Systolic Blood Pressure — Change the Emphasis

Introduction

Deze rondetafel werd gepresenteerd na een bijeenkomst over hypertensie die werd gesponsord door het National Heart, Lung, and Blood Institute in Brooklyn, NY, op 16 februari 2000.

Verschillende sprekers van de symposia kwamen bijeen om het belang te bespreken van een verhoogde systolische bloeddruk als een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Gespreksleider was Dr. Marvin Moser van de Yale University School of Medicine. Dr. Michael Weber, van het Downstate College of Medicine in New York City, en Dr. Ray Townsend, van de Universiteit van Pennsylvania, waren andere panelleden. Het eerste onderwerp dat aan de orde kwam, was de vraag waarom de diastolische bloeddruk (DBP) van oudsher wordt gebruikt om het cardiovasculaire risico te bepalen en waarom deze bloeddruk wordt gebruikt in alle klinische onderzoeken die zijn opgezet om het voordeel van een behandeling te bepalen. Daarnaast onderzochten de panelleden het relatieve belang van verhoogde systolische bloeddruk (SBP), en of risico- en batenramingen al dan niet nauwkeuriger zouden worden onderscheiden als SBP, of misschien zelfs polsdruk, werden beschouwd als de richtpunten voor het resultaat.

Dr. Moser: Dr. Weber, in het begin van 1900 merkte het tijdschrift van de Johns Hopkins Medical School op dat te veel aandacht werd besteed aan SBP, en dat het misschien tijd is om zorgvuldiger te kijken naar het diastolische niveau om het risico te bepalen. DBP-niveaus voorspellen inderdaad hart- en vaatziekten, maar zijn we te ver gegaan? Wat zijn de relatieve risico’s van verschillende niveaus van diastolische en systolische druk, of zelfs van verschillende niveaus van polsdruk? Moeten we de DBP vergeten en ons beperken tot de systolische druk? Dr. Weber: Ik vermoed dat de oorspronkelijke aanbeveling, vroeg in de 20e eeuw, om de DBP als risicomarker te gebruiken gebaseerd was op de overtuiging dat dit de toestand van de kleine arteriële vaten beter zou weergeven. Het is echter al vele jaren duidelijk dat SBP een veel betere voorspeller van de cardiovasculaire prognose is dan DBP. Iedereen die fysiologische studies doet op diermodellen vindt dat het de SBP is die het beste correleert met veranderingen in de grootte van de hartwand, nierfunctie, en arteriële compliance.

Dr. Moser: Is een SBP van 150-155 mm Hg bijvoorbeeld een groter risico voor hart- en vaatziekten dan een DBP van 95 of 100 mm Hg?

Dr. Weber: Ja, dat is zo. Vergeleken met een optimale SBP van ongeveer 110-120 mm Hg, wordt zelfs een SBP in het bereik van 140-150 mm Hg al geassocieerd met bijna een verdrievoudiging van het risico. Van niveaus van systolische druk die in het verleden als normaal werden beschouwd, is nu bekend dat ze in verband worden gebracht met een toename van cardiovasculaire voorvallen. DBP is niet altijd een betrouwbare indicator van het risico, vooral na de leeftijd van 50.

Dr. Moser: Daarom zou bij jongere individuen meer aandacht kunnen worden besteed aan het DBP-niveau, en naarmate patiënten ouder worden, zou meer aandacht moeten worden besteed aan de SBP. Is dat juist?

Dr. Weber: Tot de leeftijd van 50 jaar is DBP acceptabel, maar waarschijnlijk niet superieur aan systolisch. Zelfs bij jonge mensen is SBP een bruikbare voorspeller van het resultaat. Boven de leeftijd van 50 jaar weten we dat voor elk niveau van SBP, het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis in feite omgekeerd evenredig is met de DBP. Bijvoorbeeld, voor patiënten van 25 of 30 jaar is een hoge DBP zorgwekkend. Voor 65- of 70-jarigen is een lage DBP reden tot bezorgdheid, vooral als die gepaard gaat met een hoge SBP en een daaruit voortvloeiende hoge polsdruk.

Dr. Moser: Dat is een gevolg van een afnemende arteriële compliance. De meeste oudere mensen hebben een hoge SBP en een relatief lage DBP.

Dr. Townsend: Een van de redenen waarom DBP de focus was, is dat vaten langer worden blootgesteld aan druk in diastole dan ze in systole zijn. In het bijzonder hebben artsen zich geconcentreerd op DBP omdat dat de coronaire circulatie weerspiegelt. Het hart trekt zo hard samen dat er niet veel coronaire stroming is tijdens de systolepiek; in plaats daarvan vindt de coronaire stroming plaats tijdens de diastole. Veel artsen hebben daarom het idee onderschreven dat, aangezien kransslagaderziekte doodsoorzaak nummer één is en hoge bloeddruk een van de belangrijkste risicofactoren is, de DBP belangrijk moet zijn voor het bepalen van de integriteit van de kransslagaders.

Een deel van het probleem is dat we onze visie hebben beperkt tot de getallen en misschien niet genoeg aandacht hebben besteed aan de endotheelfunctie, lipiden en fibrinolyse, die allemaal belangrijke factoren zijn bij coronaire aandoeningen en de bescherming van de stroom naar vitale organen.

