Vaardigheden voor pas gediplomeerde verpleegkundigen 3: omgaan met fouten en vergissingen

Inleiding

Het maken van een klinische fout is een angst die de meeste verpleegkundigen hebben, vooral pas gekwalificeerde verpleegkundigen (NQN’s). Iedereen maakt echter fouten, om de eenvoudige reden dat we mensen zijn; geen enkele verpleegkundige kan zeggen dat hij of zij nooit een fout heeft gemaakt tijdens zijn of haar loopbaan. Toch zijn er verschillende soorten fouten en sommige hebben minder schadelijke gevolgen dan andere. Wat belangrijk is, is hoe we voorkomen dat ze zich voordoen en hoe we ermee omgaan. Dit artikel gaat in op de meest voorkomende fouten in de verpleegkunde – ervan leren is van cruciaal belang om de operationele prestaties te verbeteren en de patiëntveiligheid te vergroten. Het geeft richtlijnen voor het omgaan met fouten en waarom het belangrijk is om ze aan te pakken.

Voorkomende fouten

Grober en Bohnen (2005) definiëren een medische fout “als een handeling van nalatigheid of commissie in de planning of uitvoering die bijdraagt of zou kunnen bijdragen aan een onbedoeld resultaat”. Dit kan ook van toepassing zijn op de verpleegkunde. De meeste verpleegkundigen zullen tijdens hun loopbaan horen over en praten over het maken van fouten en vergissingen, en het melden van incidenten en fouten via Datix, het incidentmeldingssysteem dat in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt.

Tijdens het literatuuronderzoek voor dit artikel was het moeilijk om gepubliceerd werk over verpleegkundige fouten te vinden; publicaties concentreerden zich op medicatiefouten, waarbij andere fouten, zoals miscommunicatie, die kunnen optreden na het niet bevestigen of verduidelijken van medische orders met een zorgprofessional of het niet gewoon om hulp vragen, terzijde werden geschoven. Uit alle onderzochte artikelen was de boodschap om mee naar huis te nemen dezelfde: fouten hebben invloed op de veiligheid van de patiënt en veiligheid is een fundamenteel aspect van verpleegkundige zorg (Marques en Vinagre, 2018).

Fouten of vergissingen worden meestal geclassificeerd als vermijdbare of niet-vermijdbare gebeurtenissen (Brennan et al, 2004). In het Verenigd Koninkrijk wordt de term ‘bijna-ongeluk’ gebruikt om te beschrijven dat een patiënt is blootgesteld aan een gevaarlijke situatie wanneer er geen letsel of schade is opgelopen als gevolg van toeval of vroege detectie (World Health Organization, 2005).

Voorkombare gebeurtenissen zouden niet mogen voorkomen en worden vaak ‘nooit-gebeurtenissen’ genoemd. Elliott et al. (2018) definieerden ‘never events’ als ernstige incidenten die te voorkomen zijn als er nationale richtlijnen en aanbevelingen beschikbaar zijn en worden toegepast door zorgverleners. NHS Improvement publiceerde een lijst van ‘never events’ (kader 1), samen met een ‘never events’-beleid en -kader (NHS Improvement, 2018a) om zorgverleners te helpen veilige, hoogwaardige, meelevende zorg te leveren die financieel duurzaam is. Als er een voorkombaar voorval heeft plaatsgevonden, heeft er een inbreuk plaatsgevonden tijdens het zorgverleningsproces en zijn de richtsnoeren/aanbevelingen niet uitgevoerd.

Uit de onderzochte literatuur blijken de meest voorkomende fouten in de verpleging betrekking te hebben op:

• Medicatie;
• Documentatie;
• Infectiepreventie en -controle;
• Miscommunicatie;
• Vallen

Medicatiefouten

In het Verenigd Koninkrijk is er een duidelijk proces voor het toedienen en beheren van geneesmiddelen, vastgelegd door de Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005). Voor elk geneesmiddel moet een verpleegkundige een stapsgewijs proces volgen om de veilige toediening te waarborgen. Dit is specifiek het geval voor gecontroleerde geneesmiddelen – in het Verenigd Koninkrijk is het wettelijk verplicht dat twee geregistreerde verpleegkundigen het recept controleren en ondertekenen, en het geneesmiddel (naam, concentratie, vervaldatum, eventuele eerdere bijwerkingen van het geneesmiddel of allergieën en berekening) samen controleren; hetzelfde geldt ook voor het lokale praktijkbeleid van de meeste organisaties voor intraveneuze medicatie (Royal Pharmaceutical Society and Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). Ondanks dit strenge proces gebeuren er echter nog steeds fouten. Elliott et al. (2018) schatten dat er in Engeland 237 miljoen medicatiefouten per jaar voorkomen; deze beperken zich niet tot verpleegkundigen, maar tot alle zorgverleners wier rol geneesmiddelenbeheer omvat. Enkele voorbeelden zijn:

