Se știe că antigenul HRP2 persistă în circulație după tratamentul curativ și acest lucru a dus la sugestia că testele RDT care detectează HRP2 au o specificitate redusă pentru detectarea infecției malariene active în zonele cu transmitere moderată până la ridicată. Pe de altă parte, pLDH este metabolizată mai repede și, prin urmare, se așteaptă ca testele RDT care detectează această enzimă să redevină negative mai repede după tratamentul împotriva malariei. Prin urmare, o strategie tentantă pentru a diferenția infecțiile trecute, tratate, de infecțiile actuale este de a utiliza RDT-uri combinate care să detecteze HRP2 și pan sau RDT-uri care conțin benzi de testare HRP2 și Pf-pLDH separate. În timp ce această abordare pare inițial rezonabilă în circumstanțele în care a avut loc o infecție recentă , aplicarea sa generală la gestionarea clinică a cazurilor de febră face obiectul unor discuții. Hawkes et al. concluzionează că solicitarea pozitivității atât a benzilor HRP2, cât și a benzii pLDH într-un RDT combinat poate îmbunătăți specificitatea diagnosticului pentru malaria falciparum într-un context din Africa subsahariană, prin excluderea rezultatelor fals pozitive ale HRP2 datorate unei antigenaemii persistente. La această concluzie s-a ajuns după compararea rezultatelor RDT cu cele obținute prin microscopie la un eșantion de copii cu vârsta sub cinci ani spitalizați pentru o boală febrilă. În timp ce această sugestie poate fi adecvată pentru selecția indivizilor pentru studii clinice, extinderea acesteia la diagnosticul clinic sau la gestionarea clinică este discutabilă, deoarece această concluzie se bazează pe presupunerea că toate RDT-urile care sunt pozitive la HRP2, dar negative la pLDH, reprezintă antigenaemie persistentă. La baza acestei presupuneri se află premisa că toate infecțiile actuale produc rezultate pozitive atât în banda HRP2, cât și în banda pLDH a RDT-urilor, o afirmație care nu a fost testată anterior într-un mod sistematic pentru mai multe produse RDT.
Pentru a aborda această lacună, acest studiu a analizat datele generate în timpul programului OMS-FIND de testare a produselor pentru RDT-uri pentru malarie, cu un accent specific pe reactivitatea benzilor de testare individuale în 18 RDT-uri combinate pentru malarie care îndeplinesc criteriile actuale de achiziție recomandate de OMS. Șaptesprezece dintre aceste produse au utilizat PfHPR2 pentru detectarea P. falciparum. În timpul testării produselor WHO-FIND, aceste 18 produse au fost capabile să detecteze în mod constant >75% din probele de P. falciparum și P. vivax de tip sălbatic la o diluție de 200 de paraziți/μL, cu rate scăzute de rezultate fals pozitive sau de identificare incorectă a speciilor. Deși acest studiu s-a axat pe detectarea P. falciparum, RDT-urile selectate pentru a fi incluse în această analiză au fost în mod intenționat restricționate la cele care îndeplineau criteriile pentru detectarea atât a P. falciparum, cât și a P. vivax, pentru a fi siguri că benzile de testare a panourilor funcționau bine atunci când erau interpretate în conformitate cu instrucțiunile producătorului. Acest lucru înlătură posibilitatea ca rezultatele observate în acest studiu să fi fost cauzate de o bandă pan disfuncțională.
Rezultatele analizei actuale indică faptul că există o diferență în ceea ce privește sensibilitatea benzilor de testare care detectează HRP2 și a benzilor de testare pan-pLDH în detectarea infecției active. La densități scăzute de paraziți, s-a observat că banda de detectare a HRP2 a dat un rezultat pozitiv în absența unei benzi pan pozitive în peste 40 % din testele pozitive, acest procent fiind specific produsului. Această tendință a fost mai puțin evidentă la densități mai mari de paraziți, unde ambele benzi au avut tendința de a fi pozitive simultan. Acest rezultat se potrivește cu cel raportat anterior pentru produsul SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (număr de catalog 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Coreea de Sud), unde proporția de teste pozitive pentru ambele benzi HPRP2 și pLDH a crescut progresiv odată cu densitatea parazitară, de la 6,7 % la <100 paraziți/μL la 98,5 % la >1000 paraziți/μL . Modele similare au fost, de asemenea, raportate pentru produsul SD Malaria Antigen P.f (număr de catalog 05FK90, Standard Diagnostics Inc. Coreea de Sud) .