Dr. Moser: Denkt u dat een verhoogde SBP een groter effect heeft op endotheeldisfunctie en carotisverdikking, bijvoorbeeld, dan een verhoogde DBP?

Dr. Townsend: Ik denk dat voor elk doeleffect van bloeddruk, de SBP typisch het belangrijkste zal zijn.

Dr. Moser: Wij classificeren normaal als 120/80 mm Hg, hoog normaal als 130-139/85-90 mm Hg, en hypertensief als >140/90 mm Hg. Is dit een redelijke indeling voor alle mensen? Het is duidelijk dat dit kunstmatige afkappunten zijn. In een onlangs gepubliceerd artikel wordt gesuggereerd dat bij oudere mensen de niveaus hoger zouden moeten zijn, op basis van een statistische evaluatie door een groep niet-fysici die wiskundige modellen gebruikten. Zijn zij juist? Moeten we terugvallen op de eerdere consensus dat een 70-jarige man een SBP van 165-170 kan hebben en geen risico loopt?

Dr. Weber: Nee. Ik ben geen statisticus, maar ik geloof dat de analyse misleidend was en het weerspiegelde een misverstand over relatieve en absolute cardiovasculaire risico’s. Het feit is dat iedereen met een SBP >140 mm Hg, ongeacht de leeftijd, een risiconiveau heeft dat hoger is dan wanneer de SBP 120 mm Hg of lager zou zijn.

Dr. Moser: U suggereert dus dat de afkappunten die al jaren worden gebruikt geldig zijn, of men nu 75 of 45 jaar oud is.

Dr. Weber: Ik geloof dat inderdaad. Een lopende proef, OPERA, onderzoekt de mogelijke voordelen van het verlagen van licht verhoogde (fase I) SBP, dat is >140 mm Hg maar <160 mm Hg, bij oudere mensen die een normale DBP hebben (<90 mm Hg).

Dr. Moser: Dit is de enige groep voor wie er geen definitief bewijs is van het voordeel van bloeddrukverlaging.

Dr. Townsend: Als we de DBP volledig negeren, zouden we dan een groot aantal mensen verkeerd classificeren als hypertensief?

Er is een fenomeen dat up-classificeren of upstaging wordt genoemd, dat betrekking heeft op het gebruik van 140 of 90 mm Hg. Een bloeddruk van 142/88 mm Hg wordt geclassificeerd als hypertensie stadium I, alleen op basis van de SBP. De diastolische bloeddruk zou dan zijn ingedeeld als “hoog normaal”, de systolische bloeddruk upstaget dit naar “stadium 1 hypertensie”. Evaluatie van de betrouwbaarheid van dit classificatiesysteem laat zien dat ongeveer 90% van de tijd de classificatie juist is als alleen de SBP wordt gebruikt, vooral bij ouderen.

Een van de lessen uit klinische trials is dat behandeling van de bloeddruk de verandering in stadium voorkomt die met de tijd optreedt. De bloeddruk, vooral de systolische, heeft de neiging te stijgen met de leeftijd. Behandeling met antihypertensiva stopt vaak de stijging van de bloeddruk die met de leeftijd gepaard gaat, en daarom geloof ik dat 140 mm Hg een geldig afkappunt is. De lijn moet ergens getrokken worden, en dit lijkt realistisch.

Dr. Weber: Als we 140/90 mm Hg gebruiken bij oudere mensen, zou een persoon met 142/92 mm Hg volgens beide criteria in aanmerking komen voor hypertensie. Aan de andere kant is iemand met 142/72 mm Hg alleen hypertensief volgens het systolische criterium, maar loopt niettemin een risico.

Dr. Moser: Het punt is goed genomen; ongeveer 90% van de mensen boven de leeftijd van 55 of 60 zal correct worden geclassificeerd als fase 1 of 2 hypertensief, alleen op basis van de SBP.

Dr. Weber: Ik ben het volledig eens met die benadering. Een recent redactioneel artikel stelde dat het leven een stuk eenvoudiger zou zijn als we alleen de SBP zouden meten. We zouden waarschijnlijk slechts een kleine minderheid van patiënten verkeerd diagnosticeren of verwonden als we die regel zouden volgen.

Dr. Moser: Daar maak ik bezwaar tegen, tot op zekere hoogte. Hebben we niet allemaal patiënten gezien in de 30, 40 en 50 jaar met een SBP van 135 of 140 mm Hg, maar een DBP van 95, 100 of zelfs 105 mm Hg, die al aanwijzingen hebben voor nierziekten? Als alleen naar de SBP wordt gekeken, zijn dit mensen die niet zouden worden behandeld. Zij hebben zeker behandeling nodig.

Dr. Weber: Sommige patiënten zouden worden gemist. Maar wat is de toestand van de slagader van iemand die 135/100 mm Hg heeft?

Dr. Townsend: Als het 135/100 mm Hg is, is het de persoon met de lage polsdruk die contra-intuïtief het minste risico loopt op dat niveau van SBP, op elke leeftijd.

