12.7 Kwantyfikacja niedomykalności mitralnej

get free echo lectures

Za pomocą echokardiografii łatwo jest wykryć niedomykalność mitralną. Natomiast ilościowe określenie niedomykalności mitralnej jest znacznie trudniejsze. Wymaga dużego doświadczenia. Żadna pojedyncza metoda czy cecha nie jest w stanie w pełni opisać stopnia nasilenia niedomykalności mitralnej. Należy rozważyć wszystkie składowe oceny ilościowej, przyjąć podejście integralne. Ponadto ważne jest zrozumienie hemodynamiki i następstw niedomykalności mitralnej. Należy połączyć wszystkie elementy układanki i interpretować swoje wyniki w kontekście obserwacji klinicznych. Ostatecznie, ciężkość niedomykalności mitralnej decyduje o tym, czy zdecydujemy się na podejście chirurgiczne, interwencyjne (np. procedura MitraClip) czy zachowawcze.

12.7.1 Strumień niedomykalności mitralnej

Kolorowy Doppler jest w stanie bezpośrednio uwidocznić „cofanie się” krwi z dużą prędkością do lewego przedsionka w postaci „strumienia”. Dominujący” kolor strumienia odpowiada kierunkowi przepływu (czerwony do, a niebieski z dala od przetwornika). Ponieważ prędkości w takich strumieniach przekraczają granicę Nyquista i z powodu przepływu turbulentnego (patrz Rozdział 1 Zasady echokardiografii), w strumieniu pojawia się również szereg innych kolorów. To właśnie ten „aliased” przepływ sprawia, że dżety są łatwo widoczne. Ogólnie rzecz biorąc, im większe są strumienie, tym większa jest niedomykalność. Jak można określić wielkość strumienia? Jakie czynniki, poza stopniem regurgitacji, wpływają na sposób, w jaki jet jest wyświetlany? Aby odpowiedzieć na te pytania, musimy najpierw przyjrzeć się różnym składowym strumienia:

Niedomykalność mitralna jest procesem dynamicznym; wielkość niedomykalności różni się we wczesnej, środkowej i późnej fazie skurczu.

Strefa zbieżności przepływu: Strefa konwergencji przepływu to strefa zwiększonej prędkości przepływu przed kryzą niedomykalności, podobnie jak przepływ wody w rzece zwiększa się przed rwącym potokiem. Inną analogią mogą być wiry wody, które można zaobserwować w wannie w pobliżu ujścia. Prędkość przepływu wzrasta w kierunku otworu regurgitacyjnego w koncentrycznych powłokach, powodując powstanie mniej lub bardziej półkolistego obszaru przepływu aliasowego. Wielkość tego obszaru odpowiada wielkości przepływu krwi i wielkości otworu niedomykalnego. Dzięki temu można go wykorzystać do ilościowej oceny ciężkości niedomykalności.

Strefa konwergencji przepływu jest prawdopodobnie najważniejszą częścią strumienia, jeśli chodzi o ilościową ocenę niedomykalności. „Wizualna ocena” ciężkości niedomykalności mitralnej opiera się na strefie konwergencji przepływu. Można ją również wykorzystać do bezpośredniego pomiaru objętości niedomykalności i efektywnej powierzchni otworu niedomykalnego za pomocą metody PISA (patrz niżej).
Ciężko jest określić wielkość strefy zbieżności przepływu. Metody kwantyfikacji oparte wyłącznie na rzeczywistych pomiarach mają kilka ograniczeń (zostaną one omówione w części poświęconej metodzie PISA). Można jednak posłużyć się przybliżoną skalą półilościową: Trywialne lub łagodne postacie niedomykalności charakteryzują się brakiem strefy konwergencji przepływu (zbyt małej, aby można ją było wykryć za pomocą echa). W postaciach umiarkowanych strefa konwergencji przepływu będzie widoczna, ale mała (<4). W ciężkich postaciach przekracza ona 1,0.

