Abstract
Syfilis wordt ook wel “de grote imitator” genoemd vanwege de extreme heterogeniteit in presentatie en de mimicry van andere aandoeningen. Daarom is het essentieel dat artsen bekend zijn met het volledige spectrum van de manifestaties. Syfilis kan ook leiden tot orale laesies die, soms, niet gepaard gaan met gelijktijdige tegumentaire bevindingen. Zulke patiënten stellen ons voor unieke diagnostische uitdagingen. Wij rapporteren het geval van een 45-jarige HIV-geïnfecteerde man bij wie secundaire syfilis zich presenteerde met een branderige mond en dysgeusia die overging in glossodynia en odynophagia. Onderzoek toonde pijnlijke, ondiepe erosies op het posterieure aspect van de tong, in een patroon van plaques en prairie fauchée. Een pijnlijke gespleten papel (fausse perlèche of valse angulaire cheilitis) was ook aanwezig in de linker commissuur. Er waren geen cutane laesies. De orale laesies werden beschouwd als zeer suggestief voor secundaire syfilis. Een nieuwe VDRL-test (die eerder negatief was) leverde een titer van 1/128 op. Volledige klinische remissie werd snel bereikt na het starten van penicilline therapie. Een uitgebreid overzicht van de literatuur over orale manifestaties van syfilis wordt aangeboden.
1. Inleiding
Verworven syfilis is een seksueel overdraagbare infectie veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum, subspecies pallidum. Het is wereldwijd een groot probleem voor de volksgezondheid. De ziekte wordt ook wel “de grote imitator” genoemd vanwege de grote variabiliteit in presentatie en de mimicry van andere aandoeningen. Artsen die niet op de hoogte zijn van de proteïsche verschijnselen kunnen gemakkelijk atypische presentaties over het hoofd zien. Bovendien leidt syfilis ook tot orale manifestaties en dergelijke laesies kunnen de diagnose nog minder doen vermoeden.
Oranale laesies kunnen in elk van de drie hoofdstadia van syfilis voorkomen en het spectrum van manifestaties kan worden verward met vele andere meer prevalente aandoeningen. Ondanks de klinische heterogeniteit kunnen orale manifestaties gewoonlijk correct worden toegeschreven aan secundaire syfilis wanneer een gelijktijdige huideruptie aanwezig is. Echter, een patiënt met ongediagnosticeerde syfilis kan soms alleen orale laesies hebben. Deze patiënten zullen waarschijnlijk unieke diagnostische uitdagingen opleveren. Bovendien zijn gedetailleerde beschrijvingen van orale syfilislaesies bij HIV-geïnfecteerde personen schaars. Wij willen het geval melden van een 45-jarige HIV-geïnfecteerde mannelijke patiënt bij wie de enige manifestaties van secundaire syfilis dysgeusie en glossodynie waren, geassocieerd met laesies op het dorsale aspect van de tong en de linker orale commissuur.
2. Case Report
Een 45-jarige HIV-geïnfecteerde mannelijke patiënt presenteerde zich met een 4 weken durende geschiedenis van een brandende mond en dysgeusie die in de loop van een paar dagen overging in glossodynie. Een 7-daagse behandeling met fluconazol, gevolgd door een 7-daagse kuur met itraconazol, was aangeboden zonder klinische verbetering. De toestand verslechterde tot het punt van gewichtsverlies en voedingsmoeilijkheden als gevolg van keelpijn en odynofagie.
De patiënt onderging gedurende meer dan 4 jaar een succesvolle hoog-actieve antiretrovirale therapie met lamivudine, tenofovir, en efavirenz. Hij meldde geen eerdere huiduitslag en ontkende het gebruik van andere geneesmiddelen dan zijn huidige antiretrovirale kuur. Er waren geen aanwijzingen voor een psychiatrische stoornis en er waren nooit belangrijke complicaties van AIDS geconstateerd. Hij rookte en was verder in goede gezondheid. Secundaire syfilis was 8 jaar eerder volledig en succesvol behandeld en eerdere VDRL-testen (Venereal Disease Research Laboratory) waren negatief.
Onderzoek van de mondholte (figuur 1(a)) onthulde ondiepe, pijnlijke, ronde tot ovale depapillaire erosies op een achtergrond van een witachtige, niet-afveegbare hyperkeratotische verdikking van het posterieure aspect van de tong. Dit algemene aspect vertoonde gelijkenis met gerapporteerde gevallen van syfilitische laesies van de tong, alsook met een teken dat eerder beschreven werd als plaques en prairie fauchée. Een pijnlijke gespleten papel was ook aanwezig in de linker commissuur van de mond. Deze commissurale laesie was geen eenvoudige fissuur zoals gezien wordt bij angulaire cheilitis (perlèche). In plaats daarvan was het een met fibrine bedekte commissurale papule die in twee vlakken was gespleten. Dit teken, eerder beschreven als fausse perlèche (of valse angulaire cheilitis), wordt ook in verband gebracht met secundaire syfilis. De patiënt gaf aan dat hij in het verleden nooit dergelijke laesies had gehad. Er was geen cervicale lymfadenopathie of enige tegumentale afwijkingen. Lichamelijk onderzoek was verder onopvallend.