Dr. Moser: Ik ben terughoudend om de DBP verhogingen te verwerpen. Jaren geleden volgden we een groep patiënten met DBP’s van ongeveer 100 mm Hg en een relatief lage SBP van 130-140 mm Hg die proteïnurie hadden; zij liepen zeker een verhoogd risico, en ik geloof dat deze patiënten moeten worden behandeld. Ik ben het ermee eens dat het bij oudere patiënten waarschijnlijk geen verschil maakt, omdat de SBP de neiging heeft te stijgen en de DBP te dalen; naarmate we ouder worden, neemt de polsdruk toe. Maar misschien is het een vergissing om de DBP stijging bij jongere patiënten te negeren.

Er zijn onderzoekers die sterk voorstander zijn van polsdruk in plaats van systolische of diastolische, en van het baseren van prognose en behandeling op deze meting. Mag ik uw mening hierover?

Dr. Weber: De polsdruk moet niet alleen worden beschouwd, maar moet worden gezien in de context van de systolische druk. Uiteindelijk moeten zowel de systolische als de diastolische waarden in aanmerking worden genomen. Het is moeilijk voor te stellen dat iemand met een bloeddruk van 100/50 mm Hg evenveel risico loopt als iemand met een bloeddruk van 150/100 mm Hg. De polsdrukken maar duidelijk verschillende situaties. Om een polsdruk te kunnen interpreteren, moet deze worden gekoppeld aan een systolische druk. Daarom is de SBP in de meeste gevallen een adequate weergave van het risico. De polsdruk versterkt het belang ervan, maar in een context van grote verwarring en controverse, moet onnodige complexiteit worden vermeden.

Dr. Moser: Helemaal mee eens. Dr. Townsend, bent u het met me eens?

Dr. Townsend: Om nog een stap verder te gaan, een deel van het probleem met de polsdruk is dat het de huidige epidemiologische lieveling in hypertensie is omdat alles lijkt te correleren met de polsdruk. Het behandelen van de polsdruk is nooit echt aan de orde geweest in klinische studies op lange termijn. We hebben altijd veranderingen in DBP onderzocht, met uitzondering van de geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) trials. We hebben geen goed begrip – althans, ik niet – van hoe we specifiek de polsdruk moeten beheren.

Als de bloeddruk 180/70 mm Hg is, wordt vaak een diureticum gebruikt, en dat werkt, maar hoe groot is de kans dat andere geneesmiddelen niet alleen de SBP verlagen maar ook de polsdruk, wat nog gunstiger zou zijn? Ik kan echter geen gegevens verstrekken over de waarde van andere therapieën.

Dr. Moser: We zullen de behandeling zo dadelijk bespreken; maar mijn lezing van onze eigen gegevens en van de literatuur doet vermoeden dat de meeste antihypertensiva, inclusief diuretica, de SBP verhoudingsgewijs meer verlagen dan de DBP. Dr. Weber heeft gelijk: de meeste deskundigen zijn van mening dat de polsdruk een voorspeller is, maar niet wezenlijk beter dan de SBP bij het inschatten van het risico en, zoals opgemerkt, we hebben al genoeg problemen gehad met het vereenvoudigen van de definities. Laten wij de nadruk leggen op SBP maar ons op dit moment niet bezighouden met de polsdruk, ondanks gegevens dat bij dezelfde SBP (bijvoorbeeld 150 mm Hg) het risico lager is als de polsdruk 60 is dan als deze 80 is (d.w.z. 150/90 mm Hg vergeleken met 150/70 mm Hg). Deze gegevens zijn, zoals u weet, op grote schaal verspreid.

Ik denk dat we het er allemaal over eens zijn dat we meer aandacht moeten besteden aan de SBP, en dat we op dit moment de polsdruk niet moeten omarmen als de gouden standaard, noch bij de classificatie, noch als een index voor wanneer en hoe te behandelen.

Dr. Moser: Waarom hebben artsen dit soort informatie genegeerd? Is het omdat ons jaren geleden werd geleerd dat ouderen een verhoogde bloeddruk moeten hebben om de hersenen of de nieren te perfuseren, en dat 170 of 180 mm Hg normaal was bij een 70- of 80-jarige?

Enkele van de meest vooraanstaande cardiologen in de V.S. geloofden dit en nog in 1978 adviseerde het Britse medische establishment artsen om ouderen niet te behandelen tenzij hun bloeddruk hoger was dan 200/110-120 mm Hg. Ik hoop dat de meeste artsen nu de definitie van hoge bloeddruk accepteren als >140/>90 mm Hg, ongeacht de leeftijd.

Dr. Weber: Ik denk dat dit het geval is. Onze strijd zal zijn om artsen, regelgevende overheidsinstanties en de farmaceutische industrie ervan te overtuigen om ook SBP te omarmen als een primaire indicator van risico. Tot op de dag van vandaag is DBP nog steeds het meest gebruikte criterium.

De FDA erkent het belang van SBP, maar om de een of andere reden worden geneesmiddelen nog steeds grotendeels beoordeeld aan de hand van diastolische criteria. Gelukkig begint dit te veranderen.

