. Cardiorespiratory events recorded on home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. JAMA 2001;285:2199-207.
27. Kahn A; European Sociaty for the Study and Prevention of Infant Death. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Eur J Pediatr 2004;163:108-15.
28. Franco P, Montemitro E, Scaillet S, Groswasser J, Kato I, Lin JS et al. Fewer spontaneous arousals in infants with apparent life-threatening event. Sleep 2011;34:733-43.
29. Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr 2009;154:332-7.
30. Kahn A, Montauk L, Blum D. Diagnostic categories in infants referred for an acute event suggesting near-miss SIDS. Eur J Pediatr 1987;146:458-60.
31. Pinho AP, Nunes ML. Epidemiologisch profiel en strategieën voor de diagnose van SIDS in een ontwikkelingsland. J Pediatr (Rio J) 2011;87:115-22.
32. Bonkowsky JL, Guenther E, Pilloux FM, Srivastava R. Dood, kindermishandeling, en ongunstige neurologische uitkomst van zuigelingen na een ogenschijnlijk levensbedreigende gebeurtenis. Pediatrics 2008;122:125-31.
33. Steinschneider A, Richmond C, Ramaswamy V, Curns A. Clinical characteristics of an apparent life-threatening event (ALTE) and the subsequent occurrence of prolonged apnea or prolonged bradycardia. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:223-9.
34. Poets A, Steinfeldt R, Poets CF. Sudden deaths and severe apparent life-threatening events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics 2011;127:e869-73.
35. Hewertson J, Poets CF, Samuels MP, Boyd SG, Neville BG, Southall DP. Epileptic seizure-induced hypoxemia in infants with apparent life-threatening events. Pediatrics 1994;94:148-56.
36. Curcoy AI, Trenhchs V, Morales M, Serra A, Pou J. Retinal hemorrhages and apparent life-threatening events. Pediatr Emerg Care 2010;26:118-20.
37. Claudius I, Keens T. Do all infants with apparent life-threatening events need to be admitted? Pediatrics 2007;119:679-83.
38. Zuckerbraun NS, Zomorrodi A, Pitetto RD. Occurrence of serious bacterial infection in infants aged 60 days or younger with an apparent life-threatening event. Pediatr Emerg Care 2009;25:19-25.
39. Hickson GB, Cooper WO, Campbell PW, Altemeier WA 3rd. Effects of pediatrician characteristics on management decisions in simulated cases involving apparent life-threatening events. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:383-7.
40. Perret C, Tabin R, Marcoz JP, Llor J, Chesaux JJ. Schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis bij zuigelingen: denk aan steranijsvergiftiging! Arch Pediatr 2011;18:750-3.
41. Willis MW, Bonkowsky JL, Srivastava R, Grimmer JF. Usefulness of airway evaluation in infants initially seen with an apparent life-threatening event. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:359-62.
42. Tolia V, Vandenplas Y. Systematic review: the extra-esophageal symptoms of gastro-esophageal reflux disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:258-72.
43. Vellody K, Freeto JP, Gage SL, Collins N, Gershan WM. Clues that help in the diagnosis of nonaccidental trauma presenting as an apparent life-threatening event. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:912-8.
44. Guenther E, Powers A, Srivastava R, Bonkowsky JL. Abusive head trauma in children presenting with an apparent life-threatening event. J Pediatr 2010;157:821-5.
45. Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A. Accidental and nonaccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics 2008;122:e359-62.
46. Aviner S, Berkovitch M, Dalkian H, Braunstein R, Lomnicky Y, Schlensinger M. Use of a homeopathic preparation for “infantile colic” and an apparent life-threatening event. Pediatrics 2010;125:e318-23.
47. Altman RL, Li KI, Brand DA. Infections and apparent life-threatening events. Clin Pediatr 2008;47:372-8.
48. Estrada B, Carter M, Barik S, Vidal R, Herbert D, Ramsey KM. Ernstige humaan metapneumovirusinfectie bij gehospitaliseerde kinderen. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:258-62.
49. Arms JL, Ortega H, Reid S. Chronological and clinical characteristics of apnea associated with respiratory syncytial virus infection: a retrospective case series. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:953-8.
50. Stock C, Teyssier G, Pichot V, Goffaux P, Barthelemy JC, Patural H. Autonomische disfunctie met vroege respiratoire syncytiale virus-gerelateerde infectie. Auton Neurosci 2010;156:90-5.
51. Anjos AM, Nunes ML. Prevalentie van epilepsie en epileptische aanvallen als oorzaak van een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis (ALTE) bij kinderen opgenomen in een tertiair ziekenhuis. Arq Neuropsiquiatr 2009;67:616-20.
52. Scollan-Koliopoulus M, Koliopoulus JS. Evaluatie en behandeling van schijnbare levensbedreigende gebeurtenissen bij zuigelingen. Pediatr Nurs 2010;36:77-84.
53. Desmarez C, Blum D, Montauk L, Kahn A. Impact of home monitoring for sudden infant death syndrome on family life. Een gecontroleerde studie. Eur J Pediatr 1987;146:159-61.
54. Abendroth D, Moser DK, Dracup K, Doering LV. Do apnea monitors decrease emotional distress in parents of infants at high risk for cardiopulmonary arrest? J Pediatr Health Care 1999;13:50-7.
55. Comité voor de foetus en pasgeborene. American Academy of Pediatrics. Apneu, plotselinge kinderdoodsyndroom, en thuismonitoring. Pediatrics 2003;111:914-7.