Association of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate to severe chronic kidney disease

Abstract

Background. Ciśnienie tętnicze krwi wykazuje odwrotny związek ze śmiertelnością u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD) dializowanych. Nie jest jasne, czy to samo zjawisko występuje u pacjentów z CKD, którzy nie są jeszcze dializowani.

Metody. Zbadaliśmy związek skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) ciśnienia krwi ze śmiertelnością z wszystkich przyczyn w historycznej prospektywnej kohorcie 860 pacjentów (wiek 68,1±10,1 lat, 99,1% mężczyzn, 24,4% czarnych) z szacowanym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR) <60 ml/min/1,73 m 2 . Zastosowaliśmy modele Coxa, aby dostosować wpływ wieku, rasy, cukrzycy, miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD), zastoinowej niewydolności serca, palenia tytoniu, leków przeciwnadciśnieniowych, wskaźnika masy ciała, GFR, albuminy, cholesterolu, hemoglobiny i białkomoczu. Aby zbadać rolę chorób współistniejących, przeprowadziliśmy analizę podgrup w oparciu o status ASCVD i poziom szacowanego GFR.

Wyniki. Wyższe SBP i wyższe DBP były związane z niższą śmiertelnością. Ten sam związek występował zarówno dla SBP, jak i DBP tylko w podgrupach z GFR ≤30 ml/min/1,73 m 2 oraz dla DBP tylko w podgrupie z ASCVD.

Wnioski. Niższe ciśnienie krwi wiąże się z większą śmiertelnością u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej CKD, ale interakcje z funkcją nerek i z ASCVD sugerują, że ciśnienie krwi może odgrywać raczej rolę zastępczą niż przyczynową w tym stowarzyszeniu.

Wprowadzenie

Chociaż wysokie ciśnienie krwi jest związane ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i zgonu w populacji ogólnej, wykazano, że niskie ciśnienie krwi paradoksalnie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD) poddawanych dializie. Mechanizm leżący u podstaw tego sprzecznego z intuicją zjawiska jest niejasny. Biorąc pod uwagę silny związek między niższym ciśnieniem krwi a większą przeżywalnością w populacji ogólnej, sugerowano, że u pacjentów dializowanych niskie ciśnienie krwi może być zastępczym markerem pewnych chorób współistniejących, które rozwijają się stopniowo w przebiegu postępującej CKD. Związek ciśnienia krwi ze śmiertelnością nie został jeszcze zbadany u pacjentów z umiarkowaną i ciężką CKD, którzy nie są jeszcze dializowani. Nie jest więc jasne, czy w tej populacji występuje ten sam paradoksalny związek, a jeśli tak, to na jakim poziomie zaawansowania CKD. Przeanalizowaliśmy związek skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) ciśnienia tętniczego ze śmiertelnością z wszystkich przyczyn w kohorcie 860 amerykańskich weteranów z umiarkowaną lub ciężką CKD, którzy nie są jeszcze dializowani. Zbadaliśmy rolę zmniejszonej funkcji nerek i występującej miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD), aby przetestować hipotezę, że odwrotny związek między ciśnieniem krwi a śmiertelnością obserwowany u pacjentów dializowanych rozwija się stopniowo w trakcie CKD i że niskie ciśnienie krwi jest surogatem markera choroby sercowo-naczyniowej w tej populacji pacjentów.

Przedmioty i metody

Pacjenci

Zbadaliśmy pacjentów zapisanych do Kliniki Nefrologii w Salem Veterans Affairs Medical Center (VAMC) między 1 stycznia 1990 roku a 31 grudnia 2004 roku. Zidentyfikowano dziewięćset sześćdziesiąt pacjentów z CKD, którzy nie byli jeszcze dializowani. Po oszacowaniu wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) za pomocą skróconego równania Modification of Diet in Renal Disease Study, stopień zaawansowania CKD pacjentów sklasyfikowano zgodnie z wytycznymi K/DOQI. Pacjenci z CKD w stadium 1 i 2 ( n = 99) zostali wykluczeni. Spośród 861 pacjentów z CKD w stadium 3-5, jeden pacjent nie miał dostępnego pomiaru ciśnienia krwi i został wykluczony. Ostateczna kohorta składała się z 860 pacjentów.

