Oregon Medical Power of Attorney Form

Forma de împuternicire medicală din Oregon este un document care este conceput pentru a oferi un principal, documentația necesară pentru ca acesta să poată transfera puterile privind îngrijirea sănătății sale către altcineva, mai bine cunoscut sub numele de Agent sau Avocat de fapt. Acest document, în măsura în care este un document legal care este menit să-l protejeze pe Principal, dacă nu este bine compus, ar putea afecta în mod semnificativ proprietatea financiară și imobiliară a Principalului și modul în care aceasta ar putea fi afectată în momentul în care începe distribuirea. Prin urmare, este foarte important ca mandantul să aibă încredere în agentul pe care îl selectează și să se asigure că discută opțiunile mandantului cu agentul înainte de a completa documentul.

Acest document necesită ca toți semnatarii să fie prezenți pentru a semna documentul în prezența unui notar autorizat. Principalul are dreptul de a revoca acest document la discreția sa, cu condiția ca notificarea să fie furnizată în scris și să fie livrată sau notificată agentului (agenților).

1 – Descărcați modelul pentru a emite o directivă avansată de îngrijire a sănătății în Oregon aici

Puteți găsi documentele pentru a elabora și executa o directivă de îngrijire a sănătății în acest stat pot fi salvate pe computerul dvs. direct din această pagină. Două versiuni opționale de fișiere sunt disponibile pentru a decide între: Adobe PDF și MS Word. Puteți accesa oricare sau ambele tipuri de fișiere făcând clic pe butonul etichetat corespunzător chiar sub titlul acestei pagini. Unele informații pot fi completate pe ecran cu un program de editare compatibil, dar, în cele din urmă, mandantul în exercițiu (pacientul) va trebui să își facă cunoscute în mod activ dorințele prin parafarea directă a anumitor opțiuni.

2 – Pacientul trebuie să fie identificat în mod clar

Pacientul care emite acest document va fi considerat mandantul în relația mandant-mandatar. El sau ea trebuie să aibă o înțelegere clară a tipului de autoritate care se eliberează aici. Datorită naturii sensibile a acestui document, aceeași persoană pe care o numim în „I. Despre mine”, trebuie să fie aceeași parte semnatară care emite acest document. Vom începe să identificăm Pacientul prin raportarea numelui său legal complet pe linia goală intitulată „Nume” din primul articol al acestei hârtii. Notă: Numele pe care îl introduceți aici trebuie să fie prezentat exact așa cum apare pe cărțile de identitate ale Pacientului (de exemplu, cardurile de asigurare, permisul de conducere) și pe documentele sale cu instituțiile de asistență medicală.

De multe ori, o instituție medicală va avea nevoie de mai mult decât de numele Pacientului pentru a verifica identitatea acestuia. Astfel, trebuie să furnizăm câteva informații suplimentare pentru a defini această entitate principală. Folosiți linia goală etichetată „Date Of Birth” (Data nașterii) pentru a completa luna, ziua calendaristică din două cifre și anul calendaristic din patru cifre ale datei de naștere a Pacientului. Următoarele patru spații libere vor servi la raportarea adresei Pacientului, așa cum apare în actul de identitate al acestuia. Folosiți spațiul „Adresa stradală” pentru a înregistra numărul clădirii, numele/numele străzii sau al drumului și orice număr de apartament aplicabil care figurează în actul de identitate al Pacientului ca parte a adresei sale. Legile „City” (Oraș), „State” (Stat) și „Zip Code” (Cod poștal) au fost rezervate pentru restul adresei pacientului care urmează a fi raportată. Asigurați-vă că aceste informații sunt corecte. În restul acestei secțiuni se va solicita documentarea adresei de „E-mail” și a „Numărului (numerelor) de telefon” ale Pacientului. Rețineți că a fost inclus un spațiu separat pentru numărul de telefon „Acasă” al Pacientului, numărul de telefon de la „Muncă” și numărul de telefon mobil. Se recomandă să verificați de două ori referințele, deoarece aceste informații trebuie să fie actualizate și corecte.

3 – Numiți în mod oficial fiecare reprezentant pentru îngrijirea sănătății care intenționează să dețină autoritatea principală

Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății la care se așteaptă ca medicii să apeleze atunci când Pacientul a fost incapacitat sau pus în imposibilitatea de a acționa sau de a comunica în mod eficient trebuie să fie prezentat în „II. Reprezentantul meu pentru îngrijirea sănătății”. Primul spațiu liber de aici (etichetat „Nume”) a fost rezervat pentru numele complet al acestei persoane. Este imperativ pentru funcționarea acestei documentații ca acest nume să fie înregistrat exact așa cum apare pe cărțile de identitate ale reprezentantului (de exemplu, pașaport, permis de conducere).

În mod normal, orice entitate responsabilă de îngrijirea sănătății pacientului va dori să cunoască „Relația” pe care Reprezentantul ales pentru îngrijirea sănătății o are cu pacientul atunci când acest document este angajat. Această întrebare este rezolvată în mod plăcut prin simpla raportare a naturii relației dintre reprezentantul pentru îngrijirea sănătății și mandant/pacient în cel de-al doilea spațiu liber din această secțiune. Adresa completă a Reprezentantului pentru îngrijirea sănătății trebuie, de asemenea, să fie documentată în cea de-a doua secțiune. Folosiți spațiile cu etichetele „Adresa”, „Orașul”, „Statul” și „Codul poștal” pentru a produce aceste informații. Bineînțeles, va trebui să ne asigurăm că aceste informații sunt identice cu cele din cărțile de identitate ale reprezentantului.

Raportați adresa de „E-Mail” a Reprezentantului pentru îngrijirea sănătății pe următorul rând liber. În multe cazuri, acesta poate fi modul în care sunt distribuite informațiile medicale referitoare la Pacient, așa că asigurați-vă că aceasta este o adresă sigură și bine întreținută.

De obicei, primul punct de contact între o instituție de îngrijire a sănătății și Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății, atunci când Pacientul suferă un eveniment medical traumatizant, va fi prin intermediul unui apel telefonic. Atunci când se întâmplă acest lucru, se poate considera că este esențial ca Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății să poată fi contactat destul de imediat. Introduceți numărul de telefon de la „Acasă”, numărul de telefon de la „Muncă” (includeți toate extensiile sau instrucțiunile relevante) și numărul de telefon de la „Celular” pe cele trei rânduri libere de la rubrica „Număr(e) de telefon” din această secțiune.

Oriceori, un reprezentant pentru îngrijirea sănătății pur și simplu nu este accesibil, disponibil sau dispus să se ridice la nivelul așteptărilor pacientului în legătură cu aceste directive. Astfel, o măsură de precauție înțeleaptă împotriva unei astfel de posibilități este de a avea un Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății stabilit pentru a se asigura că preferințele și așteptările Pacientului sunt înțelese și protejate. Localizați punctul „A.) Primul Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății”, apoi completați numele complet al Reprezentantului alternativ pentru îngrijirea sănătății care trebuie contactat ca înlocuitor al Reprezentantului pentru îngrijirea sănătății pe care l-ați numit mai sus. Dezvăluiți „Relația” pe care primul Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății o are cu pacientul în spațiul liber alăturat numelui său. Utilizați următoarele patru spații libere pentru a documenta adresa completă a Primului Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății. În cele din urmă, furnizați adresa de „E-mail” și „Numărul (numerele) de telefon” ale Primului Reprezentant Alternativ pentru Asistență Medicală, utilizând spațiul prevăzut la punctul „A)”. Primul reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății”. Un punct suplimentar, „B.) Al doilea Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății”, a fost inclus pentru ca o a doua persoană să poată fi numită cu puterea de a lua decizii medicale și de a întreprinde acțiunile pe care pacientul ar dori să le ia în numele său în cazul în care atât Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății, cât și Primul reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății nu sunt amândoi disponibili sau nu pot să-și îndeplinească rolurile. Această secțiune va oferi zone distincte în care puteți înregistra „Numele”, „Relația” cu pacientul, „Adresa”, „Orașul”, „Statul”, „Codul poștal”, „Adresa de „e-mail”” și „Numărul (numerele) de telefon” ale celui de-al doilea reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății. În cazul în care pacientul nu a numit o astfel de entitate, puteți lăsa această rubrică necompletată, deși trebuie reținut faptul că mulți ar considera înțelept ca o astfel de entitate să fie documentată și numită în mod oficial cu puteri.

