Total Pelvic Exenteration for the Treatment of Advanced Primary or Recurrent Pelvic Neoplasia | Cirugía Española (English Edition)

Introduction

De term bekkenexenteratie of evisceratie verwijst naar de volledige en bloc-resectie van ten minste twee aangrenzende organische structuren uit het bekken die nodig is om negatieve chirurgische marges te verkrijgen in gevallen van vergevorderde neoplasmata van de bekkenorganen. Bij totale bekkenexenteratie (TPE) worden bij mannen en vrouwen alle organen in het ware bekken verwijderd. Bij vrouwen kan de exenteratie ook anterieur (rectumsparend) of posterieur (blaassparend) zijn. De TPE en de posterieure exenteratie kunnen supralevator of infralevator zijn, d.w.z. met of zonder behoud van de levator ani en de anorectale stomp.1 Exenteraties kunnen zich uitstrekken tot vasculaire, lymfatische, spier- en zelfs ossale structuren (samengestelde bekkenresectie/exenteratie).2

TPE werd beschreven door Brunschwig in 1948 als een palliatieve procedure voor de behandeling van gevorderde baarmoederhalskanker.3 Een verbetering van die procedure betrof het gebruik van een deel van het ileum als urinaire omleiding, zoals beschreven door Bricker in 1950. Later werd TPE beschreven als behandeling van gevorderde rectumkanker en in 1981 werd voor het eerst gepubliceerd over het gebruik ervan bij locoregionaal recidief van rectumkanker.4

Vergevorderde primaire rectumtumoren (APRT’s) maken 5%-20% van de rectumkankers uit en zonder behandeling bedraagt de mediane overleving minder dan 1 jaar, met een 5-jaars overlevingspercentage van slechts 5%.5 Zelfs na een potentieel curatieve resectie treedt bij 2%-30% van de patiënten met rectumkanker een locoregionaal recidief (LRR) op; zonder re-resectie resulteert dit in een gemiddelde overleving van 7-8 maanden. Hoewel chemoradiotherapie (CRT) de lokale symptomen enige tijd onder controle kan houden of kan verlichten en de overleving met 10-17 maanden kan verlengen, is radicale resectie de enige curatieve optie.5

De behandeling van gevorderde baarmoederhals- en endometriumkanker omvat CRT; 25% van de patiënten zal echter een niet-metastatisch lokaal recidief krijgen. De 5-jaarsoverleving van patiënten met recidiverende baarmoederhalskanker die met TPE zijn behandeld, bedraagt 45% (25%-55%), hetgeen deze aanpak in goed geselecteerde gevallen rechtvaardigt.6 De langetermijnresultaten van TPE voor andere bekkentumoren (sarcomen, ongedifferentieerde urologische tumoren, enz.) zijn het moeilijkst te systematiseren vanwege hun zeldzame frequentie.

TPE wordt van oudsher geassocieerd met een hoge postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. De laatste gepubliceerde resultaten wijzen er echter op dat TPE een steeds veiliger procedure is dankzij de vooruitgang op het gebied van beeldvormingstests, een zorgvuldige selectie van patiënten, multidisciplinaire betrokkenheid en verbeterde operatietechnieken en postoperatieve zorg.4 Desondanks zijn er weinig actuele TPE-gerelateerde referenties in Spanje.

Het doel van dit artikel was om de morbiditeit-mortaliteit en de algehele overleving en ziektevrije overleving te analyseren bij onze patiënten die werden behandeld met TPE.

Materialen en methoden

We voerden een retrospectief overzicht uit van patiënten die van juni 2006 tot december 2013 een TPE ondergingen, na een zoekopdracht naar vrouwelijke (ICD-9 68.8) en mannelijke (ICD-9 57.71) codes voor bekkenvisceratie in het ziekenhuisarchief en de database.

De medische dossiers van patiënten die een TPE ondergingen werden beoordeeld en de volgende gegevens werden geregistreerd in een database: demografische variabelen, operatiedatum, dagen postoperatief verblijf, diagnose of type tumor (colorectaal, urogenitaal of overig, primair of recidiverend), type TPE (supra- of infralevator, uitgebreid of niet naar andere organen of structuren), type UICC-resectie (R0, R1, R2), vorm van reconstructie (urostomie en colostomie, natte colostomie of urostomie en colorectale/anale anastomose), beheer van de resterende bekkenholte, bevindingen en pathologische stadiëring, toediening van preoperatieve of postoperatieve radiochemotherapie, postoperatieve (Clavien-Dindo7) en late (na 30 dagen) complicaties en toestand van de patiënt (ziektevrij, datum van recidief en/of overlijden) per mei 2014.

