Site of origins
De ASA ontsprong uit de vertebrale arterie als een gepaarde rechter en linker rami in alle behalve één specimen waarin alleen de linker ASA aanwezig was. De ASA was afkomstig van het mediale, anteromediale of posteromediale oppervlak van het V4 gedeelte van de VA. In negen van de 17 gevallen (52,9%) was de ASA afkomstig van het mediale oppervlak van de VA. In vier (23,5%) ontstond de ASA van het anteromediale oppervlak en in de resterende vier (23,5%) van het posteromediale oppervlak van de VA (tabel 1).
Patronen en verloop
De uitkomende rechter en linker rami hadden een neerwaartse richting en ontmoetten elkaar om samen te smelten en de hoofdstam van de ASA te vormen bij vier specimens. Bij twee specimens bleven de twee rami gescheiden als twee verschillende ASA-stammen. Bij één specimen was er slechts één ASA; bij een ander specimen voorzag de zeer korte linker ramus alleen in de bloedtoevoer naar de piramide en sloot niet aan op de contralaterale. Bij één exemplaar sloten de twee rami zich aaneen tot een vaatboog van waaruit twee afzonderlijke ASA’s ontsprongen.
Bij twee van de vier exemplaren waarbij de twee rami’s samensmolten tot één enkele ASA, sloot de linker ramus zich aan bij de dominante rechter ramus en vervolgde de ASA de loop van de dominante rechter ramus. Bij de andere twee vertakte de ASA zich, nadat hij één enkele stam had gevormd, in twee afzonderlijke ASA-takken. We troffen geen ASA aan die werd gedefinieerd als een ‘schoolvoorbeeld’ ASA, ontstaan uit de fusie van twee gepaarde en symmetrische linker en rechter rami afkomstig uit het V4 gedeelte van de VA.
Perforatoren
De rechter en linker rami gaven elk aanleiding tot een gemiddelde van 3,6 perforerende takken alvorens de ASA te vormen. De ASA zelf gaf in zijn proximale deel aanleiding tot een gemiddelde van 2,5 perforerende takken (tabel 1).
Calibers en verhoudingen van diameters
De buitendiameter van de ASA varieerde van 0,34 tot 1,02 mm (gemiddeld 0,59 mm). Bij elk specimen was de diameter van de ASA groter dan de diameter van de rami uit de unie waaruit hij ontstond. De ASA was altijd kleiner dan een van beide (rechter of linker) PICA’s. De kaliber van de distale VA (ter hoogte van de oorsprong van de ASA rami) varieerde van 2,76 tot 4,37 mm (gemiddeld 3,45 mm). De verhouding van de gemiddelde diameter van de ASA tot de VA is 0,17. Op basis van deze verhouding is de stroom in de ASA ongeveer 1/1000 van de stroom in de VA, aangezien volgens de vergelijking van Poiseuille de stroom omgekeerd evenredig is met de vierde macht van de straal.4 De gemiddelde diameter van de PICA aan het begin varieerde van 0,50 tot 2,38 mm (gemiddeld 1,31 mm). De verhouding van de diameter van de ASA tot de diameter van de PICA is 0,45 en de verhouding van de flow (ASA/PICA) is ongeveer 4% (Tabel 2).
Afstanden
In elk specimen was de ASA afkomstig van de VA distaal van de PICA oorsprong. Het punt van oorsprong van de ASA ten opzichte van de apex van de vertebrobasillaire junctie vertoont grote variabiliteit, variërend van 2,86 tot 12,38 mm met een gemiddelde van 6,86 mm De afstand van de oorsprong van de rami tot hun fusie vertoont ook grote variabiliteit, variërend van 2,54 tot 8,89 mm (gemiddelde 4,95 mm). De afstand tussen de oorsprong van de ASA rami en de oorsprong van de PICA varieert van 3,60 tot 12,34 mm (gemiddeld 9,02 mm) (Tabel 3).
Classificatie
Op basis van de in onze studie aangetroffen patronen van oorsprong van de ASA en op basis van een overzicht van de literatuur stellen wij een classificatie van de oorsprong van de ASA voor, die klinisch en radiologisch relevant is. Het patroon van oorsprong van de ASA kan worden onderverdeeld in drie hoofdtypen (figuur 1).
Schematische tekening van het patroon van oorsprong en de typen ASA die in de huidige studie zijn aangetroffen.
Type I
Dit type wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van twee rami (rechts en links) die samensmelten om de ASA te vormen. Type Ia wordt gedefinieerd als de ASA waar twee symmetrische rami uit de VA’s komen en samensmelten om één ASA te vormen die naar beneden loopt. In ons onderzoek hebben we geen type Ia ASA aangetroffen. Type Ib wordt gedefinieerd als de ASA die ontstaat uit de vereniging van twee gepaarde rami en die zich na hun vereniging in twee afzonderlijke ASA-stammen verdeelt (figuur 2a). Er waren twee Type Ib ASA in onze specimens (22,2%). Type Ic gekenmerkt door de aanwezigheid van een vasculaire boog gevormd door de linker en rechter rami die uit elkaar VA, twee afzonderlijke ASA stammen ontstaan uit deze vasculaire boog (figuur 2b). Er was één type Ic in onze monsters (11,1%).
Type I ASA. Type Ia (’textbook’ ASA) ontbrak bij onze specimens. Bij type Ib splitst de ASA zich onmiddellijk na de fusie in twee takken (a). Bij Type Ic vormen de rechter en linker rami die uit de VA voortkomen, een vaatboog en ontstaan de twee ASA’s daaruit.
Type II
Type II wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van één ASA die hetzij uit de rechter hetzij uit de linker ramus alleen voortkomt. Bij Type IIa is er slechts één ASA die uit de linker of rechter VA voortkomt (Figuur 3a). In onze specimens was er slechts één Type IIa (11,1%). Bij Type IIb zijn er twee rami die uit elke VA komen. Een van hen, die zeer kort is, levert echter het ventrale oppervlak van de medulla en de andere vormt eigenlijk een enkele VA (figuur 3b). Er was één type IIb bij onze specimens. Type IIc wordt gekenmerkt door één dominante ramus, die naar beneden loopt als de hoofdstam van de ASA en wordt verbonden met de contralaterale kleinere in een end-to-side anastomotische mode (figuur 3c). Er waren twee Type IIc in onze specimens (22,2%).
Type II ASA. Bij type IIa is er slechts één ramus die de ASA vormt (in dit geval de linker) (a). Bij type IIb eindigt één ramus (de linker bij dit specimen) op de piramide zonder zich te verbinden met de contralaterale, terwijl de contralaterale ramus onafhankelijk naar beneden loopt (b). Bij Type IIc sluit één ramus (de linker in dit specimen) aan op de dominante contralaterale ramus op een end-to-side manier (c).
Type III
Type III wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van twee afzonderlijke, onafhankelijke ASA’s (Figuur 4). Er waren twee Type III in onze monsters (22,2%) (Tabel 1).
Type III ASA. Bij type III gaan twee afzonderlijke ASA’s onafhankelijk van elkaar naar beneden.