4 – Definiți nivelul de autoritate care se acordă aici

Pacientul care intenționează să acorde dreptul de a-l reprezenta unui reprezentant în domeniul sănătății va trebui să revizuiască secțiunea „III. Instrucțiuni către reprezentantul meu pentru îngrijirea sănătății”. Această zonă îi va oferi pacientului posibilitatea de a raporta rapid și decisiv cât de multă autoritate va putea exercita reprezentantul pentru îngrijirea sănătății în numele său. Pacientul trebuie să parafeze una dintre afirmațiile din această secțiune înainte de a continua.

Dacă Pacientul se așteaptă ca Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății să urmeze directivele sale exact așa cum au fost transmise (și la propriu), atunci Pacientul trebuie să parafeze linia goală etichetată „În măsura în care este adecvat”.

Dacă pacientul dorește ca reprezentantul pentru îngrijirea sănătății să folosească instrucțiunile sale ca „Linii directoare” atunci când este chemat să ia o decizie medicală în numele său, atunci pacientul trebuie să parafeze spațiul liber atașat cuvintelor „Instrucțiunile mele sunt linii directoare…”. În cazul în care Pacientul dorește să livreze o descriere mai descriptivă a nivelului de autoritate pe care ar trebui să îl dețină Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății, atunci acesta trebuie să pună inițialele pe linia goală intitulată „Alte instrucțiuni”. Odată făcut acest lucru, instrucțiunile pe care le are el sau ea pot fi introduse direct pe linia goală prevăzută sau pot fi furnizate prin intermediul unei anexe datate și semnate de către pacient.

5 – Trebuie furnizată o înregistrare a preferințelor pacientului privind îngrijirea la sfârșitul vieții

Secțiunea următoare, intitulată „IV. Indicații privind îngrijirea mea la sfârșitul vieții”, va începe prin prezentarea unor informații și definiții foarte valoroase. Pacientul ar trebui să citească această zonă pentru a o înțelege, apoi să continue cu punctul intitulat „A. Declarație privind îngrijirea la sfârșitul vieții”. În cazul în care Pacientul nu dorește să beneficieze de proceduri de menținere a vieții necesare pentru a preveni moartea, atunci el sau ea trebuie să pună parafa pe linia goală chiar înainte de paragraful care începe cu „Nu doresc ca viața mea să fie prelungită…”. În cazul în care Principalul dorește să explice mai detaliat acest lucru prin numirea unor scenarii specifice în care ar trebui să fie împiedicată susținerea vieții, atunci puteți fie să utilizați spațiul disponibil pentru a le enumera, fie să furnizați un astfel de raport într-o anexă.