Al deze patiënten werden beoordeeld door de corresponderende multidisciplinaire tumorcommissies en, hoewel de meeste operaties werden gedeeld, had de divisie colorectale chirurgie de leiding over alle patiënten die TPE ondergingen.

We analyseerden de gegevens met het programma SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, VS). Algehele overleving (OS) en ziektevrije overleving (DFS) werden berekend vanaf de resectie datum tot de datum van overlijden of verloren voor follow-up en het begin van het eerste recidief, respectievelijk. De Kaplan-Meier methode werd gebruikt om de overleving te analyseren. De log-rank test werd gebruikt voor de univariate analyse van de overlevingscurven. Wij hielden rekening met P-waarden

Resultaten

Er werden in totaal 121 bekkenexenteraties of evisceraties uitgevoerd tussen de aangegeven data: 30 waren anterieure exenteraties voor urogynaecologische aandoeningen, 57 waren posterieure exenteraties voor tumoren in het rectum of de rectosigmoïdale junctie met betrokkenheid van de baarmoeder of vagina of vice versa, en 34 waren TPE’s, die de groep patiënten vormen die wij in dit artikel hebben geanalyseerd. Fig. 1 toont de populatie en de locatie van de tumoren die een TPE ondergingen met volledige follow-up.

Fig. 1.

Gegevens uit de totale bekkenexenteratieserie in de studie. M: man; F: vrouw.

(0.1MB).

De demografische gegevens en een deel van de klinische gegevens die bij onze patiënten zijn geanalyseerd, zijn weergegeven in tabel 1. Zoals blijkt, bestaat de serie voornamelijk uit mannen; de mediane leeftijd was 62 jaar (range: 40-82) en de oorsprong van de tumoren waarvoor het vaakst een TPE nodig was, was APRT. Alle kankers van gynaecologische oorsprong waren recidiverende baarmoederhals- of endometriumtumoren.

De meeste gevallen van TPE waren supralevator. Een R0-resectie werd bereikt in 70% van de series (85% in APRT’s); dit vereiste een uitbreiding van de monoblock-resectie en omvatte lussen van het ileum, het cecum in drie gevallen, het coccyx in één geval en een vulvectomie en volledige vaginectomie in twee andere gevallen.

Het vaakst werd de reconstructie van de urinewegen en het spijsverteringskanaal uitgevoerd met een dubbel stoma (Bricker-Wallance II en sigmoidostomie), gevolgd door Bricker-Wallance II en colorectale anastomose (met beschermend stoma in drie gevallen en zonder diverterend stoma in acht gevallen) en de minst frequente was de dubbel-barrige natte colostomie.

Het beheer of de behandeling van de ontstane bekkenholte na een TPE was niet homogeen. Waar mogelijk werd een gepedicleerde omentumlap gebruikt om het bekken op te vullen, hetzij afzonderlijk of gecombineerd met biologische of resorbeerbare mazen, en in drie gevallen besloten wij het vrijgekomen bekken op te vullen met een borstprothese. In vijf gevallen werd een gepedicleerde myocutane flap van de voorste abdominale rectale spier gemaakt voor de reconstructie van de vagina of de pelviperineale wond als gevolg van de infralevator TPE.

Tabel 1 geeft een lijst van de meest significante pathologische bevindingen die naar APRT’s verwezen. Van de 19 gevallen hadden er 15 (79%) pT4, tumorinfiltratie van de structuren in het specimen, en in 4 (21%) gevallen was de aanhechting aan de structuren van inflammatoire of vezelige aard, zonder een echte tumorinvasie. Op basis van de WHO-classificatie waren er mucineuze adenocarcinomen in zes gevallen en een signet ring cel adenocarcinoom in één geval (patiënt met langdurige ulceratieve colitis). Een mediaan van 17 adenopathieën (IQR 12-25) werd verkregen in de bestudeerde specimens; in de meeste van hen was er geen lymfatische tumorinvasie. Bij de histologische analyse van de specimens werden drie prostaatkankers en één blaaskanker die niet eerder waren gediagnosticeerd, incidenteel gevonden.

