Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD heeft een privé-praktijk die zich beperkt tot restauratieve, esthetische en implantaattandheelkunde in Seattle, Washington. Daarnaast werkt hij met restauratieve tandartsen in het Kois Center, een didactisch en klinisch onderwijsprogramma. Hij geeft ook lezingen op nationaal en internationaal niveau en publiceert uitgebreid over verschillende onderwerpen in de tandheelkunde.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Ik krijg deze vraag vaker dan je je zou kunnen voorstellen van andere clinici. Het antwoord is relatief eenvoudig. Niet om al te simplistisch te zijn, maar centrische relatie is slechts een therapeutische of behandelingspositie. Wanneer een tand-gebaseerde determinant van occlusie niet gebruikt kan en/of mag worden, kan en moet een gewricht-gebaseerde determinant gebruikt worden (centrische relatie). Theoretisch lijnt de centrische relatie de condyleschijf uit. Dit leidt de druk op de condylus door de avasculaire, niet-geïnnerveerde discus recht door naar de glenoid fossa aan de andere zijde. Dit wordt beschouwd als de meest orthopedische positie van de onderkaak vanwege de resulterende skeletale en musculaire harmonie. Een paar punten over wanneer en waarom zullen helpen mijn gevoelens te verduidelijken over hoe ik het gebruik van centrische relatie beheer.
Clinisch gezien gebruik ik centrische relatie wanneer de maximale intercuspal positie ongezond is (occlusale ziekte), onbetrouwbaar (patiënt heeft geen stabiele tandcontacten), en wanneer de occlusale verticale dimensie wordt veranderd (alle tanden in ten minste één boog worden behandeld).
Er zijn ook verschillende indicaties om geen centrische relatie te gebruiken, specifiek wanneer de maximale intercuspale positie gezond en betrouwbaar is, wanneer er sprake is van actieve degeneratieve gewrichtsziekte, wanneer de onderkaak geen belasting kan accepteren, en wanneer, indien van toepassing, de clinicus een “positie van comfort” gebruikt (het plaatsen van de kaak in centrische relatie kan soms gewrichtssymptomen verergeren wanneer het gewricht niet gezond is) of myocentrische technieken.
Centrische relatie is een gewrichtsgebaseerde determinant van occlusie. Het is een positie die herhaalbaar is en consistent kan worden gevonden, ongeacht de aanwezigheid of positie van tanden en kiezen. Dit maakt het populair bij clinici. Er is geen mysterie – de behandelingsdoelen en de presentatie van de patiënt bepalen of de centrische relatie al dan niet moet worden gebruikt.
John C. Cranham, DDS heeft een privépraktijk in algemene tandheelkunde, cosmetische tandheelkunde en restauratieve tandheelkunde in Chesapeake, Virginia. Hij richtte Cranham Dental Seminars op, dat lezingen, mobiele programma’s en intensieve hands-on ervaringen verzorgt voor tandartsen over de hele wereld. In 2008 fuseerde Cranham Dental Seminars met The Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS: In de Dawson filosofie zijn er twee redenen waarom we een beslissing nemen om de occlusie fundamenteel te veranderen. De eerste is wanneer er bewijs is van “occlusale ziekte.” Slijtage, mobiliteit of migratie van de tanden zijn de primaire indicatoren. Hoewel er ook andere oorzaken kunnen zijn voor verhoogde krachten op de tanden, moeten deze omstandigheden, die bekend staan als “tekenen van instabiliteit”, ons ertoe aanzetten de occlusie van de patiënt te bestuderen om de oorzaak vast te stellen. Het monteren van modellen in centrische relatie op een articulator is de manier waarop we dat doen.
De andere keer dat we de occlusale krachten zouden willen optimaliseren naar centrische relatie is tijdens esthetische, implantaat, of grotere restauratieve gevallen.
Centrische relatie gaat over controle. Wanneer de tanden occluderen terwijl de condylen in centrische relatie zitten, verdeelt dit de krachten over het hele systeem. Wanneer de occlusie is geharmoniseerd met de condylen naar beneden en naar voren van de centrische relatie (op de articulaire eminentie), wordt het inferieure laterale pterygoid overgelaten om samen te trekken en die condylaire positie vast te houden. De steilheid van de helling, gecombineerd met de synoviale vloeistof in de inferieure en superieure gewrichtsruimten aan weerszijden van de schijf, maken het zeer gemakkelijk voor de condylus om te gaan zitten, mocht het laterale ptyerygoid loslaten. Centrische relatie is een botversterkende positie die voorkomt dat de condylus hoger komt te staan.