Dr. Moser: Ik heb een vraag. Drs. Weber en Townsend, jullie hebben beiden deelgenomen aan vele klinische proeven. Ik geloof dat DBP als belangrijkste criterium werd gebruikt omdat het gemakkelijker is DBP te controleren. Is dat waar?

Dr. Townsend: Het is absoluut waar. De variabiliteit is veel minder bij DBP dan bij SBP.

Dr. Moser: Ik voorspel dat de FDA op een gegeven moment SBP-veranderingen met nieuwe geneesmiddelen veel zorgvuldiger gaat onderzoeken, in plaats van zich alleen te concentreren op DBP-veranderingen.

Dr. Weber: Ik ben het ermee eens. Ik trek echter de premisse in twijfel dat de diastolische op de een of andere manier een meer consistente of betrouwbare maatstaf is. Hoewel de SBP eerder verandert door emotionele of fysieke stress, is het vaak gemakkelijker om een nauwkeurige SBP-meting te verkrijgen.

We moeten zorgverleners die de bloeddruk meten, leren om hun patiënten 5 minuten rustig te laten zitten voordat ze de bloeddruk meten. We kunnen waarschijnlijk systolische drukken verkrijgen die zowel technisch nauwkeurig zijn als ook fysiologisch relevant.

Dr. Moser: Is verhoogde SBP een groot probleem in de V.S.?

Dr. Townsend: Absoluut. Tussen 50% en 70% van de oudere bevolking heeft een SBP >140 mm Hg.

Dr. Moser: Daarom is de verwachting dat als we lang genoeg leven, twee derde van ons waarschijnlijk systolische hypertensie zal hebben.

Dr. Townsend: Twee derde tot driekwart. Dat zijn de gegevens zoals ik ze begrijp.

Dr. Moser: Hoe zit het met de behandeling van systolische hypertensie? Laten we eerst eens kijken naar niet-farmacologische behandeling. Hebben we gegevens over hoe niet medicamenteuze behandeling of verandering van levensstijl de SBP beïnvloedt? Dr. Townsend: Mijn klinische indruk, van patiënten die aan een redelijk oefenprogramma worden onderworpen, is dat dit resulteert in een vermindering van de SBP met ongeveer 5%. Als de SBP 160 mm Hg is, kan een verlaging van ongeveer 8 mm Hg worden verwacht. Naar mijn ervaring is de afname eerder evenredig dan absoluut en is de vermindering niet dramatisch. Ook lijkt het voordeel maximaal te zijn ongeveer 20-30 minuten na een oefensessie. Wanneer patiënten aanmoediging nodig hebben, zeg ik hen hun bloeddruk te controleren vlak na de training.

Het andere probleem met oefening is dat de voordelen snel verdwijnen. Wanneer een trainingsprogramma wordt gestopt, gaan de voordelen voor de bloeddruk verloren, meestal binnen een paar weken.

Dr. Moser: Hoe zit het met de voordelen van gewichtsverlies en natriumarme diëten? In veel van de studies die een daling van de bloeddruk met 8-9/8-9 mm Hg rapporteren, werd ofwel al het voedsel verstrekt, of werd uitgebreide ondersteuning geboden (bijv. door voedingsdeskundigen). De meeste patiënten worden niet in gespecialiseerde klinieken behandeld, maar in dokterspraktijken, en diëtisten zijn meestal niet beschikbaar. Hoeveel mensen met een verhoogde bloeddruk in de leeftijdsgroep >50 jaar kunnen volgens u met leefstijlmaatregelen onder controle worden gehouden bij een bloeddruk van _140 mm Hg? Dr. Townsend heeft gelijk; zelfs matige lichaamsbeweging, zoals vier tot vijf keer per week stevig wandelen, zal de bloeddruk verlagen, maar na verloop van tijd zal het voordeel niet groot zijn, tenzij de patiënt een programma blijft volgen. We weten dat gewichtsverlies zeer effectief is, en dat bij sommige patiënten matige natriumbeperking helpt.

Dr. Weber: De realiteit is dat zeer weinig patienten een gewichtsverlies van betekenis kunnen volhouden. Dit is teleurstellend, omdat gewichtsverlies de meest consistente effectieve manier is om de bloeddruk te verlagen. Lichaamsbeweging heeft meer kans om op lange termijn te werken, en er zijn mensen die met een trainingsprogramma beginnen en het volhouden.

Dr. Moser: Net als op hun gewicht en dieet letten.

Dr. Weber: De sporters zijn natuurlijk een zelfgekozen groep. De meeste patiënten, als ze al niet aan lichaamsbeweging doen, zullen niet met een regime beginnen en ermee doorgaan alleen maar omdat de dokter het aanbeveelt.

Dr. Townsend: In het algemeen is niet-farmacologische therapie interessant om te conceptualiseren en te bespreken, maar zeer moeilijk toe te passen in de klinische praktijk, op andere dan zeer gemotiveerde patiënten. Ik zou graag geloven dat gewichtsverlies echt een groot verschil zou maken. Het probleem is dat de gegevens over gewichtsverlies in feite aanzienlijke variabiliteit vertonen. In sommige gevallen daalt de bloeddruk; in andere verandert de bloeddruk nauwelijks.