Het gebruik van CRT, zelfs in gevallen van APRT, was niet erg uniform. Bij slechts zeven (36%) tumoren van colorectale oorsprong werd preoperatief langdurige (met chemotherapie) of kortdurende radiotherapie toegepast wegens de aanwezigheid van uitgebreide mucineuze tumoren, met urogenitale, perineale of vulvaire fistulisatie, of in het geval van ernstig verzwakte patiënten. Postoperatieve adjuvante radio- of chemotherapie werd in 26% van deze gevallen gegeven.

Tabel 2 toont de postoperatieve morbiditeit van de series gepoold met de Clavien-Dindo classificatie.7 De mortaliteit was nihil en 67,5% van de patiënten had een complicatie, wat resulteerde in een mediane ziekenhuisopname van 17 dagen (IQR 13-30). De meest voorkomende complicatie was een verlengde ileus. Vijf patiënten (14,6%) vereisten een heroperatie tijdens de postoperatieve periode om verschillende redenen (dehiscentie van de colorectale anastomose, urinoma als gevolg van een ureteroileale fistel, femorale-femorale bypass als gevolg van occlusie en geïncarneerde liesbreuk). Vijf andere patiënten (14,6%) moesten worden geopereerd wegens complicaties tijdens de follow-up (nefrectomie na een gecompliceerde nefrostomie, verwijdering van de borstprothese wegens persisterende infectie, en complicaties in verband met het behoud van anorectale stompjes in de supralevator TPE).

Met een mediane follow-up van 23 maanden (IQR 13-45) na een TPE, zijn 21 (62%) patiënten in leven zonder bewijs van ziekte, 12 (35%) zijn overleden aan ziekteprogressie of intercurrente ziekte (één geval) en één (3%) patiënt is in leven met recidiverende ziekte.

Op het totale aantal patiënten van de serie waren de 2-jaars OS en DFS respectievelijk 67% en 58%. De mediane OS en DFS in de serie waren 59 maanden (95% CI: 26-110) en 39 maanden (95% CI: 14-64), respectievelijk. Aangezien de gebeurtenis (terugval of ziekte-gerelateerd overlijden) zich bij 50% van de patiënten met APRT niet heeft voorgedaan, kunnen de mediane OS en DFS voor deze groep niet worden berekend (afb. 2 laat zien dat meer dan 50% in leven en vrij van ziekte was aan het einde van de studie); anders waren de 2-jaars OS en DFS voor deze groep patiënten 69.6% en 62,3%, respectievelijk (Fig. 2).

Fig. 2.

Alle overlevings- en ziektevrije overlevingscurven van de globale reeks van exenteraties (n=34) en van patiënten met primair colorectaal carcinoom (n=19).

(0.4MB).

De OS- en DFS-curven werden vergeleken tussen APRT’s en LRR’s, en tussen R0/R1-resecties met behulp van een log-rank test. Wij vonden alleen een significant verschil in de DFS tussen R0- en R1-resecties. Het kleine aantal patiënten met recidiverende tumoren en R1-resecties zou deze resultaten kunnen verklaren (fig. 3 en 4).

Fig. 3.

Ziektevrije overlevingscurve. Vergelijking tussen primair en recidiverend rectumcarcinoom (log-rank).

(0,16MB).

Fig. 4.

Ziektevrije overlevingscurve. Vergelijking tussen R0- en R1-resecties (log-rank).

(0,13MB).

Discussie

Net als in andere hedendaagse series,4,8-10 voeren wij TPE’s voornamelijk uit voor de behandeling van APRT’s. Een systematisch overzicht van TPE’s voor APRT’s4 meldt een 5-jaarsoverleving van 52% (range 31%-77%) en een mediane overleving van 35,5 maanden (range: 14-93 maanden). Deze cijfers zijn lager voor TPE wegens recidiverende rectumkanker, met een 5-jaarsoverleving van 18% (spreiding: 0%-37%) en een mediane overleving van 18 maanden (spreiding: 8-38 maanden), hetgeen wijst op de slechtste prognose voor deze subgroep van patiënten.