Analiza a arătat, de asemenea, că, chiar și atunci când ambele benzi pan și P. falciparum au fost pozitive, intensitatea benzii pan a fost, în general, mai mică decât cea a benzii Pf, indiferent de densitatea parazitară. La densitatea mai mică de paraziți de 200 de paraziți/μL, 65 % din benzile pan pozitive au avut o intensitate de 1. Această proporție s-a redus la 16 % atunci când probele conțineau 2 000 sau 5 000 de paraziți/μL. Astfel, chiar și atunci când banda pan este pozitivă, aceasta este adesea slabă. Testarea RDT efectuată pentru programul de testare a produselor OMS-FIND are loc la CDC în condiții ideale, ceea ce ajută la identificarea acestor rezultate pozitive slabe. Cu toate acestea, benzile slabe sunt adesea greu de văzut și pot fi ratate de către lucrătorii din domeniul sănătății care lucrează în condiții de iluminare redusă sau cu acuitate vizuală redusă . Acest lucru ar umfla proporția de RDT-uri care au o bandă HRP2 pozitivă și o bandă pan negativă.
Există mai multe motive posibile pentru diferențele observate în ceea ce privește pozitivitatea și intensitatea benzilor HRP2 Pf în comparație cu benzile pLDH pan. În primul rând, abundența relativă a HRP2 și pLDH poate fi diferită în cadrul paraziților. Eș antioanele utilizate în cadrul studiului actual au avut intervale largi, dar similare de concentrații pentru HRP2 ș i pLDH ș i a existat o corelație pozitivă semnificativă între cele două concentrații de antigen. Prin urmare, nu se pare că diferențele brute de concentrație a antigenului au fost cauza disparității în ceea ce privește performanța benzii de testare împotriva P. falciparum.
Al doilea motiv posibil este legat de diferențele de aviditate a antigenului pentru legarea anticorpilor legați de liniile de testare RDT. Rezultatele actuale indică faptul că este nevoie de aproximativ 4 ng/mL de HRP2 pentru a obține o bandă HRP2 pozitivă în peste 95% din teste, comparativ cu peste 45 ng/mL pentru pan-pLDH. Această diferență de concentrație se aliniază cu faptul că antigenul HRP2 are mai mulți epitopi de legare datorită structurii sale repetate, în comparație cu pLDH, care este un singur epitop. Lee et al. au raportat că cele mai frecvente motive HPR2 au apărut în cadrul secvenței HRP2 cu o frecvență de 8-25, în funcție de motiv și de secvența specifică. Această frecvență se aliniază aproximativ cu diferențele de concentrație de prag observate aici. Astfel, se pare că diferența în ceea ce privește aviditatea de legare a anticorpilor între HRP2 și pLDH poate fi o cauză a diferențelor de sensibilitate a benzilor de testare respective. Este puțin probabil ca ordonarea benzilor pe bandă să explice performanța diminuată a benzilor de testare pan, deoarece pentru toate testele, cu excepția a două, incluse în această analiză, banda de testare pan este cea mai îndepărtată de origine, iar această poziție este avantajoasă deoarece debitul cu care analitul trece prin linia reactivului de captare este mai lent; iar concentrația efectivă a analitului în probă este mai mare .