Daarnaast is het volhouden van een gewichtsverliesprogramma bijna net zo moeilijk als de aanvankelijke gewichtsvermindering, omdat de vereiste veranderingen in eetgedrag ook ingrijpende veranderingen in de levensstijl met zich meebrengen, vooral in activiteiten die met eten worden geassocieerd, zoals televisiekijken.

Dr. Moser: Laten we specifiek zijn. In het geval van een 74-jarige mannelijke patiënt die licht zwaarlijvig maar zeer gemotiveerd is, een bloeddruk heeft van 158/86 mm Hg, geen linker ventrikel hypertrofie, geen macro- of microproteïnurie, en geen diabetes, hoe lang moeten niet-farmacologische interventies dan worden toegepast?

Dr. Townsend: Ik zou die patiënt vanaf het begin met medicatie behandelen, en ik zou de mogelijkheid bieden om de medicatie te staken als de patiënt zou afvallen, bewegen, en zijn natriuminname zou verminderen. Het probleem met veel patiënten met systolische hypertensie is dat ze moeilijk te behandelen zijn. Een deel van de reden voor het probleem is dat ze al jaren hypertensief zijn, maar niet behandeld zijn omdat hun DBP normaal was.

Dr. Moser: Klinkt redelijk, maar dat is niet in overeenstemming met de aanbevelingen van het Joint National Committee VI, die inhouden dat patiënten met een relatief laag risico eerst gedurende 3-6 maanden niet-farmacologische therapie moeten ondergaan. De aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie gaan zelfs nog verder: Bij patiënten met een SBP van 140-159 mm Hg en zonder andere risicofactoren, stellen zij een follow-up voor gedurende 1 jaar of langer, zonder medicatie.

Dr. Townsend: Deze hypothetische patiënt is echter 74 jaar oud, en hoewel hij een laag risico lijkt te lopen, is een les die we hebben geleerd uit klinische studies dat hoe ouder een persoon is, hoe meer voordeel er is bij het verlagen van de bloeddruk met medicatie; daarom zou ik niet aarzelen om hem te behandelen.

Dr. Moser: Dr. Weber, zou u deze patiënt meteen aan medicatie beginnen, samen met leefstijlinterventies?

Dr. Weber: Ja, onder de beschreven omstandigheden, en na bevestiging van het bloeddrukniveau.

Dr. Moser: Laten we ons wenden tot de klinische proeven. De meeste waren gericht op uitkomsten die afhankelijk waren van DBP verandering. Echter, in de klinische trials was er een gemiddelde placebo-gecorrigeerde daling van de SBP van 10-12 mm Hg (het was hoger in de Zweedse Trial in Old Patients with hypertension studie, of STOP, maar de uitgangsdrukken waren hoger). Is deze daling voldoende om het aantal myocardinfarcten, beroertes en hartfalen te verminderen? Dr. Weber: In sommige studies was de actieve behandeling niet veel effectiever dan placebo bij het verlagen van de bloeddruk, maar toch was er een statistisch significante verlaging van het aantal beroertes, hartfalen, en zelfs myocardinfarcten. Daarom zijn er in trials geen grote bloeddrukverlagingen nodig om voordelen aan te tonen.

Dr. Moser: Dit is een belangrijk punt voor clinici. Bijvoorbeeld, bij een patiënt met een bloeddruk van 175/80 mm Hg is het doel de SBP te verlagen tot <140 mm Hg omdat dat is wat een nationaal comité heeft voorgesteld. Als de bloeddruk echter daalt tot slechts 160 of 155 mm Hg, zelfs bij gebruik van twee verschillende medicijnen, kunnen arts en patiënt ontmoedigd raken. Artsen moeten er zeker van zijn dat zij baat kunnen hebben bij een daling van slechts 10 of 15 mm Hg, en dat bij sommige patiënten met ISH, een ideale doeldruk misschien niet wordt bereikt.

Dr. Weber: Dat is een kritiek punt. Artsen vragen vaak wat zij moeten doen wanneer patiënten trouw en betrouwbaar twee of drie verschillende soorten antihypertensiva innemen en toch de bloeddruk niet tot het gewenste niveau kunnen verlagen. Patiënten moeten worden gerustgesteld dat de belangrijkste horde al is genomen; zij nemen medicatie en lopen daardoor minder risico.

Dr. Moser: Verschillende trials hebben geïsoleerde sysolische hypertensie onderzocht, of ISH. De Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) studie gebruikte diuretica en, in sommige gevallen, ß-blokkers. De Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) studie gebruikte een calciumkanaalblokker, nitrendipine, samen met andere geneesmiddelen. Er zijn cohorten van patiënten met ISH in de Medical Research Council trial bij ouderen. Al deze proeven hebben duidelijke voordelen van behandeling aangetoond, vooral de SHEP en proef waar CHF, beroertes, en alle CV-gebeurtenissen werden verminderd en de SYSt-Eur proef de verminderingen in beroertes en congestief hartfalen alleen al zijn voldoende reden om patiënten met ISH te behandelen.

