INTRODUCERE
Potrivit literaturii de specialitate, aproximativ 5%-15% dintre pacienții cu transpoziție a marilor artere au arterele coronare care provin din același sinus aortic (CASS). Dificultatea pe care acest lucru o cauzează atunci când se încearcă transferul arterelor coronare către neoaortă fără a le distorsiona înseamnă că o astfel de anatomie este asociată cu riscuri chirurgicale crescute.1-5 Tehnica de transfer trebuie să fie individualizată în funcție de aranjamentul vascular și de relația dintre secțiunea inițială a arterelor coronare și marile vase. Arterele coronare care provin din același sinus aortic pot avea un singur ostium (adesea denumit „arteră coronară unică”) sau 2 ostii independente. În general, acestea iau naștere din sinusul 2 (dreapta posterioară). Este obișnuit ca traseul epicardic urmat să fie neobișnuit, iar artera coronară stângă poate avea o traiectorie intramurală, ceea ce crește riscul de a-i provoca o leziune.4 În cazul CASS care decurge dintr-un singur ostium, arterele coronare au un trunchi comun și toate 3 se desfășoară pe aceeași parte a aortei; în mod normal, niciuna dintre ele nu se desfășoară între rădăcinile aortei și arterei pulmonare. Acest lucru înseamnă că toate pot fi transferate ca un singur buton folosind tehnica trap door cu rezultate excelente.6
Chirurgia de transfer la pacienții cu 2 artere coronare separate care provin dintr-un singur sinus este mai complicată deoarece una dintre artere traversează între aortă și artera pulmonară, de obicei cu o traiectorie intramurală. Astfel, arterele coronare trec de o parte și de alta a rădăcinii arterei pulmonare și împiedică rotația chirurgicală a butonului coronarian pentru reimplantarea acestuia în neoarteră. Pacienții cu această anatomie suferă o rată mai mare de mortalitate.4 În unele ocazii, dacă distanța dintre ostii este suficientă, arterele coronare pot fi separate astfel încât să poată fi reimplantate independent prin tehnica obișnuită.7 În alte cazuri, tehnica cu lambou aortocoronarian oferă rezultate excelente, chiar și la pacienții la care traiectoria arterei coronare stângi este intramurală.6,8,9
METODE
Din 2001, 3 pacienți cu transpoziție a marilor artere plus CASS care prezintă artere coronare separate au fost supuși unei intervenții chirurgicale la Unitatea de Chirurgie Cardiovasculară a Spitalului Reina Sofía din Cordoba. Tabelul 1 prezintă datele lor pre și postoperatorii. Primul pacient a fost supus reimplantării independente a fiecărei artere coronare după tehnica normală. La al doilea și al treilea pacient, s-a urmat tehnica lambou aortocoronarian.
Pentru a realiza lambou aortocoronarian, originea arterelor coronare a fost disecată ca un singur buton lat, evitându-se orice leziune a arterei coronare stângi, urmând o traiectorie intramurală. Acest lucru a necesitat dezinserția comisurii posterioare a valvei aortice. În cazul în care ostiumul arterei coronare intramurale prezintă o stenoză, aceasta trebuie corectată prin rezecția unei pene de țesut din peretele aortei care formează marginea orificiului, urmând tehnica lui Mee.7 Partea superioară a butonului coronarian a fost suturată la zona anterioară a rădăcinii neoaortice, fără a roti arterele coronare, iar fața anterioară a conexiunii a fost reconstruită cu pericard (figura 1).
Figura 1. Tehnica chirurgicală utilizată la pacientul 3. A: pregătirea butonului coronarian pentru a fi suturat la marginea superioară a neoaortei fără a roti sau deplasa arterele coronare. Se poate observa zona de dezinserție a comisurii aortice, precum și amplificarea ostiumului arterei coronare stângi. B: aspectul lamboului aortocoronarian (săgeată) după finalizarea conexiunii cu pericardul propriu al pacientului, precum și relația acestuia cu rădăcina arterei pulmonare. AD indică artera descendentă anterioară; Ao, aorta; Cx, artera circumflexă; Pa, artera pulmonară; RC, artera coronariană dreaptă.
REZULTATE
La primul pacient, care avea un singur ostium pentru DA-Cx și altul pentru CD (2LCx-R), fiecare ostium a fost transferat independent de neoaortă. Pacientul a suferit o disfuncție ventriculară ischemică severă, care a împiedicat deconectarea circulației extracorporeale, chiar dacă s-a încercat revascularizarea arterei coronare stângi cu ajutorul unui bypass mamar.