(a)
(b)
(a)
(b)
Het aantal CD4-cellen bedroeg 995 cellen/mm3 en de virale belasting van het plasma lag constant onder de detectiegrens. Een nieuwe VDRL-test werd uitgevoerd en leverde een titer van 1/128 op. Fluorescente treponemal antilichaam absorptietesten waren reactief voor IgG en IgM. Laboratoriumonderzoeken waren verder niet opmerkelijk. Bij verdere anamnese gaf de patiënt aan onbeschermd oraal en anogenitaal seksueel contact te hebben gehad ongeveer 3 maanden voor het begin van de symptomen. Een volledige klinische remissie en resolutie van orale laesies (Figuur 1(b)) werd snel geregistreerd na de eerste van een totaal van drie opeenvolgende wekelijkse toedieningen van 2,4 miljoen eenheden intramusculaire benzathine penicilline G. Een klinische diagnose van secundaire syfilis werd toen gesteld.
3. Discussie
De mondholte kan betrokken zijn bij primaire, secundaire en tertiaire stadia van syfilis. De mond is de meest voorkomende extragenitale plaats van primaire syfilis. Een chancre presenteert zich op de plaats van inoculatie, dat kunnen de lippen, tong, buccale mucosa, tonsillen, en oropharynx zijn. Laesies van primaire syfilis presenteren zich meestal als ulceraties die pijnloos zijn. Maar pijnlijke laesies komen wel voor. Deze laesies zijn zeer besmettelijk. Primaire syfilis van de mondholte kan echter onopgemerkt voorbijgaan, zowel door de patiënt als door de arts, en de onbehandelde laesie zal genezen ongeacht de behandeling.
Tertiaire syfilis van de mondholte kan zich presenteren als een tandvlees of als atrofische luetische glossitis. Gumma is een destructieve, granulomateuze, meestal pijnloze laesie die overal in de mondholte voorkomt en kan uitgroeien tot invasie van aangrenzende weefsels. Bij atrofische glossitis glossitis glossitis glossitis glossitis dorsalis wordt de tong glad en glanzend door atrofie van de filiforme en fungiforme papillen, vaak met gebieden van leukoplakie die zich presenteren als een homogene witte vlek (syphilitic leukoplakia).
Oral lesions of secondary syphilis may be multiple, extremely variable, and nonspecific, both in HIV-negative and HIV-positive patients. Ze kunnen vergezeld gaan van een gelijktijdige cutane eruptie en cervicale lymfadenopathie , die soms het klinische beeld kan overheersen . Gepubliceerde case reports en case series getuigen van de buitengewone variabiliteit van de klinische presentatie. In een reeks van 20 HIV-geïnfecteerde patiënten met orale secundaire syfilis, rapporteerden Ramírez-Amador et al. dat een slijmvlek de meest voorkomende orale manifestatie was (17, 85,5%), gevolgd door ondiepe ulcera (2, 10%) en maculaire laesies (1, 5%). In 16 (80%) gevallen waren de orale laesies het eerste of het meest florissante klinische teken, terwijl ze bij de overige vier patiënten (20%) deel uitmaakten van een klinisch beeld dat reeds als secundaire syfilis was gediagnosticeerd. Hamlyn et al. rapporteerden een case-serie van drie patiënten bij wie secundaire syfilis zich uitsluitend als tonsillitis presenteerde. Een uitgebreid overzicht van de literatuur laat zien dat orale laesies zijn beschreven als solitaire of multipele ulceraties, als erosies, als een bulleuze-erosieve laesie die lijkt op pemphigus vulgaris, als maculaire, papulaire en nodulaire laesies, als condylomata lata, als leukoplakia-achtige, als orale harige leukoplakia-achtige laesies, en als pijnloze nodules op de tong.
Mucous patches worden beschouwd als de fundamentele laesies van orale secundaire syfilis. Ze worden vaak beschreven als pijnlijke ovale of halvemaanvormige, licht verhoogde of ondiepe erosies. Slijmvlekken kunnen zich ook voordoen als witachtige plaques die kunnen samenklonteren en serpineuze laesies kunnen vormen, die slakkenspoorulcera worden genoemd. Ze komen het vaakst voor op het zachte gehemelte, de pijlers, de tong en het vestibulair slijmvlies. Wanneer het dorsale aspect van de tong is aangetast, zullen ze de linguale papillen uitwissen. Af en toe komen slijmvlekjes voor op de ventrale tong . Aan de mondhoeken kan de slijmvlek zich presenteren als gespleten papels, zoals bij onze patiënt. Redelijke voorzorgsmaatregelen, zoals het dragen van handschoenen, moeten worden genomen bij het hanteren van dergelijke laesies, omdat ze naar verluidt de meest besmettelijke van allemaal zijn.
