Verrucous Carcinoma of the Nail Bed: A New Case

Abstract

Verrucous carcinoma (VC) van het nagelbed is een zeldzame variant van plaveiselcelcarcinoom dat vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als een goedaardige aandoening. De klinische presentatie van deze tumor lijkt sterk op die van wratten of onychomycose, vandaar de vertraagde passende behandeling. De associatie met infectie met het humaan papillomavirus (HPV) is zelden gemeld. De behandeling van VC van de nagel is afhankelijk van de uitgebreidheid van de laesie en de aan- of afwezigheid van bot. Wij rapporteren hier een ongewoon geval van VC van het nagelbed van de linker grote teen bij een man geassocieerd met HPV53 infectie die gedurende 1 jaar voor een wrat werd aangezien. De aandoening werd behandeld door straalamputatie.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Bestaande feiten

Novel Insights

Inleiding

Voor het eerst beschreven door Lauren V. Ackerman in 1948, is verrucous carcinoma (VC) een sterk keratiniserende variant van squameus celcarcinoom (SCC) van de huid of mucosae. De lokalisatie ervan op de nagel is zelden gerapporteerd en in de meeste gevallen wordt de diagnose gemist of uitgesteld. Bij een vroege diagnose en behandeling is het volledig geneesbaar, maar laattijdige interventie leidt vaak tot botinvasie en noodzaak van uitgebreide excisie die kan leiden tot amputatie. Daarom presenteren wij hier een ongewoon geval van VC van het nagelbed van de linker grote teen bij een man die gedurende 1 jaar verkeerd was gediagnosticeerd als een wrat.

Observatie

Een 70-jarige man zonder medische voorgeschiedenis presenteerde zich op onze afdeling wegens een verruculeuze tumor van het nagelbed van zijn linker grote teen die zich gedurende 1 jaar had ontwikkeld. Lichamelijk onderzoek toonde een dikke wratachtige plaque die 100% van het nagelbed besloeg (Fig. 1). De diagnose wrat werd gesteld en de patiënt werd meerdere malen behandeld met cryotherapie gedurende 3 maanden zonder enige verbetering. Vervolgens werd de tumor behandeld als een schimmelinfectie met terbinafine (250 mg per dag), maar na 8 maanden werd geen verbetering vastgesteld. Histologisch onderzoek van de plaque toonde orthokeratotische hyperkeratose, verrucous epidermale hyperplasie met een paar verspreide mitoses beperkt tot de basale laag (Fig. 2, 3). Humaan papillomavirus (HPV) subtypering met behulp van polymerase kettingreactie was positief voor HPV53. De röntgenfoto van de grote teen toonde boterosie, vandaar de indicatie voor amputatie (Fig. 4).

Discussie

VC werd voor het eerst beschreven door Lauren V. Ackerman in 1948 als een sterk keratiniserende variant van SCC van de huid of mucosae . Verschillende vormen van de ziekte kunnen voorkomen in de mond en periorale regio (orale florid papillomatosis), anale en genitale regio’s (giant condylomata acuminata), en op de zool of hiel (epithelioma cuniculatum) . De lokalisatie in het nagelbed is zeldzaam en de diagnose wordt meestal gemist of uitgesteld. Voor zover wij weten, zijn er 13 gevallen van VC gemeld. Gewoonlijk betreft de tumor een laesie van één vinger, meestal de grote teen, maar hij kan ook in andere vingers worden gezien. De duur van de laesie vóór de diagnose varieert van maanden tot vele jaren. Bij histopathologisch onderzoek presenteert VC zich als een sterk keratiniserende variant van SCC met een algemene architectuur die lijkt op die van een normale epidermis. De tumor kan invasieve kenmerken vertonen zonder cellulaire atypie. De etiologie van VC van de nagel is nog onbekend; HPV infecties, trauma, andere chronische infecties, blootstelling aan straling, en immunosuppressie zijn voorgesteld als mogelijke oorzaken. De associatie van HPV met SCC in de ungual en periungual huid is minder bekend dan op andere plaatsen, vooral in de genitale regio. De geïdentificeerde HPV subtypes waren voornamelijk HPV16, 2, 11, 18, 26, 31, 34, 35, 56, 58, en 73 . Voor zover wij weten, melden wij hier het eerste geval van VC van het nagelbed geassocieerd met HPV53.

De belangrijkste differentiële diagnoses van VC van het nagelbed zijn verruca vulgaris, onychomycosis, SCC, amelanotic melanoma, of diepe schimmelinfectie . De behandeling van VC van het nagelbed is afhankelijk van de uitgebreidheid van de laesie en de aan- of afwezigheid van botbetrokkenheid. Lokale behandeling van de tumor door excisie en enting, electrodessicatie, curettage en cryotherapie faalt vaak. Mohs micrografische chirurgie wordt op grote schaal verdedigd, maar diepe chirurgische excisie lijkt de beste behandeling om recidief te voorkomen. Amputatie is geïndiceerd in geval van betrokkenheid van het bot. Meer therapeutische opties kunnen worden voorgesteld zoals imiquimod crème en intra-arteriële infusie van methotrexaat (elke 24 uur gedurende 10 dagen) zoals voorgesteld door Sheen et al. Er zijn ook rapporten die uitwendige radiotherapie aanbevelen alvorens amputatie te overwegen en als een salvage therapie voor alle unresectabele VC .

Conclusie

Samenvattend, presenteerden wij hier een ongewoon geval van VC van het nagelbed geassocieerd met HPV53 infectie die verkeerd was gediagnosticeerd en behandeld eerst als een wrat en vervolgens als een schimmelinfectie gedurende meer dan een jaar. De vertraagde adequate behandeling van deze aandoening leidde tot de vernietiging van de nageleenheid en de betrokkenheid van het bot die de amputatie van de grote teen indiceerde.

Acknowledgement

Wij willen Prof. Nejib Doss enorm bedanken voor de goede kwaliteit van de foto’s.

Statement of Ethics

De auteurs hebben geen ethische conflicten bekend te maken. De patiënt heeft toestemming gegeven om foto’s en details van de casus te publiceren.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Author Contributions

Dr. Meryam Chaabani: staat garant voor de inhoud van het manuscript, inclusief de gegevens en analyse. Dr. Kahena Jaber: heeft bijgedragen aan de gegevensverzameling, gegevensanalyse en -interpretatie, en het opstellen van het manuscript. Dr. Nejib Doss: heeft bijgedragen aan de dataverzameling en interpretatie van het manuscript. Dr. Mohamed Raouf Dhaoui: heeft bijgedragen aan de interpretatie van gegevens en de revisie van het artikel. Dr. Issam Msakni: histopathologisch onderzoek. Dr. Wissal Abdelli: heeft bijgedragen aan het verzamelen van gegevens. Dr. Soumaya Youssef: heeft bijgedragen aan het verzamelen van de gegevens. Dr. Faten Rabhi: heeft bijgedragen aan het verzamelen van gegevens.