• Toediening zonder geldig recept;
• Verkeerde dosis, medicatie of route;
• Medicatie toegediend waar de patiënt allergisch voor was;
• Late/vroege toediening;
• Verkeerde patiënt;
• Toediening van medicatie;
• Nalaten te registreren;
• Verkeerde berekening.

Deze kunnen worden samengevat als vallend in de volgende categorieën:

• Voorschrijven;
• Transcriberen;
• Distribueren;
• Administreren;
• Controleren toestand patiënt/documenteren (Jennings et al, 2011; Choo et al, 2010).

Medicatiefouten zijn het meest onderzocht en bestudeerd (Hayes et al, 2015), misschien omdat ze te voorkomen zijn en een directe impact hebben op zowel de patiëntveiligheid als de verpleegkundige prestaties.

Documentatie

Documentatie is een belangrijk aspect van de verpleegkundige praktijk. Het up-to-date en nauwkeurig houden van patiëntendossiers is een moeilijke taak, vooral tijdens 12-uursdiensten, maar het is de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige om documentatie bij te houden (Nursing and Midwifery Council, 2018). Enkele fouten rondom documentatie zijn:

• Inaccurate opnames;
• Missende informatie;
• Inschrijving tegen de verkeerde patiënt (Smeulers et al, 2015).

Infectiepreventie en -beheersing

Infectiepreventie en -beheersing is een centraal aandachtspunt in de verpleegkundige praktijk omdat het risico op infectie overal aanwezig is en patiënten mogelijk schade kan berokkenen. (Khan et al, 2017). Bij elke taak moeten verpleegkundigen nadenken over het minimaliseren van het risico op infectie. Ongeacht de moeilijkheidsgraad van de taak, moeten infectiepreventie- en controleprocedures te allen tijde worden nageleefd om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Het niet naleven van het isolatieprotocol, het niet naleven van de handwas- of hygiëneregimes, slecht gebruik van de aseptische niet-aanrakingstechniekprocedure zijn allemaal fouten die zijn gerapporteerd (Storr et al, 2013).

Miscommunicatie

Verpleegkundigen maken deel uit van een multidisciplinair zorgproces en communicatie is essentieel tussen elke discipline om veilige patiëntenzorg te garanderen (Randmaa et al, 2014). Het vermogen om accuraat en snel te communiceren is een vaardigheid die verpleegkundigen met ervaring verwerven. Enkele voorbeelden van miscommunicatie in de zorg zijn:

• Er wordt verkeerde informatie gecommuniceerd;
• Dokter wordt gebeld zonder accurate of voldoende informatie [waarop zij advies kunnen geven;
• Traagheid bij het escaleren van informatie;
• Misverstanden tussen zorgverleners (Greenberg et al, 2007).

We stellen voor dat alle pas gekwalificeerde verpleegkundigen de SBAR-tool (situatie, achtergrond, beoordeling, aanbeveling) van NHS Improvement (2018c) gebruiken, die een gestructureerde aanpak biedt bij het communiceren met medische professionals of andere leden van het multidisciplinaire team (kader 2).

Vallen

Er is veel werk verricht op het gebied van vallen in het ziekenhuis. Pre-assessment, risicobeoordeling en training in het manueel hanteren van lasten zijn enkele van de bestaande procedures die vallen van patiënten moeten verminderen (Melin, 2018). Valincidenten komen echter nog steeds voor en brengen een hoog potentieel risico op patiëntenletsel met zich mee, vooral bij oudere patiënten (Zecevic et al, 2017). Als pas gediplomeerde verpleegkundige is het, om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, essentieel om:

• De patiënt volledig te beoordelen;
• Identificeer elk risico;
• Heb protocollen en apparatuur die nodig zijn om de veiligheid van de patiënt te waarborgen.

Als wordt verondersteld dat een patiënt een valrisico loopt en de verpleegkundige niet in staat is om de nodige preventie of hulpmiddelen te bieden die nodig zijn, spreek dan met de leidinggevende verpleegkundige en documenteer de zorgen.