Zbieranie danych

Wykorzystaliśmy pomiary ciśnienia krwi zarejestrowane podczas pierwszego spotkania z pacjentami w klinice nefrologicznej. Pomiary te były wykonywane przez przeszkolone pielęgniarki nefrologiczne zgodnie z ustalonymi protokołami, przy użyciu mankietów ciśnieniowych o odpowiednim rozmiarze, z pacjentami w pozycji siedzącej i po 10 min odpoczynku. Inne dane wyjściowe zostały zebrane z dokumentacji papierowej i elektronicznej i obejmowały informacje demograficzne i antropometryczne, dominujące choroby współistniejące, stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych i pomiarów laboratoryjnych . Echokardiogramy wykonane przed oceną wyjściową zostały wykorzystane do oceny zastoinowej niewydolności serca (CHF), zdefiniowanej jako frakcja wyrzutowa <50%. Wskaźnik masy ciała (BMI) obliczono jako wagę (kg) podzieloną przez kwadrat wzrostu (m). Cukrzycę (DM) definiowano jako obecność stężenia glukozy na czczo >126 mg/dl lub leczenie przeciwcukrzycowe. ASCVD definiowano jako wcześniejszy wywiad w kierunku chorób sercowo-naczyniowych (w tym wcześniejszy wywiad w kierunku dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego lub pomostowania aortalno-wieńcowego), mózgowo-naczyniowych (w tym wcześniejszy wywiad w kierunku przemijającego ataku niedokrwiennego, udaru mózgu lub endarterektomii tętnicy szyjnej) lub chorób naczyń obwodowych (w tym wcześniejszy wywiad w kierunku klaudykacji lub pomostowania tętnic obwodowych).

Wyniki

Pacjenci byli obserwowani do czasu wygaśnięcia lub utraty zdolności do obserwacji, lub do 15 maja 2005 roku. Pacjenta uznawano za utraconego, jeśli nie można było udokumentować żadnego kontaktu z ośrodkiem medycznym przez >6 miesięcy. Czterdziestu dwóch pacjentów (4,9%) utraciło obserwację, a ich charakterystyka była podobna do charakterystyki całej grupy. Główną miarą wyniku była śmiertelność z wszystkich przyczyn, z rejestracją zgonów zarówno przed, jak i po dializie. Zgony były rejestrowane w komputerowym scentralizowanym systemie rejestracji pacjentów (CPRS) Departamentu Spraw Weteranów USA, który wykorzystuje kombinację źródeł, w tym krajowe bazy danych, bezpośrednie powiadomienia od członków rodziny i nekrologi w celu ustalenia zdarzeń. Nie były dostępne dane dotyczące przyczyny zgonu. Rozpoczęcie dializy (hemodializa lub dializa otrzewnowa, z odpowiednimi datami) zostało przechwycone z lokalnej dokumentacji medycznej, w tym formularza 2729.

Analiza statystyczna

Wykonano statystyki opisowe, a zmienne z rozkładem skośnym zostały przekształcone w ich logarytm naturalny. Brakujące punkty danych zostały imputowane dla białkomoczu (brak 4,6%), cholesterolu we krwi (brak 1,8%) i albuminy w surowicy (brak 1,7%) przy użyciu wieloczynnikowej regresji liniowej do obliczenia brakujących wartości, przy czym wszystkie inne cechy pacjenta wprowadzono jako zmienne niezależne. Ze względu na dużą liczbę brakujących punktów danych dla BMI (24,3%), zmienną tę skategoryzowaliśmy przy użyciu kwartyli i dodając kategorię „brak” jako piątą kategorię. Podobnie CHF (brak 41,3%) i status palenia (brak 6,8%) analizowano jako zmienne kategoryczne i wprowadzono trzecią, „brakującą” kategorię.

Modelowanie przeżycia

Czas rozpoczęcia analizy przeżycia to data pierwszego spotkania, a miarą wyniku była śmiertelność z wszystkich przyczyn. Pacjenci utraceni w obserwacji byli cenzurowani w dacie ostatniego udokumentowanego spotkania. Wskaźniki zdarzeń obliczono przy użyciu metody osobolat. Związek skategoryzowanych SBP i DBP ze śmiertelnością z wszystkich przyczyn analizowano za pomocą wykresów Kaplana-Meiera i testu log-rank. Zastosowano wieloczynnikowe modele Coxa w celu skorygowania wpływu wieku, rasy, DM, ASCVD, BMI, CHF, palenia tytoniu, stosowania ACEI/ARB, beta-blokerów lub innych leków przeciwnadciśnieniowych, szacowanego GFR, stężenia albuminy w surowicy, cholesterolu we krwi, hemoglobiny i 24-godzinnego stężenia białka w moczu. Dostosowanie do wpływu rozpoczęcia dializy u pacjentów, którzy osiągnęli ESRD, zostało wykonane poprzez wprowadzenie tego jako zmiennej zależnej od czasu w wieloczynnikowych modelach Coxa. Nieliniowe asocjacje badano za pomocą warunków kwadratowych. Analizy podgrup przeprowadzono po sklasyfikowaniu pacjentów według szacowanego poziomu GFR i obecności lub braku występowania ASCVD. Założenie proporcjonalności testowaliśmy za pomocą wykresów i warunków interakcji z czasem. Wartości P <0,05 uznawano za istotne. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego STATA w wersji 8.0 (STATA Corporation, College Station, TX, USA). Protokół badania został zatwierdzony przez Komitet Badań i Rozwoju w Salem VAMC.