Secțiunea următoare, „B. Instrucțiuni suplimentare cu privire la îngrijirea la sfârșitul vieții” va prezenta, de asemenea, câteva opțiuni menite să documenteze preferințele mandantului atunci când acesta este un pacient aflat în incapacitate, aflat aproape de sfârșitul vieții sale. În „I.) Aproape de moarte”, Pacientul va trebui să parafeze prima, a doua sau a treia afirmație pentru a indica sentimentele sale cu privire la alimentarea prin intubație (administrarea de alimente într-o suspensie lichidă prin intermediul unui tub) atunci când tot ceea ce un astfel de tratament va avea ca rezultat este prelungirea momentului morții. El sau ea trebuie să parafeze prima declarație „…Pentru a fi alimentat prin sondaj”, a doua declarație dacă alimentarea prin sondaj ar trebui să aibă loc doar conform recomandărilor medicului, sau a treia declarație dacă nu dorește să fie alimentat prin sondaj. O altă problemă care ar trebui abordată la sfârșitul vieții este susținerea vieții. Următoarele trei afirmații oferă o alegere cu privire la modul în care ar trebui tratată opțiunea de susținere a vieții. Dacă pacientul dorește ca viața sa să fie prelungită, chiar dacă asta înseamnă că va fi pur și simplu dependent de aparate pentru a trăi, atunci pacientul trebuie să parafeze declarația „Doresc orice alt suport pentru viață…”. Dacă dorește ca suportul vieții să fie administrat doar la discreția furnizorului de asistență medicală care se ocupă de îngrijirea sa, atunci Pacientul trebuie să parafeze declarația „Doresc suportul vieții…”. Dacă Pacientul se află la sfârșitul vieții și dorește să i se permită să moară în mod natural, atunci el sau ea trebuie să parafeze linia goală atașată la cuvintele „Nu doresc suport pentru viață”. Când Pacientul se confruntă cu o stare de inconștiență permanentă, medicii vor solicita o consultare cu privire la sentimentele sale cu privire la trăirea în această stare. În „II.) Inconștiență permanentă”, Pacientului i se vor prezenta câteva afirmații primul set de trei va încerca să definească ceea ce simte în legătură cu primirea nutrienților necesari pentru a trăi prin intermediul unui tub atunci când este permanent inconștient (incapabil să se trezească). Pacientul trebuie să pună inițialele pe prima declarație dacă dorește să primească nutrienți prin intermediul unui tub, să pună inițialele pe a doua declarație dacă dorește să primească hrană prin tub doar atunci când este inconștient, conform recomandărilor furnizorului său actual de asistență medicală. În cazul în care pacientul nu dorește să își prelungească viața prin administrarea artificială de nutrienți (atunci când este permanent inconștient), acesta nu trebuie să parafeze ultima declarație. În următoarea zonă din această secțiune va fi necesar ca Pacientul să își definească sentimentele sale cu privire la susținerea vieții atunci când este lăsat inconștient permanent. Aici, Pacientul trebuie să parafeze prima declarație pentru a permite suportul vieții, a doua declarație pentru a permite medicului curant să ia această decizie sau a treia declarație dacă nu dorește să primească suportul vieții dacă este diagnosticat ca fiind inconștient permanent.

6 – Trebuie incluse directivele pacientului cu privire la boala progresivă avansată

În continuare, în „III.) Boala progresivă avansată”, pacientul ar trebui să își documenteze preferințele în cazul în care este pus permanent în imposibilitatea de a comunica (de exemplu, inconștiență, incapacitate) sau de a rămâne conștient, se află la sfârșitul vieții și se află în stadiul avansat al unei boli terminale. Primul set de afirmații din această secțiune va ajuta Pacientul să dicteze dacă ar trebui sau nu să primească alimentație prin sondaj atunci când se confruntă cu acest scenariu. Dacă dorește să fie hrănit cu substanțe nutritive prin intermediul unui tub atunci când este necesar, atunci Pacientul trebuie să pună parafa pe prima declarație. Dacă Pacientul preferă ca această decizie să fie luată de către furnizorul de asistență medicală, atunci a doua declarație trebuie parafată. Dacă, pe de altă parte, Pacientul nu dorește să primească nutrienți în mod artificial (prin intermediul unui tub), atunci ar trebui să parafeze cea de-a treia declarație.

Acum, Pacientul va trebui să își definească sentimentele în ceea ce privește permiterea administrării mijloacelor de susținere a vieții în cazul în care se află în stadii avansate ale unei boli fatale și este fie permanent inconștient, fie complet incapabil să comunice. Dacă dorește ca furnizorul de asistență medicală să administreze suportul vital atunci când este necesar pentru ca viața sa să fie prelungită atunci, Pacientul trebuie să pună parafa pe prima declarație. Pacientul poate dori ca furnizorul de asistență medicală să ia această decizie. În acest caz, atunci Pacientul trebuie să parafeze a doua declarație. Dacă suportul vieții nu trebuie administrat într-un astfel de scenariu, atunci Pacientul trebuie să parafeze declarația „Nu doresc suportul vieții”. În unele cazuri, este posibil ca Pacientul să sufere foarte mult. „IV.) Suferință extraordinară” va avea nevoie de directivele Pacientului atunci când acesta a suferit un eveniment medical fatal, în cazul în care suportul vieții nu va aduce niciun beneficiu stării sale medicale și va provoca „Suferință permanentă și severă”.” În cazul în care pacientul dorește să primească nutrienți prin intermediul unui tub (dacă este necesar pentru a rămâne hidratat și bine hrănit), atunci pacientul trebuie să pună parafa pe linia goală care precede „Vreau să fiu alimentat prin tub” în această secțiune. În cazul în care această decizie ar trebui lăsată la latitudinea furnizorului de asistență medicală, atunci inițialele Pacientului ar trebui să fie prezentate pe a doua linie goală. Dacă nu va fi permisă alimentarea prin sondaj într-un astfel de scenariu, atunci Pacientul ar trebui să parafeze ultima declarație. Problema susținerii vieții va fi o preocupare atunci când Pacientul se confruntă cu „Suferințe extraordinare”, este incapabil și se apropie de sfârșitul vieții. Dacă Pacientul dorește să primească toate procedurile de susținere a vieții care pot fi aplicate în această situație, atunci el sau ea trebuie să parafeze prima declarație. Dacă Pacientul dorește ca o astfel de decizie să fie lăsată în mâinile furnizorului de asistență medicală, a doua declarație va trebui să fie parafată de către Pacient. Dacă Principalul nu dorește ca suportul vieții să fie utilizat în acest scenariu, atunci el sau ea trebuie să parafeze cea de-a treia declarație.