De pijnlijke orale laesies van onze patiënt waren zeer suggestief voor secundaire syfilis: depapillaire erythemateuze vlekken op het dorsale aspect van de tong (ook bekend als plaques en prairie fauchée) en een gespleten papel op de mond commissuur (ook bekend als fausse perlèche of valse hoekige cheilitis). In het onderhavige geval waren deze laesies aanwezig op een achtergrond van een witachtige, niet afveegbare hyperkeratotische verdikking van het achterste deel van de tong. De diagnose van secundaire syfilis werd gesteld op basis van een volledige anamnese, klinisch onderzoek, geen reactie op azole middelen, positieve serologische tests voor syfilis, en snelle remissie na het starten van penicilline therapie. Interessant is dat de tekenen en symptomen van de ziekte van onze patiënt alleen in de mondholte gevonden konden worden. Histopathologie kan aanvullend bewijs leveren voor de diagnose syfilis en een biopsie zou nodig zijn als de laesies niet volledig waren verdwenen. Daarom werd besloten geen biopsie voor histopathologisch onderzoek uit te voeren.
Onze patiënte klaagde over een branderige mond en dysgeusie die overging in glossodynie. Een brandende mond wordt soms gemeld als de eerste presentatie van syfilis. Pijn wordt ook vaak geassocieerd met orale laesies van secundaire syfilis. In twee recent gepubliceerde series (15 en 7 gevallen), werd pijn gemeld door alle patiënten en de symptomen waren aanwezig van 5 tot 120 dagen. Echter, pijnloze orale laesies kunnen ook voorkomen bij secundaire syfilis. Wij zijn niet op de hoogte van eerdere meldingen van dysgeusie en glossodynie als manifestaties van orale syfilis laesies. Dysgeusie is de vervorming of perversie van smaak. Het wordt veroorzaakt door verschillende aandoeningen zoals glossitis, geografische tong, xerostomie, glossofaryngeale zenuwbeschadiging, en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Glossodynie is de medische term voor een pijnlijke tong. De differentiële diagnose is ook breed. Het gaat van voor de hand liggende oorzaken zoals een neoplastische ziekte, ulceratieve aandoeningen en tongletsel door een tandheelkundig apparaat, tot vele andere uiteenlopende aandoeningen, zoals atrofische glossitis door voedingstekort en infectieuze aandoeningen zoals trichinose . In het onderhavige geval werd snel een volledige klinische remissie bereikt na het begin van de penicillinetherapie. Het lijkt erop dat de klachten van onze patiënt van dysgeusie en glossodynie verband hielden met de subacute orale laesies en, bijgevolg, met secundaire syfilis.
Door hun voorbijgaande aard en heterogeniteit van presentatie, worden orale laesies van secundaire syfilis waarschijnlijk ondergediagnosticeerd wanneer ze niet gepaard gaan met tegumentale abnormaliteiten. Udd en Lund beschreven onlangs een patiënt die op zoek was naar verlichting van keelpijn door het bezoeken van verschillende klinieken gedurende meer dan 6 maanden. Zijn symptomen werden herhaaldelijk toegeschreven aan een schimmelinfectie of afthous stomatitis of werden gewoon beschouwd als stress-gerelateerd. Bij onderzoek werden erythemateuze laesies van het zachte gehemelte en ulceratie van het linker buccale slijmvlies gezien. Snelle verbetering werd alleen bereikt toen syfilis werd vermoed, serologische tests werden aangevraagd en passende behandeling werd ingesteld. Een soortgelijk geval waarin een bloedend ulcus in de onderlip gedurende 5 maanden onopgemerkt bleef werd beschreven door Strieder et al. Deze gevallen benadrukken dat een hoog niveau van verdenking van syfilis moet worden uitgeoefend bij de behandeling van patiënten met orale laesies.
Samenvattend benadrukt het huidige gevalsverslag het belang van het overwegen van syfilis in de differentiële diagnose van onverklaarbare orale laesies. Het niet herkennen van syfilis kan verwoestende gevolgen hebben. Indien niet verdacht en onbehandeld, zullen dergelijke orale laesies spontane remissie ondergaan en in een latent stadium terechtkomen. Potentieel levensbedreigende complicaties van tertiaire syfilis kunnen dan het gevolg zijn. De lange latentietijd van syfilis kan de valse indruk wekken dat symptomatische behandelingen, zoals topische corticosteroïden, succesvol zijn. Daarom is het essentieel dat zorgverleners bekend zijn met het volledige spectrum van klinische presentaties van syfilis.
Consent
Voor publicatie van de casus werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.