Studie: Fidaxomicine ‘betere’ optie dan vancomycine in veel C. difficile gevallen

In een gerelateerd commentaar gepubliceerd in The Lancet Infectious Diseases, Herbert DuPont, MD, directeur van het Center for Infectious Diseases aan de University of Texas School of Public Health en een Infectious Disease News Editorial Board-lid, zei dat de frequentie van C. difficile-infecties in de afgelopen 2 decennia gestaag is toegenomen.

“Een optimaal geneesmiddel dat wordt geselecteerd voor de behandeling van C. difficile-infecties moet zo veel mogelijk van de pathogene factoren aanpakken die geassocieerd zijn met C. difficile,” schreef DuPont.

Subramanian en collega’s screenden 23.004 gepubliceerde en ongepubliceerde trials uit talrijke databases tot 30 juni 2017. Inclusiecriteria voor studies omvatten alle gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die behandelingen evalueerden voor niet-meervoudig terugkerende infecties met C. difficile bij volwassenen van 18 jaar of ouder en primaire genezings- en recidiefpercentages gaven.

Duurzame symptomatische genezing was de primaire uitkomst, die onderzoekers berekenden als het aantal patiënten van wie de diarree was opgelost minus het aantal patiënten dat een terugkerende infectie of overlijden opliep.

Subramanian en collega’s selecteerden 24 trials voor de analyse, die 5.361 patiënten en 13 verschillende behandelingen omvatten met een matige tot lage beoordeling voor algehele kwaliteit van bewijs.

Fidaxomicine (OR = 0,67; 95% CI, 0,55-0,82) en teicoplanine (OR = 0,37; 95% CI, 0,14-0,94) hadden een aanhoudend symptomatisch genezingspercentage dat significant beter was dan vancomycine, meldden ze. Verder was de aanhoudende symptomatische genezing van metronidazol niet zo gunstig als teicoplanine (OR = 0,27; 95% CI, 0,10-0,70), ridinilazol (OR = 0,41; 95% CI, 0,19-0,88), fidaxomicine (OR = 0,49; 95% CI, 0.35-0,68), surotomycine (OR = 0,66; 95% CI, 0,45-0,97) of vancomycine (OR = 0,73; 95% CI, 0,56-0,95), en daarom bevelen de onderzoekers het middel niet aan voor de behandeling van C. difficile-infectie.

DuPont was het ermee eens dat oraal metronidazol niet moet worden aanbevolen voor milde, matige of ernstige gevallen van C. difficile, maar zei dat het medicijn nog steeds relevante behandelingsopties biedt.

“Intraveneus gebruik van metronidazol heeft nog steeds een rol bij de behandeling van ernstige C. difficile-infecties bij patiënten die niet in staat zijn om orale geneesmiddelen in te nemen, maar moet worden gecombineerd met intracoloniale vancomycinebehandeling,” schreef hij.

Volgens de studie werd fidaxomicine geëvalueerd bij bijna 900 patiënten in zes gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Bij het bereiken van een duurzame genezing vonden de onderzoekers dat fidaxomicine significant beter was dan vancomycine, metronidazol, bacitracine en tolevamer.

Ze vonden ook dat bacitracine inferieur was aan zowel teicoplanine (OR = 0,22; 95% CI, 00,6-0,77) als fidaxomicine (OR = 0,40; 95% CI, 0,17-0,94). Bovendien bleek uit de systematische review dat tolevamer weliswaar beter was dan bacitracine (OR = 0,67; 95% CI, 0,28-1,58) en LFF571 (OR = 0,5; 95% CI, 0,18-1,39), maar inferieur aan alle andere middelen.

DuPont wees op de kosten als een reden waarom, in de richtlijnen van 2018, vancomycine nog steeds een aanbevolen eerstelijnsbehandeling was.

“Studies die de voordelen van fidaxomicine versus vancomycine in directe vergelijkingen aantoonden, waren beschikbaar voor de auteurs van deze richtlijnen, wat suggereert dat ze de kosten van geneesmiddelen in overweging namen bij het ontwikkelen van hun aanbevelingen,” schreef hij.

“De bevindingen van deze netwerkmeta-analyse suggereren dat, van de momenteel goedgekeurde behandelingen, fidaxomicine het sterkste bewijs heeft voor het zijn van de meest effectieve behandeling voor het bieden van een langdurige genezing tegen C. difficile,” concludeerden Subramanian en collega’s. “Afgezien van de betaalbaarheid, is er weinig bewijs om het gebruik van metronidazol als eerstelijnsbehandeling tegen infecties met C. difficile te ondersteunen.” – door Marley Ghizzone

Editor’s note: In de Verenigde Staten wordt fidaxomicine op de markt gebracht als Dificid (Merck).

Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.

Disclosures: Subramanian meldt geen relevante financiële onthullingen. Zie de studie voor de relevante financiële onthullingen van alle andere auteurs.

Perspectief

Back to Top

Perspectief

Ik ben het niet eens met de bevindingen van Beinortas en collega’s en denk dat de onderzoekers gewoon de reeds bestaande vooringenomenheid van deskundigen versterken. C. difficile wordt overgediagnosticeerd omdat men vertrouwt op te gevoelige nucleïnezuuramplificatiemethodes. Als gevolg daarvan hebben veel patiënten die worden behandeld in werkelijkheid geen C. difficile-infectie. De voortdurende druk op artsen om dure merkgeneesmiddelen voor te schrijven in plaats van goedkopere generieke geneesmiddelen is niet in het belang van het publiek. Er zijn geen gegevens van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die aantonen dat metronidazol ondoeltreffend is voor patiënten met een lichte ziekte. Dat is gebaseerd op de mening van deskundigen. Ik zie ook geen reden waarom een duur merkgeneesmiddel op dit moment zou moeten worden gebruikt in plaats van goedkope generieke opties (bijvoorbeeld generiek vancomycinepoeder samengesteld om oraal toe te dienen).

Brad Spellberg, MD

Chief Medical Officer, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professor klinische geneeskunde en associate dean for clinical affairs, Keck School of Medicine

Disclosure: Infectious Disease News kon op het moment van publicatie geen relevante financiële onthullingen bevestigen.

Openbaarmakingen: