WPROWADZENIE
Według danych z piśmiennictwa około 5%-15% pacjentów z przełożeniem wielkich pni tętniczych ma tętnice wieńcowe wychodzące z tej samej zatoki aortalnej (CASS). Trudności wynikające z tego faktu podczas próby przeniesienia tętnic wieńcowych do neoaorty bez ich zniekształcenia oznaczają, że taka anatomia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem operacyjnym.1-5 Technika przeniesienia musi być zindywidualizowana w zależności od układu naczyniowego i relacji między początkowym odcinkiem tętnic wieńcowych a naczyniami wielkimi. Tętnice wieńcowe wychodzące z tej samej zatoki aortalnej mogą mieć jedno ostium (często określane jako „pojedyncza tętnica wieńcowa”) lub 2 niezależne ostia. Zazwyczaj powstają one z zatoki 2 (tylnej prawej). Często zdarza się, że droga nasierdziowa jest nietypowa, a lewa tętnica wieńcowa może mieć trajektorię śródścienną, co zwiększa ryzyko jej uszkodzenia.4 W CASS powstającym z pojedynczego ostium tętnice wieńcowe mają wspólny pień i wszystkie 3 biegną po tej samej stronie aorty; zwykle żadna z nich nie biegnie między korzeniami aorty i tętnicy płucnej. Oznacza to, że wszystkie mogą być przeniesione jako pojedynczy przycisk przy użyciu techniki trap door z doskonałymi wynikami.6
Operacja przeniesienia u pacjentów z 2 oddzielnymi tętnicami wieńcowymi, które wynikają z jednej zatoki, jest bardziej skomplikowana, ponieważ jedna z tętnic krzyżuje się między aortą a tętnicą płucną, zwykle z trajektorią śródścienną. W ten sposób tętnice wieńcowe przechodzą po obu stronach korzenia tętnicy płucnej i utrudniają chirurgiczną rotację guzika wieńcowego w celu jego reimplantacji w neoartoa. Pacjenci z taką anatomią charakteryzują się większą śmiertelnością.4 W niektórych przypadkach, jeśli odległość między ostiami jest wystarczająca, tętnice wieńcowe można rozdzielić tak, aby można je było reimplantować niezależnie, stosując zwykłą technikę.7 W innych przypadkach technika płata aortalno-wieńcowego daje doskonałe wyniki, nawet u pacjentów, u których przebieg lewej tętnicy wieńcowej jest śródścienny.6,8,9
METODY
Od 2001 roku na Oddziale Chirurgii Sercowo-Naczyniowej Szpitala Reina Sofía w Kordobie przeprowadzono operację 3 pacjentów z przełożeniem wielkich tętnic i CASS, u których stwierdzono oddzielne tętnice wieńcowe. W tabeli 1 przedstawiono ich dane przed- i pooperacyjne. U pierwszego pacjenta wykonano niezależną reimplantację każdej z tętnic wieńcowych według normalnej techniki. W przypadku drugiego i trzeciego pacjenta zastosowano technikę płata aortalno-wieńcowego.
W celu wykonania płata aortalno-wieńcowego początek tętnic wieńcowych rozcięto jako pojedynczy szeroki guzek, unikając uszkodzenia lewej tętnicy wieńcowej po trajektorii śródściennej. Wymagało to usunięcia tylnej przęsła zastawki aortalnej. Jeśli ostium śródściennej tętnicy wieńcowej wykazuje jakiekolwiek zwężenie, należy je skorygować, wycinając klin tkanki ze ściany aorty, który tworzy brzeg otworu, zgodnie z techniką Mee.7 Górną część guzka wieńcowego przyszyto do przedniej strefy korzenia neoaorty, bez rotacji tętnic wieńcowych, a przednią powierzchnię połączenia odtworzono za pomocą osierdzia (ryc. 1).
Ryc. 1. Technika chirurgiczna zastosowana u pacjenta 3. A: przygotowanie guzka wieńcowego do przyszycia do górnej granicy neoaorty bez obracania lub przemieszczania tętnic wieńcowych. Widoczna jest strefa deinsertacji przęsła aorty oraz wzmocnienie ostium lewej tętnicy wieńcowej. B: wygląd płata aortalno-wieńcowego (strzałka) po zakończeniu połączenia z własnym osierdziem pacjenta i jego stosunek do korzenia tętnicy płucnej. AD oznacza tętnicę zstępującą przednią; Ao – aortę; Cx – tętnicę okalającą; Pa – tętnicę płucną; RC – prawą tętnicę wieńcową.
WYNIKI
W przypadku pierwszego pacjenta, u którego wykonano jedno ostium dla DA-Cx i drugie dla CD (2LCx-R), każde ostium przeniesiono niezależnie od neoaorty. U chorego wystąpiła ciężka niedokrwienna dysfunkcja komory, która uniemożliwiła odłączenie krążenia pozaustrojowego, mimo że podjęto próbę rewaskularyzacji lewej tętnicy wieńcowej za pomocą by-passu sutkowego.