Vena contracta: Vena contracta odpowiada obszarowi, w którym krew przechodzi przez zastawkę. Prędkość jest tu największa. Szerokość vena contracta jest dobrym wskaźnikiem ciężkości niedomykalności mitralnej, ponieważ odpowiada średnicy obszaru otworu niedomykalnego. Średnica przekraczająca 7 mm wskazuje na ciężką niedomykalność. Jednak, jak wszystkie pomiary odległości, jest ona ograniczona dwoma faktami: a) otwory niedomykalne mogą mieć wiele kształtów geometrycznych, b) często występuje więcej niż jeden strumień. Niemniej jednak, vena contracta jest ważną wskazówką co do ciężkości niedomykalności.

Ciało strugi: Część strumienia, która jest widoczna w „krzywiźnie odbierającej” (lewy przedsionek) to „ciało strumienia”. Jego wielkość odpowiada również ciężkości niedomykalności mitralnej. Zaproponowano kilka metod kwantyfikacji, w tym pole powierzchni strumienia i długość strumienia. Jednak żaden z tych parametrów nie jest wiarygodny, ponieważ są one silnie zależne od wzmocnienia koloru i ustawień aliasingu koloru. W szczególności długość strumienia i to, czy sięga on dna lewego przedsionka, nie są dobrymi markerami ciężkości choroby. Inne proponowane metody, takie jak powierzchnia strumienia lub relacja między powierzchnią strumienia a lewym przedsionkiem, są bardziej dokładne. Jednak żaden z tych parametrów nie może być stosowany samodzielnie do oceny niedomykalności. Metody te prowadzą do niedoszacowania ciężkości niedomykalności w przypadku strumieni ekscentrycznych, ponieważ są one podatne na „efekt Coandy”, w którym strumień uderza o ścianę lewego przedsionka. Część energii strumienia jest tracona, a strumień wydaje się mniejszy.

Uważaj na złudzenia optyczne: Odnieś wielkość strumienia do wielkości lewego przedsionka. W dużych przedsionkach strumień może wydawać się mniejszy niż jest w rzeczywistości.

Na nasilenie niedomykalności mitralnej wpływa również ciśnienie napędzające lewą komorę. Na przykład nadciśnienie tętnicze może zwiększać stopień niedomykalności.

Złe obrazowanie strumienia jest największym źródłem błędów w ocenie niedomykalności.

Podsumowując, strumień i jego składowe pozwalają na jakościowe, jak i półilościowe podejście do kwantyfikacji. Niedomykalność jest zwykle oceniana jako trywialna/łagodna, umiarkowana lub ciężka. Chociaż podejście to jest dość subiektywne i ma kilka ograniczeń, sprawdza się dobrze i nadal jest najczęściej stosowaną metodą. Wśród doświadczonych badaczy panuje w tym względzie powszechna zgoda. Poniższe przykłady stanowią szablony do kwantyfikacji.

get free echo lectures

12.7.2 Obrazowanie strumienia

Każdy strumień wygląda inaczej. Jego pochodzenie, kierunek i wielkość mogą się znacznie różnić. Ponadto może być obecny więcej niż jeden strumień. Dlatego podczas obrazowania niedomykalności należy uwidocznić wszystkie segmenty zastawki. W poszukiwaniu dżetów należy stosować technikę „sweep” i uwidaczniać ich pełny zakres również w nietypowych projekcjach. Zoptymalizuj obraz 2D przed użyciem kolorowego Dopplera, ponieważ słaba jakość obrazu 2D doprowadzi do słabej jakości Dopplera.

Sposób wyświetlania dżetów zależy również od kąta insonacji. Dżety skierowane centralnie nie będą odpowiednio uwidocznione w projekcji przymostkowej w osi długiej. Dlatego należy stosować położenie przetwornika jak najbardziej równoległe do strumienia. Aby docenić kształt i trójwymiarowość strumienia, należy wykonać kilka ortogonalnych projekcji. W tym celu należy obrócić głowicę wokół osi strumienia.

Obrazy powinny być dostosowane do strumienia – nie do standardowych widoków.

Jak wspomniano wcześniej, obrazowanie powinno koncentrować się na proksymalnych częściach strumienia, strefie konwergencji przepływu i żyle głównej dolnej. W niektórych sytuacjach (np. niedomykalność zastawki mitralnej dwupłatkowej) niedomykalność nie jest holo-, lecz średnio- lub późnoskurczowa. Może to również prowadzić do przeszacowania jej ciężkości.