7 – Instrucțiuni suplimentare pot fi atașate la aceste documente

Pacientul poate avea restricții, dispoziții, instrucțiuni, preferințe sau decizii suplimentare aplicate în diverse scenarii care nu au fost tratate mai sus. De exemplu, este posibil ca el sau ea să fie nevoit(ă) să își respecte religia, sistemul de credințe sau valorile etice în ceea ce privește anumite tratamente. Conform „C.) Instrucțiuni suplimentare”, astfel de directive ar trebui să fie incluse prin intermediul unei anexe. Orice astfel de anexă va „…servi drept orientări pentru furnizorii de asistență medicală…” și poate fi formulată în mod specific, după cum dorește pacientul.

8 – Acțiunile pacientului și ale reprezentantului (reprezentanților) de îngrijire a sănătății sunt necesare pentru executarea acestui document

Doar după ce acest formular a fost completat și după ce au fost furnizate orice anexe, mandantul (sau pacientul) ar trebui să își îndrepte atenția asupra celui de-al cincilea articol „V. Semnătura mea”. Aici, Pacientul va redacta în mod oficial informațiile enumerate mai sus ca fiind dorințele sale. Acest lucru se poate face numai atunci când el sau ea semnează rândul „Semnătura mea” și furnizează data semnării pe rândul „Data” în fața unui notar public sau a doi martori. După ce pacientul a semnat și datat aceste documente, acestea trebuie predate fie notarului public, fie martorilor prezenți.

Secțiunea intitulată „A.) Notar” a fost inclusă strict pentru procesul de autentificare notarială pe care numai un notar public îl poate efectua. Acesta va verifica mai multe fapte (locația, data, părțile prezente) și își va prezenta acreditările (semnătura, titlul, data de expirare a comisiei și ștampila). În cazul în care nu este prezent niciun notar public, atunci cei doi martori vor prelua controlul acestui document. În cazul în care semnătura pacientului este observată de doi Martori, atunci fiecare dintre aceștia trebuie să citească declarația de la punctul „B.). Declarația martorului”. După ce a făcut acest lucru, fiecare Martor trebuie să își scrie numele fie pe linia „Numele martorului nr. 1”, fie pe linia „Numele martorului nr. 2”. Semnează cu numele său sau a sa pe linia corespunzătoare „Semnătură” și înregistrează data semnăturii pe linia „Data.”

Care reprezentant pentru îngrijirea sănătății menționat în acest document trebuie să își arate recunoașterea și acceptarea rolului de reprezentant pentru îngrijirea sănătății furnizând „Numele tipărit”, „Semnătura” și semnătura „Data.” în zonele corespunzătoare. Prima zonă de semnătură din „VII. Acceptarea de către reprezentantul meu pentru îngrijirea sănătății” se află la rubrica „Reprezentantul pentru îngrijirea sănătății.”

Următoarele două rubrici „Primul (1st) Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății” și „Al doilea (2nd) Reprezentant alternativ pentru îngrijirea sănătății” sunt pentru agenții de rezervă numiți în acest document. Fiecare dintre aceștia trebuie să își identifice desemnarea, apoi să furnizeze rubricile necesare („Numele tipărit”, „Semnătura” și „Data”).

.