Multe studii au fost efectuate pentru a evalua performanța RDT-urilor specifice malariei în diferite medii . Cu toate acestea, puține au comparat direct RDT-urile care detectează HRP2 cu RDT-urile care detectează pLDH și au examinat motivele potențiale pentru diferențele dintre cele două tipuri de teste. Un studiu longitudinal realizat în Uganda a identificat faptul că testele RDT care detectează HRP2 asigură o mai bună detectare a paraziților la densități scăzute în comparație cu testele RDT care detectează pLDH, dar au o specificitate mai scăzută din cauza eliminării mai lente a antigeneemiei HRP2 din circulația sanguină . S-au observat, de asemenea, diferențe de performanță între regiuni cu intensități de transmitere diferite, iar această diferență a fost atribuită capacității superioare a RDT-urilor cu detectare de HRP2 față de RDT-urile cu detectare de pLDH de a detecta parazitismul subpatent . Aceste rezultate, deși obținute prin compararea unor RDT-uri diferite care detectează ambele P. falciparum, par relevante pentru testele combinate cu anticorpi împotriva acestor doi antigeni. Ar fi posibil să se facă distincția între antigenaemia persistentă cu HRP2 și parazitaemia falciparum viabilă într-o anumită probă de sânge prin compararea rezultatelor unui RDT bazat pe HRP2 cu un RDT separat, la fel de performant, care conține o bandă pLDH falciparum, dar aceasta nu este o propunere viabilă pentru utilizarea pe teren.
Prin urmare, rămâne problema modului de gestionare clinică a unui pacient febril cu antecedente de tratament antipaludic recent, care returnează o bandă HRP2 pozitivă, dar o bandă pLDH negativă la un RDT combinat. Acest lucru poate fi rezultatul unei antigenaemii persistente sau al unei reinfecții sau recrudescențe a malariei (eșecul tratamentului). Eșecul tratamentului poate fi rezultatul rezistenței la medicament sau al unei expuneri inadecvate la medicament din cauza unei doze suboptime, a unei aderențe slabe, a vărsăturilor, a unei farmacocinetici neobișnuite la un individ sau a unor medicamente de calitate inferioară. Este important să se stabilească din istoricul pacientului dacă acesta a vomitat tratamentul anterior sau dacă nu a finalizat întreaga cură de tratament. Aceste cazuri trebuie să fie tratate din nou cu terapia combinată cu artemisinină (ACT) recomandată ca primă linie în zonă.
Dacă istoricul pacientului relevă faptul că acesta a urmat tratamentul complet și corect dozat, posibilitatea unui eșec real al tratamentului poate fi exclusă doar prin trimiterea pacientului la o unitate cu microscopie de bună calitate. Referirea poate fi oricum necesară pentru a obține tratamentul de linia a doua. La pacienți individuali, este posibil să nu fie posibil să se facă distincția între recrudescență și reinfecție, deși lipsa de dispariție a febrei și a parazitemiei (la microscopie) sau reapariția acestora în termen de patru săptămâni de la tratament sunt considerate eșecuri ale tratamentului cu ACT recomandat în prezent. Pentru aceste cazuri, tratamentul de a doua linie recomandat este un ACT alternativ cunoscut ca fiind eficient în regiune. În plus față de îndrumările de mai sus, în toate cazurile, furnizorul de servicii medicale trebuie să ia întotdeauna în considerare alte diagnostice și să urmărească îndeaproape un răspuns clinic.
Reapariția febrei și a parazitemiei la mai mult de patru săptămâni după tratament se poate datora fie recrudescenței, fie unei noi infecții. Distincția poate fi făcută numai prin genotiparea paraziților din infecția inițială și din cea recurentă. Având în vedere că genotiparea paraziților nu este utilizată în mod curent în gestionarea pacienților, atunci toate presupusele eșecuri terapeutice după patru săptămâni de la tratamentul inițial ar trebui să fie considerate infecții noi și să fie tratate cu ACT de primă linie.
În cele din urmă, rezultatele acestui studiu arată în mod clar că, în contextul unei infecții malariene active (netratate), este frecvent ca testele combinate HRP2/pan-pLDH să returneze o bandă HRP2 pozitivă combinată cu o bandă pan-pLDH negativă la densități mici de paraziți, iar atunci când ambele benzi sunt pozitive, adesea banda pan este slabă chiar și la densități de 2.000 de paraziți/μL. Prin urmare, ar fi periculos să se interpreteze prezența unei benzi HRP2 în absența unei benzi pan ca fiind cauzată exclusiv de antigenaemia persistentă într-un context clinic. Numai în cazul în care sensibilitatea benzii pan care detectează pLDH va fi îmbunătățită pentru a avea o reactivitate comparabilă cu cea a benzii HRP2 pentru detectarea P. falciparum, antigeneemia persistentă ar putea fi atribuită cu încredere ca fiind cauza rezultatelor DST pozitive la HRP2 și negative la pan negativ.
.