Aby uwidocznić czas niedomykalności, należy użyć Dopplera CW przez strumień

12.7.4 Metoda wolumetryczna

Objętość niedomykalności oblicza się jako różnicę między przepływem przez zastawkę a przepływem przez drogę odpływu lewej komory (LVOT).

Zasada obliczeń wolumetrycznych

Frakcja do obliczeń to:

RF (%) = (objętość niedomykalna MV / objętość przezzastawkowa) x 100

Przepływ oblicza się w taki sam sposób jak objętość udaru (patrz rozdział 3); całkę czasową prędkości (PW Doppler) mnoży się przez powierzchnię (Area = π . (D/2)2). Dla przepływu systemowego jest to zwykle wykonywane w drodze odpływu lewej komory. Obliczenia przepływu przez zastawkę mitralną wykonuje się na zastawce mitralnej (pierścień zastawki mitralnej w projekcji czterojamowej). Teoretycznie takie podejście jest dość atrakcyjne. Jednak w praktyce klinicznej nie sprawdza się ono najlepiej. Po pierwsze, zastawka mitralna nie jest bynajmniej okrągła. Nie można więc obliczyć jej wielkości na podstawie jej średnicy. Po drugie, nie można jej stosować, gdy obecna jest niedomykalność aortalna.

Frakcję niedomykalności można również obliczyć na podstawie objętości niedomykalnej uzyskanej metodą PISA.

Wartości referencyjne dla różnych stopni niedomykalności przedstawiono w poniższej tabeli:

12.7.5 Przepływ wsteczny w żyłach płucnych

W niedomykalności mitralnej zmienia się struktura przepływu w żyłach płucnych. Za tę zmianę odpowiadają dwa czynniki: a) ciśnienie w lewym przedsionku jest podwyższone oraz b) podczas skurczu dochodzi do wstecznego przepływu do lewego przedsionka. Powoduje to stłumienie lub odwrócenie przepływu skurczowego w żyłach płucnych. Wzorzec przepływu w żyłach płucnych może być również wykorzystany do ilościowego określenia ciężkości niedomykalności mitralnej.

.

Odwrotny przepływ w żyłach płucnych
Normalny przepływ	Obniżony przepływ	Odwrócenie przepływu skurczowego

Jednakże, interpretacje muszą być dokonywane z ostrożnością, ponieważ metoda ta ma kilka ograniczeń:

• Może być trudno uzyskać ślady dobrej jakości.
• Kierunek strumienia (tj. do prawej tętnicy płucnej) może wpływać na sygnał.
• Inne przyczyny podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku (tj. dysfunkcja rozkurczowa, dysfunkcja lewej komory, migotanie przedsionków) mogą powodować stępienie przepływu.
• Interpretacja jest trudna w obecności migotania przedsionków.

Często trzeba oceniać żyłę płucną w celu określenia ciężkości niedomykalności mitralnej.

12.7.3 Metoda PISA

Metoda PISA (proximal isovelocity surface area) wykorzystuje proksymalną strefę zbieżności przepływu do pomiaru objętości niedomykalności

PISA to także miasto we Włoszech….

Zasada tej metody jest prosta: strefa zbieżności przepływu odpowiada przepływowi niedomykalnemu. Prędkość przepływu krwi wzrasta w miarę zbliżania się do otworu niedomykalnego. Proksymalną strefę konwergencji przepływu można więc opisać jako „półkuliste powłoki”, w których prędkość na powierzchni każdej z powłok jest jednakowa. Ilość przepływającej krwi (przepływ regurgitacyjny) może być obliczona, gdy znany jest promień powłoki i prędkość na jej powierzchni:

Przepływ regurgitacyjny = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

W metodzie PISA używamy powłoki, w której występuje aliasing – gdzie kolor gwałtownie zmienia się z wyraźnego niebieskiego lub czerwonego na turbulentny (wielobarwny) przepływ. Prędkość (aliasing velocity) może być wyznaczona dokładnie w tym miejscu. Możemy również zmierzyć promień (r) półkuli w tym miejscu.

EROA =

W oparciu o zasadę zachowania masy, metoda PISA pozwala nam również zmierzyć efektywną kryzę regurgitacyjną (funkcjonalny rozmiar „otworu”). Aby to obliczyć, musimy znać prędkość szczytową sygnału MR. Uzyskuje się to poprzez uzyskanie widma dopplerowskiego CW przez strumień niedomykalności mitralnej.