Wyniki

Charakterystyka linii podstawowej w podziale na poziomy SBP przedstawiono w Tabeli 1 . Pacjenci z SBP <133 mmHg rzadziej byli czarnoskórzy i przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe, częściej mieli ASCVD i CHF oraz mieli wyższy szacowany GFR, niższy poziom cholesterolu i niższy białkomocz ( Tabela 1 ). Tabela 2 pokazuje rozkład wskaźników zdarzeń (zgonów i dializ) według kwartyli SBP i DBP, wskazując na wyższe wskaźniki zgonów w najniższych kwartylach SBP i DBP oraz wyższe wskaźniki rozpoczęcia dializy w najwyższych kwartylach SBP i DBP. Rycina 1 przedstawia współczynnik zagrożenia dla śmiertelności z wszystkich przyczyn związanej z SBP 133-154, 155-170 i >170 mmHg, w porównaniu z <133 mmHg ogółem, nieskorygowany i po dostosowaniu do wieku, rasy, DM, ASCVD, CHF, palenia tytoniu, BMI, stosowania ACEI/ARB, beta-blokerów lub innych leków przeciwnadciśnieniowych oraz poziomów szacowanego GFR, albuminy, cholesterolu, hemoglobiny i białkomoczu. Śmiertelność była najwyższa w grupie z SBP <133 mmHg, a najniższa w grupie z SBP 133-154 mmHg. Wprowadzenie kwadratowego członu dla SBP potwierdziło obecność związku ze śmiertelnością w kształcie litery U (P = 0,009 dla kwadratowego członu w modelu wielozmiennowym). Tabela 3 przedstawia wielozmienny model Coxa opisujący związek skategoryzowanego SBP ze śmiertelnością z wszystkich przyczyn. Starszy wiek, DM, ASCVD, frakcja wyrzutowa <35%, aktywne palenie tytoniu, niższy szacowany GFR, niższe stężenie albuminy w surowicy, niższy białkomocz i bycie dializowanym były również związane z wyższą śmiertelnością. Rycina 2 przedstawia współczynnik zagrożenia (95% CI) dla śmiertelności z wszystkich przyczyn związanej z DBP 65-75, 76-86 i >86 mmHg, w porównaniu z <65 mmHg ogółem, nieskorygowany i po korektach. Śmiertelność była najwyższa w grupie DBP <65 mmHg, przy czym wyższe kwartyle DBP wykazywały istotnie niższą śmiertelność w sposób liniowy (Ptrend = 0,005 w modelu skorygowanym). W wieloczynnikowym modelu Coxa analizującym DBP jako zmienną ciągłą, wyższe o 10 mmHg DBP było związane ze współczynnikiem zagrożenia (95% CI) dla śmiertelności z wszystkich przyczyn wynoszącym 0,87 (0,80-0,94; P = 0,002). Ryciny 3A i 3B przedstawiają skorygowane współczynniki ryzyka dla śmiertelności z powodu wszystkich przyczyn według kwartyli SBP ( Figura 3A ) i DBP ( Figura 3B ), w podgrupach z i bez przewagi ASCVD. DBP było odwrotnie związane ze śmiertelnością w podgrupie z przewagą ASCVD ( Ptrend = 0,002), ale nie u pacjentów bez ASCVD ( Ptrend = 0,5). Podobna tendencja była widoczna w przypadku SBP, ale asocjacje nie były istotne statystycznie. Na rycinach 4A i 4B przedstawiono skorygowane współczynniki ryzyka dla śmiertelności z wszystkich przyczyn według kwartyli SBP ( Figura 4A ) i DBP ( Figura 4B ) w podgrupach podzielonych według różnych poziomów szacowanego GFR, w stosunku do grup z szacowanym GFR <20 ml/min/1,73 m 2 i najniższymi kwartylami SBP i DBP. Najniższe kwartyle zarówno SBP, jak i DBP były związane z istotnie większą śmiertelnością w grupach z szacowanym GFR <20 ml/min/1,73 m 2 i 20-30 ml/min/1,73 m 2 , ale nie w grupach z szacowanym GFR 30-40 ml/min/1,73 m 2 i >40 ml/min/1,73 m 2 .