“Verberg nooit een fout, omdat dit de veiligheid van de patiënt in gevaar brengt; door een fout te benadrukken, kan deze worden gecorrigeerd en blijft de patiënt veilig.”

Fouten beheren en melden

Alle ziekenhuizen hebben protocollen en beleidsregels die helpen bij het voorkomen en beheren van fouten. Raadpleeg het relevante beleid om op de hoogte te zijn van de geldende procedures. Controleer altijd dubbel als u twijfels hebt over patiëntenzorg, praktijken of het handelen van uw collega’s: als u het gevoel hebt dat iets niet klopt of niet logisch is, zoek dan naar eventuele fouten of vergissingen. U kunt ook een collega vragen om uw mening te bevestigen – een tweede paar ogen is altijd nuttig.

Als er een fout wordt gevonden, moet uw actie in het belang en de veiligheid van de patiënt zijn. Als u bijvoorbeeld vaststelt dat een infuus met een verkeerde snelheid wordt toegediend, controleert u of de patiënt veilig is, herberekent u de snelheid met een andere collega en corrigeert u de toediening, rekening houdend met de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van de medicatie (bijvoorbeeld inotrope of vasoconstrictiemedicatie). Zodra de veiligheid van de patiënt is vastgesteld, moet het voorval worden geëscaleerd naar de verantwoordelijke verpleegkundige. Er moet een onderzoek plaatsvinden om te begrijpen waarom deze fout is gebeurd en er moet een rapport, zoals Datix, worden opgesteld door de verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de zorg van de patiënt. Dit rapport bevat de verschillende essentiële informatie die kan helpen om te leren van de fout en hoe herhaling ervan kan worden voorkomen. Verberg een fout nooit, omdat dit de veiligheid van de patiënt in gevaar brengt; door een fout te benadrukken kan deze worden gecorrigeerd en blijft de patiënt veilig.

Het rapporteren van een fout maakt het mogelijk te begrijpen hoe en waarom de fout is opgetreden (Wolf and Hughes, 2008). Het doel van rapporteren is niet om de schuld te leggen bij degene die de fout heeft gemaakt, maar om de praktijk te verbeteren. Het kennen van de reden voor de fout biedt de mogelijkheid om:

• de praktijk te veranderen;
• een actieplan op te stellen om ervoor te zorgen dat deze fout nooit meer zal gebeuren (Johnstone en Kanitsaki, 2006).

De beste manier om te voorkomen dat fouten worden gemaakt, is door preventie. Echter, om fouten te kunnen voorkomen, moeten we de oorzaken ervan begrijpen; als er geen melding is, kan dit niet worden gedaan. Het melden van fouten is een belangrijk aspect van de verantwoordingsplicht van verpleegkundigen.

Duty of candour is een wettelijke plicht die vereist dat alle aanbieders van gezondheidszorg en sociale volwassenzorg die zijn geregistreerd bij de Care Quality Commission open zijn tegenover mensen als er dingen misgaan (CQC, 2015). De General Medical Council en de Nursing and Midwifery Council hebben richtlijnen opgesteld over eerlijkheid en openheid, en wat te doen als er iets misgaat. Er zijn vier hoofdstappen die moeten worden gevolgd:

• Vertel het de patiënt als er iets mis is gegaan;
• Bied de patiënt excuses aan;
• Bied een passende oplossing of ondersteuning om de situatie te verhelpen (indien mogelijk);
• Leg de patiënt volledig uit wat de gevolgen op lange en korte termijn zijn van wat er is gebeurd (GMC en NMC, 2015).

Voordat ze deze stappen volgen, moeten nieuwe gediplomeerde verpleegkundigen met de leidinggevende verpleegkundige en/of hun preceptor spreken

“Het doel van melden is niet om de schuld te leggen bij degene die de fout heeft gemaakt, maar om de praktijk te verbeteren”

Conclusie

Fouten en vergissingen kunnen voorkomen in de verpleegkunde en het is belangrijk om ze te verminderen of te voorkomen; melden helpt om dit te bereiken door het identificeren van patronen die kunnen worden rechtgezet. Verpleegkundigen moeten nooit bang zijn om een fout te melden en het is hun plicht om de praktijk te verbeteren en hun patiënten veilig te houden. Fouten maken is menselijk, maar ze niet melden is een beroepsfout – verberg je niet; meld ze.