Ograniczenia metody PISA
Metoda PISA została zwalidowana w wielu badaniach, ale nadal ma liczne ograniczenia, które należy uwzględnić:

• Kryza niedomykalności rzadko jest okrągła. Dlatego PISA nie jest idealną półkulą.
• Przepływy, które mają pochodzenie ekscentryczne, wykazują PISA, która nie jest półkulista.
• Ruch pierścienia podczas skurczu wpływa na obliczenia.
• Pomiar promienia PISA jest trudny.
• Zrównanie z kierunkiem przepływu jest czasami niemożliwe.
• Zazwyczaj obecnych jest wiele dysz.
• Regurgitacja jest zazwyczaj dynamiczna. Dlatego ramka środkowoskurczowa może nie być reprezentatywna dla MR.
• Metody tej nie można stosować w przypadku zwapniałych i protetycznych zastawek.

Niektóre z tych problemów są obecnie rozwiązywane za pomocą echokardiografii 3D, dzięki której udało się obejść problemy związane z rzeczywistym kształtem PISA. Obecnie wszystkie te ograniczenia muszą być brane pod uwagę przy stosowaniu koncepcji PISA. Obliczenia należy zawsze rozpatrywać w połączeniu z innymi wynikami.

Półilościowe podejście: spojrzenie na PISA jest zwykle wystarczające.

Z praktycznego punktu widzenia należy najpierw uwidocznić obszar konwergencji przepływu. Następnie ustaw limit aliasingu na wartość pomiędzy 20-40 cm/s i przesuń linię bazową w dół. Pozwoli to uzyskać większą półkulę, co ułatwi pomiar. Pomiary powinny być wykonywane w połowie skurczu. Należy zamrozić obraz i zmierzyć promień od płatków do kopuły PISA. Aby zmierzyć prędkość MR, należy wykonać badanie dopplerowskie CW przez strumień i prześledzić jego kontur. Pozwoli to na wyznaczenie prędkości szczytowej. Ponieważ wzór PISA jest zawarty w programie pomiarowym większości skanerów, obliczenia wykonywane są automatycznie. Wartości referencyjne dla łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej niedomykalności mitralnej przedstawiono w poniższej tabeli:

12.7.6 Wyniki badań dodatkowych w niedomykalności mitralnej

Umiarkowana do ciężkiej niedomykalność mitralna ma również wpływ na komory i funkcję serca. Wielkość i czynność lewej komory są wskaźnikami ciężkości MR. W obecności znacznej niedomykalności należy spodziewać się typowych objawów przeciążenia objętościowego lewej komory (poszerzenie i ponadnormalna funkcja). Poza tym lewy przedsionek będzie powiększony. Jego wielkość nie może być jednak wykorzystana do ilościowego określenia ciężkości niedomykalności mitralnej, ponieważ zależy ona również od podatności lewego przedsionka, obecności migotania przedsionków, dysfunkcji rozkurczowej i innych aspektów. Innym czynnikiem, na który należy zwrócić uwagę jest ciśnienie płucne. Niedomykalność mitralna jest istotna, gdy ciśnienie płucne jest wysokie (przy braku innych przyczyn nadciśnienia płucnego). Ponadto, nadciśnienie płucne dobrze koreluje z objawami i może wskazywać na „zdekompensowaną” niedomykalność mitralną. I odwrotnie, brak nadciśnienia płucnego nie wyklucza ciężkiej niedomykalności mitralnej. Wszystkie te wyniki muszą być ściśle monitorowane, ponieważ są one związane ze strategią leczenia. Inne wspólne cechy to wybrzuszenie przegrody międzyprzedsionkowej w „prawo” i poszerzenie żył płucnych. Oba te zjawiska wynikają z podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku i przeciążenia objętościowego przedsionków.

Informacje towarzyszące:

• Dilated LV
• Hyperdynamic LVF
• Elevated mitral inflow velocity
• LA powiększenie
• IAS wybrzuszenie (w kierunku RA)
• Dilated pulmonary żyły płucne
• Nadciśnienie płucne

.