De preoperatieve beeldvormingstests en de keuze van de gevallen stelden ons in staat om 70% R0-resecties uit te voeren in de algemene reeks, en 85% in het geval van APRT’s, percentages die vergelijkbaar zijn met die uit andere recente publicaties.4,8-10 Dit levert bewijs voor de verschillen tussen het uitvoeren van een TPE voor APRT’s versus LRR met betrekking tot een potentieel curatieve resectie met vrije marges. Dit vertaalt zich in de significante DFS-gerelateerde verschillen tussen R0- en R1-resecties die wij vonden.

Anderzijds werd 21% van de gevallen van gevorderde rectumkanker geënsceneerd als pT3, wat impliceert dat de verkleving aan de urogenitale structuren van inflammatoire of fibreuze aard was en niet te wijten was aan tumorinfiltratie. Er zij op gewezen dat drie van de vier patiënten met pT3 preoperatief CRT hadden gekregen. Zelfs intraoperatief blijft er onzekerheid bestaan tussen het risico van tumoruitzaaiing en de noodzaak van het verrichten van een uitgebreide resectie. Deze bevindingen zijn consistent met andere publicaties die 20%-56% van de TPE specimens rapporteren die niet geïnfiltreerd zijn naar de urogenitale organen.4,6,11 In de recidiverende gevallen komen de belangrijkste oorzaken van onzekerheid voort uit het ontbreken van een duidelijk vlak in de laterale bekkenwanden en de moeilijkheid om de infiltratie te onderscheiden van de fibreuze aanhechting aan het stuitbeen en sacrum. In deze gevallen wordt met de resectie uitgebreid tot anatomisch goed gedefinieerde beenderlijke, vasculaire en zenuwstructuren een toename van de R0-resecties bereikt.11,12 Anderzijds is CRT geen reële of geldige optie in geval van tumoren in eerder bestraalde bekkens, uitgebreide mucineuze tumoren, recto-geniturinaire fistels of fistels buiten het perineum of de vulva, of ernstig verzwakte patiënten. Dit blijkt uit de gegevens met betrekking tot het feit dat slechts 62% van onze patiënten met APRT CRT kregen, een cijfer dat iets lager ligt dan in andere reeksen, hoewel die reeksen zowel APRT als LRR omvatten.4,8-11

Nauwelijks 20% van de primaire rectumtumoren waren pN1-2, wat erop wijst dat deze gevorderde tumoren naar verhouding minder lymfotroop zijn. De zware aanwezigheid van mucineuze tumoren (meer expansief dan infiltratief) in deze serie kan een bias in deze richting opleveren. Samen met zwaarlijvigheid en recidiverende ziekte is lymfeklierbetrokkenheid aangewezen als de belangrijkste factor van slechte prognose voor TPE bij APRT’s.8,9 Cervicale of endometriumcarcinomen hebben een hoge graad van lymfatische betrokkenheid, wat de systematische uitvoering van ten minste een bilaterale obturator lymfadenectomie rechtvaardigt, met een andere prognostische implicatie dan die van colorectale kanker.6

In de vorige eeuw bedroeg de historische vroege postoperatieve mortaliteit na TPE 23%.3,4 Het is duidelijk dat de vooruitgang op vele terreinen van de geneeskunde en chirurgie heeft bijgedragen tot een vermindering van de morbiditeit en mortaliteit. De systematische review van Yang et al., over series TPE’s tussen het jaar 2000 en 2012 geeft een mediane mortaliteit van 2,2% (range: 0%-25%), en een morbiditeit van 57% (range: 37%-100%).4 Van onze patiënten kreeg 67,5% te maken met een postoperatieve complicatie, 14,6% had een chirurgische heroperatie nodig tijdens hun opname en nog eens 14,6% had een heroperatie nodig voor late complicaties. De verkregen nulsterfte en morbiditeit zijn vergelijkbaar met die in andere huidige series, met een vergelijkbaar verblijf in het ziekenhuis als vervangende gegevens voor de totale morbiditeit.6,8-10

De belangrijkste bron van postoperatieve morbiditeit ligt in de urinaire, vaginale en intestinale omleiding of reconstructie en in het beheer van de resulterende lege bekkenholte.