U pozostałych 2 pacjentów, u których stwierdzono wspólne ostium dla CD-Cx i śródścienne odejście DA (2L-CxR), tętnice wieńcowe przeniesiono za pomocą płata aortalno-wieńcowego. Obydwaj pacjenci rozwijali się dobrze. U jednego chorego, u którego stwierdzono zamknięcie ubytku komorowo-przegrodowego, z powodu utrzymującego się pooperacyjnego bloku przedsionkowo-komorowego konieczne było wszczepienie definitywnego stymulatora epikardialnego DDD przez lewą torakotomię. Pooperacyjne i kontrolne badania echokardiograficzne tych dwóch pacjentów wykazały prawidłową funkcję obu komór i prawidłowy przepływ w miejscu połączenia aortalno-wieńcowego (ryc. 2). Nie wykonywano monitorowania angiograficznego.
Rycina 2. Obraz echograficzny (przezprzełykowy) połączenia aortalno-wieńcowego między korzeniem aorty a tętnicą płucną (strzałka) u pacjenta 3. Pulsacyjna analiza doplerowska wykazała prawidłowy przepływ skurczowy pochodzący z aorty w płacie aortalno-wieńcowym.
DISCUSSION
Główną przyczyną przedwczesnego zgonu u pacjentów, u których wykonano zabieg przełączenia tętnic, jest niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane problemami technicznymi napotkanymi podczas reimplantacji naczyń wieńcowych. Pochodzenie tętnic wieńcowych z jednej zatoki aortalnej jest istotnym czynnikiem ryzyka, pomimo rozwoju technik przystosowanych do takich przypadków. Ponadto tętnice wieńcowe u takich chorych często przyjmują nietypową drogę nasierdziową i mają trajektorię śródścienną, co czyni ich przeniesienie jeszcze bardziej ryzykownym. Mimo że w przeszłości niektórzy autorzy zalecali leczenie takich pacjentów poprzez korekcję fizjologiczną (zamiana przedsionków)10 , obecnie przyjmuje się, że wszystkie typy tętnic wieńcowych mogą być przeniesione z akceptowalnym ryzykiem, jeśli zastosuje się odpowiednią technikę.11 Mimo to metaanaliza Pasquali i wsp.4 wykazała, że istnienie „pojedynczej tętnicy wieńcowej” (iloraz szans =2,9), a zwłaszcza „śródściennej tętnicy wieńcowej” (OR=6,5) utrzymywało się jako czynniki ryzyka w ciągu ostatnich 2 dekad. Termin „śródścienna tętnica wieńcowa” obejmuje każdy schemat, w którym tętnice wieńcowe krzyżują się między wielkimi naczyniami, co tutaj określamy mianem CASS.
Opisano wiele technik reimplantacji tętnic wieńcowych u pacjentów z CASS. U chorych, u których początkowe odcinki tętnic wieńcowych nie leżą po obu stronach korzenia tętnicy płucnej (gdy występuje jedno ostium), doskonałe wyniki daje technika trap door.6 Niektórzy autorzy zalecają stosowanie łat osierdziowych w reimplantacji tętnic wieńcowych z jednym ostium.12 Gdy istnieją 2 niezależne tętnice wieńcowe, jedna z nich (zwykle lewa) biegnie między aortą a tętnicą płucną i często ma przebieg śródścienny; tętnice przechodzą więc po obu stronach korzenia tętnicy płucnej. W takich przypadkach można zastosować 2 techniki przeniesienia13:
– Rozdzielenie tętnic wieńcowych i przeniesienie ich niezależnie, zgodnie z normalną techniką
– Zachowanie układu tętnic wieńcowych, uzyskanie pojedynczego guzka i utworzenie połączenia paraaortalnego albo bezpośrednio8, albo z użyciem łaty osierdziowej (Quaegebeur JM, komunikacja osobista, 1992)
Głównym problemem rozdzielenia guzków wieńcowych jest brak tkanki do zszycia bez pozostawienia zwężenia ostium. Chociaż niektórzy autorzy donoszą o dobrych wynikach,7 inni donoszą o częstych powikłaniach wieńcowych, jak wykazano w przypadku pierwszego z naszych 3 pacjentów.6
Użycie płata aortalno-wieńcowego pozwala uniknąć obracania guzka aorty, który obejmuje początek 2 tętnic wieńcowych, a zatem zmniejsza ryzyko ich zniekształcenia. Istnieje jednak ryzyko uciśnięcia połączenia aortalno-wieńcowego między aortą a tętnicą płucną. Ryzyko to jest niewielkie, jeśli tętnice płucne zostaną odpowiednio zmobilizowane, ale może być konieczne przesunięcie dystalnego zespolenia płucnego w kierunku prawej lub lewej tętnicy płucnej. Innym powodem do niepokoju w przypadku tej techniki jest możliwość retrakcji lub degeneracji łaty osierdziowej utrudniającej przepływ wieńcowy.
Opisano różne techniki utrzymywania tętnic wieńcowych in situ, obejmujące tunel wewnątrzpłucny z osierdziem łączący ostia wieńcowe z „oknem aortalno-płucnym „14 lub poprzez płaty aortalne tworzące połączenie aortalno-wieńcowe w obrębie korzenia nowotworowego.15-17 Jednak doświadczenie z tymi technikami jest ograniczone.
Wyniki uzyskane u obecnych pacjentów leczonych techniką płata aortalno-wieńcowego były zadowalające, podczas gdy pacjent, który przeszedł niezależne przeniesienie tętnic wieńcowych, zmarł z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego. Dlatego uważamy, że bezpieczniejsze jest przenoszenie oddzielnych tętnic wieńcowych wychodzących z jednej zatoki za pomocą jednego przycisku, poza wyjątkowymi przypadkami, gdy odległość między ostiami wieńcowymi jest wystarczająca.
.