70-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i rozrusznikiem serca został skierowany na badanie neurookulistyczne z powodu ubytków w polu widzenia. Pacjent miał nasilone trudności z widzeniem w nocy oraz zwiększoną wrażliwość na światło i olśnienia, z powodu których konsultował się z okulistą, który zauważył ubytki w polu widzenia.
Oprócz pola widzenia wykazującego hemianopię dwuboczną rozciągającą się w poprzek pionowej linii środkowej (ryc. 1A), badanie neurooftalmologiczne ujawniło najlepiej skorygowaną ostrość wzroku 0,9 dla oka prawego i 1,0 dla oka lewego oraz obustronną ciężką dyschromatopsję, której pacjent był świadomy. Odruchy źreniczne były prawidłowe. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 21 mmHg obustronnie, a w badaniu w lampie szczelinowej stwierdzono początki zaćmy. Badanie dna oka ujawniło rozproszoną bladość tarcz nerwów wzrokowych po obu stronach. Nie zaobserwowano glaukomatycznego cuppingu, a siatkówka wyglądała normalnie (ryc. 1B, górny panel). Skanowanie optycznej koherentnej tomografii (OCT) w domenie spektralnej ujawniło ścieńczenie warstwy włókien nerwowych skroniowej perypapilarnej siatkówki w prawym oku oraz warstwy włókien nerwowych nosowej i górnej perypapilarnej siatkówki w lewym oku (ryc. 1B, dolny panel). Plamkowe OCT były całkowicie normalne, z wyjątkiem niewielkiego obrzęku w regionie brodawkowatym, lewe oko (nie pokazano).
Tomografia komputerowa (CT) mózgu wykazała grube, przylegające zwapnienia i niewielką dolichoktazję obu tętnic szyjnych wewnętrznych przylegających do nerwów wzrokowych bezpośrednio przed skrzyżowaniem nerwów wzrokowych (ryc. 1C). Nie wykonano rezonansu magnetycznego z powodu wszczepionego stymulatora serca. W badaniu dupleksowym tętnic szyjnych stwierdzono 30% zwapnienie w odcinku szyjnym tętnicy szyjnej wewnętrznej obustronnie. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hipercholesterolemię z poziomem cholesterolu całkowitego 6,3 mmol/l (zalecenia krajowe: <4 mmol/l) i LDL 3,6 mmol/l (<1,8 mmol/l), a następnie rozpoczęto leczenie klopidogrelem i simwastatyną. Pacjentka była obserwowana przez rok, a objawy i wyniki badań pozostawały całkowicie stabilne.
Isolated binasal hemianopia is exceedingly uncommon. W przeciwieństwie do swojej odpowiedniczki, hemianopii bitemporalnej, hemianopia binasalna ma prawdopodobnie więcej wspólnego z oczami, w tym z głową nerwu wzrokowego, niż z mózgiem. W badaniu 100 pacjentów skierowanych do oceny neurooftalmologicznej, ośmiu miało obustronne zaburzenia pola widzenia, z których sześć było spowodowanych obustronnym zajęciem głowy nerwu wzrokowego, takim jak rogowacenie tarczy nerwu wzrokowego lub obustronną chorobą siatkówki, taką jak retinitis pigmentosa. Pozostałe dwa przypadki były spowodowane przez wrodzone wodogłowie, gdzie rozciągnięta trzecia komora przypuszczalnie popchnęła wewnątrzczaszkowe nerwy wzrokowe bocznie w stosunku do części nadtwardówkowej tętnic szyjnych wewnętrznych (Salinas-Garcia & Smith 1978).
Binasal hemianopia może być conceivably spowodowana przez dwustronną miażdżycę lub tętniaki tętnic szyjnych wewnętrznych jednocześnie ściskających sąsiadujące nie krzyżujące się włókna obu nerwów wzrokowych. Jednakże, udokumentowanie w literaturze tego związku przyczynowego opiera się głównie na badaniu materiału pośmiertnego (Smith 1905) i kombinacji perymetrii ekranu stycznego, oftalmoskopii i zdjęć rentgenowskich (Knapp 1932). Co zaskakujące, poza jednym przypadkiem (Fabian 1980), nie znaleźliśmy żadnych przypadków hemianopii binasalnej spowodowanej miażdżycą tętnicy szyjnej wewnętrznej udokumentowanych za pomocą nowoczesnych technik obrazowania.
U naszego pacjenta wystąpiła hemianopia obuoczna nierespektująca pionowej linii środkowej, co jest charakterystyczne dla tego typu ubytku pola hemianopowego. Plamki zostały oszczędzone z zachowaniem dobrej centralnej ostrości wzroku. Uszkodzeniu uległa znaczna część dolnych pól skroniowych, zwłaszcza w oku lewym. W OCT stwierdzono, odpowiadające ubytkom pola, ścieńczenie warstwy włókien nerwowych siatkówki okołotarczowej, spowodowane najprawdopodobniej wsteczną degeneracją aksonalną, co obserwuje się również w uszkodzeniach skośnych (Ostri i wsp. 2012). Nie stwierdzono objawów jaskry; ciśnienia wewnątrzgałkowe były stale prawidłowe, tarcze nerwów wzrokowych nie były wytrzeszczone, a ubytki pola widzenia były stabilne pomimo braku leczenia przeciwjaskrowego. Badanie tomografii komputerowej było prawidłowe, z wyjątkiem gęstych obustronnych zwapnień i niewielkiej dolichoktazji wewnątrzczaszkowych tętnic szyjnych wewnętrznych przylegających i najprawdopodobniej uciskających nie krzyżujące się włókna aksonalne przedchiasmatycznych nerwów wzrokowych. Zalecamy wykonanie tomografii komputerowej okolicy skośnej u pacjentów z obustronnymi ubytkami pola widzenia i zanikiem nerwu wzrokowego, u których wygląd tarczy nerwu wzrokowego i wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego przemawiają przeciwko jaskrze.