Dit is belangrijk omdat een van de hoofdprincipes van een stabiele occlusie is te voorkomen dat de achtertanden wrijven of interfereren. Wrijven van de achtertanden verhoogt de spieractiviteit dramatisch. Patiënten kunnen om twee redenen posterieure interferenties hebben:
Zij missen anterieure geleiding, waardoor posterieure interferenties ontstaan in protrusie, mediotrusie, of laterotrusie.
De occlusie is niet geharmoniseerd met centrische relatie. Als het laterale pterygoid wordt overmeesterd door de liftspieren die het gewricht plaatsen (masseter, mediaal pterygoid, en temporalis), zal de condylus zich plaatsen, de onderkaak met zich meenemend. Dit veroorzaakt posterieure interferenties op de mediale inclinaties van de boventanden en distale inclinaties van de ondertanden. In beide gevallen zijn posterieure interferenties de primaire oorzaak van hyperactiviteit/coördinatie van de spieren.
Om samen te vatten, we gebruiken centrische relatie wanneer we de occlusale krachten moeten optimaliseren en controleren. Het niet gebruiken van CR als een primair uitgangspunt zal leiden tot verhoogde krachten, en veel minder voorspelbaarheid in onze restauratieve inspanningen.
Michael Fling, DDS is een cosmetisch tandarts in Oklahoma City, Oklahoma, en heeft actief deelgenomen aan de tandheelkunde sinds 1976 als een laborant voordat hij naar de tandheelkundige school ging. Zijn praktijk richt zich op restauratieve en cosmetische tandheelkunde, evenals TMJ behandeling.
Michael Fling, DDS: Er zijn veel occlusale kampen-Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, centric occlusion, of centric “wat dan ook.” Het feit is dat veel occlusale schema’s succesvol kunnen zijn, dus wat is het grote probleem met CR? Vanuit een anatomisch perspectief is CR een stabiele, herhaalbare fysiologische positie, die per definitie een superieure, anterieure geschoorde positie is met een tussenliggende schijf, pijnvrij bij belasting, ongeacht de positie van het tandcontact.
Om te begrijpen wanneer iemand in centrische relatie moet worden gerestaureerd, moet ook een evaluatie van restauratieve behoeften en bewijs van occlusale ziekte in overweging worden genomen. Symptomen van occlusale ziekte kunnen zijn: slijtage, breuken, scheuren, fremitus, mobiliteit, blootliggend dentine, abfractie, tori, gewrichtspijn, spierpijn, recessie, of verlies van verticale dimensie van occlusie. Als er occlusale aandoeningen bestaan in combinatie met gezonde gewrichten, dan verdient het de voorkeur om te restaureren in CR. Het is ook optimaal om een occlusaal schema te creëren dat niet bijdraagt aan occlusale ziekte. Zo is het ideaal dat tanden en kiezen gelijktijdig elkaar raken zonder doorbuiging met het gewricht in een superieure, anterieure geschoorde positie en dat achtertanden zich scheiden bij laterale excursies.
Een andere overweging is het parafunctionele patroon van de patiënt. De realiteit is dat het patroon van de mandibulaire beweging van een patiënt “is wat het is”. Sommige van deze parafunctionele patronen kunnen zeer destructief zijn. Als restauratiemateriaal “in de weg” wordt gelegd van wat “zij doen,” en als de spierkracht sterk genoeg is, kunnen zij hun tanden of de restauraties vernietigen.
Als puntje bij paaltje komt, wordt een patiënt behandeld met CR in aanwezigheid van gezonde gewrichten als er aanwijzingen zijn voor occlusale aandoeningen en/of als een herhaalbare restauratieve positie nodig is. CR optimaliseert het potentieel om ideale gewrichts- en tandbelasting te bewerkstelligen, en om spieractiviteit te verminderen. CR is een voorspelbare en herhaalbare positie die de mogelijkheid geeft om occlusale ziekte en parafunctionele destructie te minimaliseren.