Hoewel intestinale en genito-urinaire reconstructie na een TPE bij sommige patiënten mogelijk is zonder dat stoma’s nodig zijn,13 hebben de meeste patiënten deze mogelijkheid niet (als gevolg van resectie van de membraneuze urethra of infralevator exenteratie) of hebben een zeer fibreus of bestraald bekken en hebben een dubbele omleiding nodig. Gewoonlijk worden dubbele omleidingen uitgevoerd met twee afzonderlijke stoma’s. De Bricker ileale conduit is de meest gebruikte procedure als urinaire omleiding, maar deze is niet vrij van problemen. In 20% van de gevallen treden ureteroileale stenose, hydronefrose, recidiverende pyelonefritis of stille nierfunctiestoornissen op,4,6,13 zodat levenslange follow-up nodig is. Een alternatief is urinaire en fecale diversie met gebruik van een enkel stoma door middel van een dubbelgebarsten natte colostomie, een procedure die technisch verschilt van de niet aanbevolen traditionele natte colostomie. Met deze procedure heeft de Bellvitge groep een van de langste series in de literatuur gepubliceerd, met bevredigende en qua urinaire morbiditeit vergelijkbare resultaten als met een dubbel stoma, Bricker en colostomie afzonderlijk.14 Onze ervaring met zes gevallen is zeer beperkt om conclusies te trekken. De procedure is sneller, vermijdt een ileo-ileale anastomose en vereist een enkel stoma, wat het gebruik van een anterieure rectale myocutane flap vergemakkelijkt, indien nodig, en kan meer aanvaardbaar zijn voor zieke patiënten; het hanteren van stomamateriaal is echter niet zo eenvoudig en bovendien is toezicht vereist wegens de mogelijkheid van opstijgende infecties van de urinewegen.

Het bekken zonder organen, en vaak bestraald, wordt geassocieerd met complicaties zoals abcessen, darmobstructie, intestinale fistels of dehiscentie van perineale wonden. De inbreng van gevasculariseerd weefsel, zoals omentoplastiek of myocutane flappen, helpt de lege holte op te vullen en de morbiditeit te verminderen.15 In het algemeen is een omentoplastiek te klein om het hele bekken op te vullen, zodat biologische mazen of andere soorten mazen tegelijkertijd of als alternatief kunnen worden gebruikt om de bekkenbodem te herstellen.15 Wij hebben driemaal een borstprothese gebruikt om het bekken op te vullen en dit kan een goede optie zijn wanneer postoperatieve radiotherapie vereist is16 of wanneer een reconstructie van de darmtransit door colorectale anastomose vereist is, waardoor wordt voorkomen dat de dunne darm het bekken binnendringt.17

Ondanks het feit dat 62% van de door ons uitgevoerde TPE’s supralevator waren, hebben wij slechts in de helft daarvan de darmtransit gereconstrueerd, waarbij een anorectale stomp werd achtergelaten en in de rest werd geniet. Dit was de belangrijkste oorzaak van late heroperaties in de serie, als gevolg van problemen met dehiscentie, voortdurende ettervorming en fistelvorming, en daarom lijkt het voltooien van de anorectale excisie raadzamer in geval van niet-reconstructie, zoals ook door andere auteurs wordt vermeld.18

Heden ten dage is het morbiditeit-mortaliteitspatroon van TPE vergelijkbaar met dat van andere grote chirurgische ingrepen; de ontsierende aard van de ingreep en de noodzaak van een langdurig revalidatieproces geven echter meer gewicht aan de beoordeling van de resulterende kwaliteit van leven. In dit verband blijkt uit twee studies19,20 dat de levenskwaliteit van patiënten met een verlengde ziektevrije overleving die een TPE voor APRT ondergaan, niet verschilt van die van patiënten die met een standaard rectale resectie zijn behandeld of van patiënten die geen urinediverctie hebben ondergaan.

Samenvattend is de TPE een potentieel curatieve procedure voor gevorderde viscerale bekkenneoplasmata met een momenteel aanvaardbaar morbiditeit-mortaliteitsprofiel. Een adequate patiëntenselectie en een multidisciplinaire aanpak zijn van cruciaal belang om de uitkomsten te verbeteren.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.