Dr. Townsend: Absoluut juist. Een punt dat vaak wordt gemaakt, met betrekking tot SHEP, is dat van alle dingen die ouderen kunnen overkomen, een beroerte in hun eigen gedachten de meest verwoestende mogelijkheid is, omdat het hen afhankelijk maakt. Als een proef solide gegevens oplevert over de vermindering van beroertes, is behandeling gerechtvaardigd.

Dr. Moser: In de Syst-Eur studie was de vermindering van coronaire hartziekten niet significant na 2 jaar, maar beroertes waren significant verminderd.

Wel, hoe doen we het in de V.S.? We hebben effectieve en veilige medicijnen en, in tegenstelling tot 25-35 jaar geleden, toen de beschikbare antihypertensiva moeilijk te verdragen waren, verdragen de meeste patiënten de momenteel beschikbare medicijnen vrij goed. Maar wat voor respons zien we bij oudere patiënten met systolische hypertensie?

Dr. Weber: Helaas, doen we het niet zo goed als we zouden moeten doen. We weten uit de NHANES-gegevens dat slechts ongeveer de helft van de patiënten in de VS die voor hypertensie worden behandeld, hun bloeddruk voldoende onder controle hebben. Bovendien wordt de helft van de hypertensie-patiënten niet behandeld. De belangrijkste reden waarom geen controle wordt bereikt, is dat veel clinici tevreden zijn wanneer de DBP daalt tot ongeveer 90 mm Hg, en ze niet genoeg aandacht besteden aan de systolische kant van het probleem.

Dr. Moser: Uit de gegevens blijkt dat ongeveer 70% van de patiënten met diastolische hypertensie met succes wordt behandeld, maar voor systolische hypertensie is dat minder dan 30%.

Dr. Townsend: Dat is correct.

Dr. Moser: We rapporteerden een 10-jaar follow-up vele jaren geleden op onze geïsoleerde systolische hypertensives ouder dan 65 jaar, en ondanks het feit dat we dachten dat we het heel goed deden, minder dan 40% werd gecontroleerd op minder dan 140 mm Hg. Meer dan 80% van de patiënten met systolische/diastolische hypertensie werd gecontroleerd op een streefwaarde van <140/90 mm Hg. Het is dus moeilijk om oudere patiënten met een verhoogde SBP te controleren tot een streefwaarde van 140 mm Hg. Het is eenvoudig om te bepleiten dat alle artsen de SBP van al hun patiënten verlagen tot minder dan 140 mm Hg, maar in werkelijkheid is het mogelijk dat we zelfs met zorgvuldige aandacht voor de bloeddruk dat doel niet bereiken. Wat is de oplossing?

Dr. Townsend: Ten eerste, als therapie niet succesvol is binnen 1 of 2 jaar, moet er niet worden gewacht met het doorverwijzen van de patiënt naar een hypertensieve specialist. Bij patiënten bij wie de bloeddruk moeilijk onder controle te houden is, is de kans op een succesvolle behandeling groter als de diagnose relatief recent is dan wanneer er tientallen jaren verstreken zijn en de vaten erg stijf zijn.

Dr. Moser: Laten we zeggen dat een patiënt gedurende 6 maanden is behandeld, te beginnen met een lage dosis van een diureticum, wat de JNC VI op basis van sterke gegevens heeft aanbevolen. Dan wordt een ACE-remmer of ß-blokker toegevoegd, of misschien een langwerkende calciumkanaalblokker. De patiënt is zeer betrouwbaar, en neemt 25 mg hydrochloorthiazide plus 50 mg atenolol, 5 mg bisoprolol, of 10 mg enalapril of lisinopril. De bloeddruk op de uitgangswaarde was 180/85 mm Hg en is nu 160/80 mm Hg. De patiënt voelt zich tot nu toe goed. Wat moet er nu gebeuren?

Dr. Townsend: Ik zou het gebruik van amiloride bij deze patiënt overwegen. Ik heb succes gehad bij het verder verlagen van de bloeddruk met een reeds vastgesteld regime.

Dr. Moser: Dus u zou bij sommige patiënten een K sparer gebruiken?

Dr. Townsend: Ik gebruik een K sparer omdat veel van deze patiënten een lage renine activiteit hebben en zout vasthouden.

Dr. Moser: Verhoogt u de dosering thiazide?

Dr. Townsend: Ik verhoog de thiazide soms tot 50 mg per dag. Soms voeg ik ook een lusdiaureticum toe, als ik sterk vermoed dat een “drug resistant” hypertensivum een natriumprobleem heeft.

Dr. Moser: Dr. Weber, wat zou uw aanpak zijn?

Dr. Weber: Ik ben niet altijd zo agressief, omdat uit de SHEP-trial is gebleken dat een alternatief doel bij patiënten die niet gemakkelijk tot 140 mm Hg te verlagen zijn, een verlaging van de SBP met 20 mm Hg is. Een patiënt die begint bij ongeveer 180 mm Hg en wordt verlaagd tot het 150-160 mm Hg bereik heeft waarschijnlijk al veel baat gehad. De hoop is dat deze medicijnen op de stijve slagaders werken om voldoende remodellering te bewerkstelligen dat een verdere verlaging van de bloeddruk in de komende 1 of 2 jaar zal optreden.

