Een 57-jarige man met een medische voorgeschiedenis van hypertensie, verminderde nuchtere glucose, bicuspide aortaklep (niet gediagnosticeerd tot zijn volwassenheid), en reumatische hartziekte met verminderde linkerventrikel ejectiefractie (LVEF) (22% ten tijde van de presentatie) werd in het ziekenhuis opgenomen met kortademigheid. Vijftien jaar voor zijn huidige presentatie werd bij de patiënt een bicuspide aortaklep en ernstige aorta-insufficiëntie (AI) met verminderde linkerventrikel (LV) systolische functie (20%) vastgesteld en onderging hij een Ross-procedure (aortawortelvervanging met pulmonale autograft). Postoperatief ontwikkelde hij een groot pseudoaneurysma (8 cm op zijn breedste diameter) aan de proximale aortale hechtdraad, met communicatie in het LV-uitstroomkanaal. Hij onderging vervolgens een chirurgische aortawortelvervanging met een 23 mm CryoLife homograft (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), ongeveer 2,5 maanden na zijn eerste Ross-procedure. Op het moment van ontslag was zijn LVEF 20% met milde aortaregurgitatie (AR) en matige pulmonale regurgitatie (PR).
De patiënt deed het de volgende tien jaar goed op medische therapie, waarbij zijn LVEF verbeterde tot 55% 12 maanden na zijn homograft-reparatie en wortelvervanging. Ongeveer 4 maanden voor de huidige presentatie werd de patiënt in het ziekenhuis opgenomen met volume-overbelasting; transthoracale echocardiogram toonde aorta homograft stenose (gemiddelde gradiënt = 21 mmHg) (figuur 1) met milde tot matige aortaregurgitatie en LVEF van 26%. De patiënt werd medisch behandeld en naar huis ontslagen. Gedurende de daaropvolgende maanden, ondanks pogingen tot medische therapie, ontwikkelde de patiënt een verslechtering van de dyspnoe bij inspanning en een verminderde inspanningsintolerantie. Een herhalingsechocardiogram toonde een gemiddelde gradiënt van 23 mmHg over de aortaklep met matig ernstige AR (video’s 1-2). Gezien de verminderde systolische functie van de LV van de patiënt (LVEF = 22% op dit moment) en het verlengde QRS (150 ms), werd besloten tot een pacemakerimplantatie met cardiale resynchronisatietherapie (de patiënt weigerde een implanteerbare cardioverter-defibrillator) en vervolgens werd hij ook doorverwezen naar het Hart-team om een transkatheter aortaklepvervanging (TAVR) in overweging te nemen. Na beoordeling door een cardiothoracaal chirurg was men van mening dat de patiënt een lage flow, lage gradiënt hemodynamiek had en een extreem operatierisico liep voor vervanging van de aortaklep, gezien twee eerdere sternotomieprocedures met meerdere ingrepen aan zijn aortawortel in het verleden.
Figuur 1
Video 1
Video 2
TAVR werd dus voortgezet, met een zelfexpanderende 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) geïmplanteerd via de transfemorale benadering (figuur 2). Na de procedure ontwikkelde de patiënt ernstige paravalvulaire lekkage en intravalvulaire regurgitatie nadat was vastgesteld dat de klep in het LV-uitstroomkanaal was gemigreerd (video’s 3-4). Vervolgens werd een 29 mm Edwards SAPIEN 3-klep met ballonexpandie (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) geïmplanteerd via de transfemorale benadering, met uitstekend resultaat (afbeelding 3).
Figuur 2
Video 4
Figuur 3