La ceilalți 2 pacienți, care prezentau un ostium comun pentru CD-Cx și o ieșire intramurală a DA (2L-CxR), arterele coronare au fost transferate cu ajutorul unui lambou aortocoronarian. Ambii pacienți au evoluat bine. Un pacient care a prezentat închiderea defectului ventricular-septal a necesitat implantarea unui stimulator cardiac epicardic definitiv DDD prin toracotomie stângă din cauza blocului atrioventricular postoperator persistent. Ecocardiogramele postoperatorii și de urmărire ale acestor doi pacienți au arătat o funcție biventriculară normală și un flux normal la nivelul conexiunii aortocoronariene (figura 2). Nu s-a efectuat nicio monitorizare angiografică.
Figura 2. Imagine ecografică (transesofagiană) a conexiunii aortocoronariene între rădăcina aortică și artera pulmonară (săgeată) la pacientul 3. Analiza Doppler pulsat a arătat un flux sistolic normal provenit din aortă în clapeta aortocoronariană.
DISCUȚII
Principala cauză a decesului precoce la pacienții care au fost supuși unui switch arterial este ischemia miocardică datorată problemelor tehnice întâlnite în timpul reimplantării coronariene. Originea arterelor coronare într-un singur sinus aortic este un factor de risc important, în ciuda dezvoltării tehnicilor concepute pentru a face față acestor cazuri. În plus, arterele coronare ale unor astfel de pacienți urmează în mod obișnuit trasee epicardice neobișnuite și au traiectorii intramurale, ceea ce face ca transferul lor să fie și mai riscant. Deși, în trecut, unii autori recomandau tratarea acestor pacienți prin corecție fiziologică (switch atrial),10 în prezent este acceptat faptul că toate modelele de artere coronare pot fi transferate cu un risc acceptabil dacă se folosește tehnica potrivită.11 Cu toate acestea, o metaanaliză realizată de Pasquali et al.4 arată că existența unei „artere coronare unice” (odds ratio =2,9) și, mai ales a unei „artere coronare intramurale” (OR=6,5) au persistat ca factori de risc în ultimele 2 decenii. Termenul de „arteră coronară intramurală” include orice model în care arterele coronare se încrucișează între marile vase, pe care noi l-am denumit aici CASS.
Numeroase tehnici au fost descrise pentru reimplantarea arterelor coronare la pacienții cu CASS. La pacienții la care traseele inițiale ale arterelor coronare nu se află de o parte și de alta a rădăcinii arterei pulmonare (când există un ostium unic), tehnica trap door oferă rezultate excelente.6 Unii autori recomandă utilizarea de plasturi pericardici în reimplantarea arterelor coronare cu ostium unic.12 Atunci când există 2 artere coronare independente, una (în mod normal, cea stângă) trece între aortă și artera pulmonară și are în mod obișnuit o traiectorie intramurală; arterele trec deci de o parte și de alta a rădăcinii arterei pulmonare. În astfel de cazuri, pot fi utilizate 2 tehnici de transfer13:
– Separarea arterelor coronare și transferul lor independent, urmând tehnica normală
– Menținerea aranjamentului arterelor coronare, obținerea unui singur buton și crearea unei conexiuni para-aortice fie direct8, fie cu ajutorul unui plasture pericardic (Quaegebeur JM, comunicare personală, 1992)
Principala problemă a separării butoanelor coronare este lipsa de țesut pentru sutură fără a lăsa stenoză a ostiumului. Deși unii autori raportează rezultate bune,7 alții au raportat complicații coronariene frecvente, așa cum a arătat primul dintre cei 3 pacienți ai noștri.6
Utilizarea unui lambou aortocoronarian evită rotirea butonului aortic care include originea celor 2 artere coronare și, prin urmare, reduce riscul de distorsiune a acestora. Cu toate acestea, există riscul de comprimare a conexiunii aortocoronariene dintre aortă și artera pulmonară. Acest risc este scăzut dacă arterele pulmonare sunt mobilizate în mod adecvat, dar poate fi necesară deplasarea anastamozei pulmonare distale spre artera pulmonară dreaptă sau stângă. Un alt motiv de îngrijorare cu privire la această tehnică este posibilitatea ca retracția sau degenerarea plasturelui pericardic să obstrucționeze fluxul coronarian.
Au fost descrise diferite tehnici pentru menținerea arterelor coronare in situ, care implică un tunel intrapulmonar cu pericard care conectează ostia coronariană la o „fereastră aorto-pulmonară”,14 sau prin intermediul unor lambouri de perete aortic care creează o conexiune aorto-coronariană în cadrul rădăcinii neopulmonare.15-17 Cu toate acestea, experiența cu aceste tehnici este limitată.
Rezultatele obținute la pacienții de față, tratați prin tehnica lamboanelor aorto-coronariene, au fost satisfăcătoare, în timp ce pacientul care a fost supus transferului independent al arterelor coronare a decedat din cauza ischemiei miocardice. Astfel, considerăm că este mai sigur să transferăm arterele coronare separate care provin dintr-un singur sinus prin utilizarea unui singur buton, cu excepția cazurilor excepționale în care există o distanță suficientă între ostiile coronare.
.