Dr. Townsend: Bij welk niveau van SBP zou u zich ongemakkelijk voelen bij die aanpak?

Dr. Weber: Ik ben bezorgd over een SBP van >160 mm Hg, en ik zal blijven proberen die te verlagen. Een van de mislukkingen bij de behandeling van oudere mensen is het voorschrijven van een onvoldoende dosis van een diureticum. Veel artsen denken dat 6,25 of 12,5 mg hydrochloorthiazide of het equivalent daarvan effectief zal zijn. n combinatie met een ß-blokker, een ACE-remmer of een ARB is deze dosering waarschijnlijk voldoende. Vaak is echter een hogere dosering nodig. In de SHEP-trial werd chlorthalidone gebruikt, en dat is wellicht effectiever dan hydrochloorthiazide.

Dr. Moser: Dat is een goed punt. Laten we zeggen dat de arts vastbesloten is de SBP te verlagen tot 140 mm Hg, en dat de patiënt een diureticum en een ß-blokker gebruikt, of een diureticum en een ACE-remmer, en dat hij het medicijn zeker inneemt. De SBP is gedaald van 180 mm Hg naar 160 mm Hg en de patiënt reageert op het laatste voorstel van de arts met: “Ik ga niet nog een van die stomme pillen slikken. Ik ga me beroerd voelen.” Gebeurt dat wel eens?

Dr. Townsend: De hele tijd.

Dr. Moser: Wat doet u? Dr. Townsend: Er moet een balans zijn. We moeten de kwaliteit van leven afwegen tegen de mogelijke voordelen van verdere bloeddrukverlaging. Soms wordt een punt bereikt waarop de patiënt zeer terughoudend is ten aanzien van het veranderen van het regime of zich ellendig voelt door de medicatie, en de arts moet rekening houden met deze gevoelens en genoegen nemen met minder dan een ideaal resultaat. In zulke gevallen let ik op opkomende doelorgaan effecten.

Dr. Moser: Dat is een belangrijk punt. Soms zijn we te licht over het aandringen op het bereiken van de gewenste bloeddruk. Maar alle artsen weten dat dat niet altijd mogelijk is. We hebben veilige, effectieve en over het algemeen goed geaccepteerde medicijnen, maar sommige patiënten kunnen ze gewoon niet verdragen. We weten niet zeker waarom; misschien is het geen daling van de cerebrale perfusie, aangezien de bloeddruk over een periode van een paar weken zou moeten dalen en er gewoonlijk tijd is voor vasculaire autoregulatie. De nierfunctie mag niet nadelig worden beïnvloed, de cardiale output mag niet zijn verminderd, en toch gebeurt het. Het kan zijn dat de arteriële compliance zo gecompromitteerd is dat de SBP niet veel kan worden verlaagd zonder symptomen te veroorzaken, en het minst wenselijke resultaat bij een bejaarde is een nadelige invloed op de kwaliteit van leven.

Dr. Weber: Hoe zit het met het “witte-jassen-effect” en de mogelijkheid dat de bloeddruk thuis lager is dan in de spreekkamer van de arts?

Dr. Moser: De patiënt is ellendig en klaagt. Hij was tevreden met een bloeddruk van 160/80 mm Hg; de dokter voegde therapie toe en verlaagde deze tot 145/78 mm Hg, maar de patiënt voelt zich vreselijk. Hij had thuis zijn bloeddruk gemeten en die was constant 145-150/75-80 mm Hg. Moeten we nu stoppen vanwege de symptomen, ook al is de bloeddruk niet te laag? Dr. Weber: Bij een oudere patiënt laat ik me leiden door wat praktisch is. Als de waarden thuis lager zijn, stelt me dat gerust.

Dr. Moser: En het is geruststellend te weten dat de vervelende symptomen van de patiënt niet te wijten zijn aan te lage drukken. Maar in sommige gevallen, zelfs als de thuisbloeddruk niet te laag is, moet de therapie misschien worden aangepast vanwege de symptomen.

Dr. Weber: Dat is juist; het is nuttig in beide opzichten.

Dr. Moser: Een belangrijke kwestie is DBP en coronaire flow. Een van de redenen waarom artsen de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie niet krachtig hebben voortgezet, is angst voor het J-curve fenomeen. Een patiënt komt met een bloeddruk van 170/85 mm Hg en de arts is bezorgd dat als de systolische druk wordt verlaagd van 170 mm Hg naar 150 mm Hg, de diastolische druk wordt verlaagd tot <80 mm Hg, waardoor de coronaire doorbloeding vermindert, wat althans theoretisch een ischemische hartaandoening zou kunnen veroorzaken bij een vatbare oudere patiënt. Ik geloof echt dat dit een van de redenen is waarom artsen niet streven naar systolische verlaging bij oudere patiënten.

Dr. Townsend: Ik ben het ermee eens dat het een excuus is om niet te behandelen. De gegevens van SHEP toonden aan dat een SBP daling van ongeveer 3-4 mm Hg zal resulteren in een DBP daling van slechts 1 mm Hg. De DBP-daling bij patiënten met een brede polsdruk is in feite klein vergeleken met de systolische daling die met medicamenteuze therapie wordt bereikt. De J-curve is overbelicht, gebaseerd op een beperkt aantal patiënten die iets meer pijn op de borst hadden na bloeddrukverlaging.

Dr. Weber: Daar ben ik het mee eens. In feite, zelfs als enige vermindering van de terugvulling van de coronaire circulatie optreedt tijdens de diastole, moeten we niet vergeten dat de aanzienlijke gelijktijdige daling van de SBP de hoeveelheid werk vermindert die van de linker ventrikel wordt gevraagd. Een bescheiden vermindering van de toevoer van zuurstofrijk bloed naar de hartspier is aanvaardbaar wanneer er een onevenredig grote vermindering van de hartarbeid optreedt.

Dr. Moser: In de SHEP-studie blijkt dat een verlaging van de DBP tot <55 mm Hg of 60 mm Hg het risico op ischemische hartaandoeningen kan verhogen, maar dit niveau wordt in de klinische praktijk niet vaak bereikt. In het Hypertension Optimal Treatment-onderzoek was er geen bewijs, zelfs niet bij patiënten met ischemische hartziekte vóór de behandeling, dat verlaging van de DBP tot <80 mm Hg het aantal voorvallen deed toenemen. Zoals Dr. Weber opmerkte, is het verlagen van de SBP gunstig en kan het de effecten van een lage DBP teniet doen.

Dr. Townsend: Er zijn patiënten met een DBP van 70 mm Hg, met een SBP van 180-200 mm Hg. Het ene risico moet tegen het andere worden afgewogen, maar mijn ervaring is dat de SBP altijd het belangrijkste is, en ik heb zelden de diastolische bloeddruk verlaagd tot 50 mm Hg om de systolische bloeddruk tot een redelijk niveau te verlagen.

Dr. Moser: Misschien, als de diastolische daalt tot <60 mm Hg, moeten we voorzichtig zijn met verdere verlagingen van de bloeddruk.

Dr. Townsend: Daar ben ik het mee eens.

Dr. Moser: Is er onder de nieuwere behandelingsmodaliteiten iets aan de horizon dat nuttiger zou kunnen zijn dan diuretica bij het verlagen van de SBP? Zijn er calciumkanaalblokkers die ook effectief zijn bij het verlagen van de bloeddruk? ACE-remmers, ARB’s en ß-blokkers zijn, hoewel niet zo effectief bij ouderen, uiterst effectief wanneer ze worden toegediend met kleine doses van een diureticum.

Dr. Weber: Momenteel is er veel belangstelling voor een nieuwe klasse geneesmiddelen, de vasopeptidase-remmers, die een dubbele werking hebben. Deze moleculen remmen niet alleen ACE en veroorzaken effecten die typisch zijn voor ACE-remmers, maar verhogen ook de beschikbaarheid van endogene vaatverwijdende peptiden (de zogenaamde natriuretische peptiden) door neutrale endopeptiden, dit zijn enzymen die nodig zijn voor de afbraak ervan. Deze acties resulteren in een duidelijke verlaging van de bloeddruk. Deze geneesmiddelen, waarvan omipatrilat een voorbeeld is, kunnen nuttig zijn bij de behandeling van zowel systolische als diastolische hypertensie. Studies met ompatrilatat hebben aangetoond dat het een grotere doeltreffendheid heeft, in het bijzonder bij het verlagen van de SBP, dan verschillende van de thans beschikbare middelen.

Dr. Moser: Wij wachten op gegevens over het resultaat, alsmede op kortere termijn gegevens, waarbij het wordt vergeleken met andere geneesmiddelen. Samenvattend zijn de belangrijkste punten die vandaag zijn besproken:

• We hebben benadrukt dat een verhoogde SBP tot voor kort wellicht werd genegeerd als een belangrijke cardiovasculaire risicofactor.

• Bij SBP-niveaus die veel artsen slechts als matig hoog beschouwen (d.w.z. 150-155 mm Hg) is het risico groter dan bij DBP-niveaus waarover artsen zich meer zorgen hebben gemaakt (d.w.z, 95-100 mm Hg).

• Meer dan tweederde van de 65-plussers heeft waarschijnlijk systolische hypertensie (SBP >140 mm Hg).

• Op dit moment moeten we de diastolische druk waarschijnlijk niet als risicofactor loslaten en moeten we de polsdruk waarschijnlijk niet als maatstaf voor de behandeling nemen.

• We beschikken over zeer effectieve methoden om de SBP te verlagen, en uit klinisch onderzoek is gebleken dat een verlaging van de systolische druk met zelfs maar 10 of 15 mm Hg zowel het aantal beroertes als het aantal cardiovasculaire voorvallen vermindert.

• We doen het niet zo goed als we kunnen, mogelijk omdat we er niet hard genoeg aan hebben gewerkt, mogelijk omdat we tot voor kort de systolische druk als onbelangrijk beschouwden, en mogelijk omdat de vasculaire veranderingen bij sommige ouderen met systolische hypertensie het moeilijk maken om de druk tot het doelniveau te verlagen. We moeten echter proberen zo dicht mogelijk bij het doel van 140 mm Hg te komen.