Blokada splotu ramiennego podobojczykowego – punkty orientacyjne i technika stymulacji nerwów

Laura Clark

WPROWADZENIE

Blokada splotu ramiennego podobojczykowego zapewnia blokadę ramienia poniżej barku. W przeciwieństwie do podejścia pachowego, można ją wykonać bez przywodzenia ramienia, co czyni ją przydatną u pacjentów z ograniczoną ruchomością barku. Jest ona łatwiejsza do ciągłego zakładania cewnika, ponieważ jest bardziej dostępna i wygodniejsza dla cewnika niż pacha. Uważa się, że Georg Hirschel w 1911 r. przeprowadził pierwszą przezskórną blokadę pachową, ponieważ zbliżył się do splotu ramiennego od strony pachy. Jego celem było umieszczenie środka znieczulenia miejscowego na szczycie pierwszego żebra przez pachę. Odkrył on po własnych sekcjach splotu przyczynę niepełności blokady pachowej i jako pierwszy opisał, że nerwy pachowe i mięśniowo-skórne oddzielają się od splotu znacznie wyżej niż w pachach. Jednak igły we wczesnych latach 1900 nie były wystarczająco długie, aby dotrzeć do tego obszaru i zablokować te nerwy.

Aby rozwiązać ten problem w 1911 r., Diedrich Kulenkampff wkrótce opisał blok nadobojczykowy. Uważał on, że jego technika jest bezpieczniejsza i dokładniejsza niż technika Hirschela, ale po początkowym sukcesie pojawiły się doniesienia o powikłaniach w postaci odmy opłucnowej. W 1914 roku Bazy opisał iniekcję poniżej obojczyka, tuż przyśrodkowo od wyrostka rylcowatego, wzdłuż linii łączącej się z guzkiem Chassaignaca. Trajektoria igły była skierowana z dala od pachy, blisko obojczyka i uważano, że prawdopodobieństwo uszkodzenia opłucnej jest niewielkie. W ciągu następnych 8 lat wprowadzono kilka modyfikacji. Babitszky powiedział, że „pełniejsze omówienie stosunków anatomicznych i techniki byłoby zbyteczne, gdyż zwyczajowo należy zapoznać się z anatomią danego pola na zwłokach za każdym razem, gdy ma się tendencję do stosowania nieznanej techniki.” Gaston Labat w 1922 roku opisał technikę Bazy’ego w swoim podręczniku Regional Anesthesia, podobnie jak Achille Dogliotti w 1939 roku. Technika ta jednak zdawała się popadać w zapomnienie. Na przykład blok obojczykowy nie został uwzględniony w książce Daniela Moore’a Regional Block z 1981 roku ani w książce Michaela Cousinsa i Phillipa Bridenbaugha Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management.

Prithvi Rajowi przypisuje się ponowne wprowadzenie tej metody w 1973 roku z modyfikacjami w stosunku do wcześniejszych opisów. Opisał on początkowy punkt wejścia w punkcie środkowym obojczyka i skierował igłę bocznie w kierunku pachy przy użyciu stymulatora nerwu. Jego dane sugerowały praktycznie brak ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej przy tej technice oraz pełniejszą blokadę nerwów mięśniowo-skórnych i łokciowych. Wyniki te nie były jednak powtarzalne w praktyce klinicznej innych lekarzy. Kurt Whiffler, w 1981 roku, opisał to, co dziś powszechnie określa się jako blokadę kości ramiennej. Miejsce wstrzyknięcia było bardzo zbliżone do tego opisanego przez Simsa, ale Whiffler uważał, że bark powinien być wciśnięty z głową zwróconą w przeciwną stronę i ramieniem odchylonym o 45 stopni od ściany klatki piersiowej, aby przybliżyć splot ramienny do wyrostka rylcowatego. W celu określenia głębokości splotu określa się dwa punkty. Jednym z nich jest punkt znajdujący się za środkiem obojczyka, w którym zanika tętno podobojczykowe. Drugi punkt znajduje się poprzez określenie najwyższego pulsu tętnicy w pachach i umieszczenie kciuka tej samej ręki na przedniej powierzchni ściany klatki piersiowej, która odpowiada temu punktowi. Punkty te są połączone, a następnie igła jest wprowadzana poniżej i przyśrodkowo do wyrostka rylcowatego na tej linii do głębokości, na której oceniono splot. Whiffler nie używał stymulatora nerwów, ponieważ uważał, że „to prostsze podejście nie wymaga stymulatora nerwów”. Iniekcje przyrostowe stosowano do całkowitej objętości 40 mL, wycofując igłę o 1 cm jeden do dwóch razy.

W 1983 roku książka Alona Winnie, Plexus Anesthesia, opisuje kilka podejść podobojczykowych, w tym techniki Raja (1973), Simsa (1977) i Whifflera (1981), chociaż nie poświęca sekcji blokowi podobojczykowemu. Stwierdza on, że „żadna z technik podobojczykowych nie wydaje się oferować istotnych korzyści w porównaniu z bardziej ugruntowanymi technikami okołonaczyniowymi (…)” i po raz kolejny dokumentuje, że osłonka może być wprowadzona na dowolnym poziomie. Blokada podobojczykowa zyskała popularność w latach 90-tych XX wieku wraz z rozwojem znieczulenia regionalnego. Oivind Klaastad w 1999 roku przeprowadził badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i stwierdził, że jeśli postępuje się dokładnie zgodnie z opisem, igła nie znajduje się w bezpośredniej bliskości sznurów. W znacznej liczbie przypadków rdzenie znajdowały się od strony ogonowej i tylnej w stosunku do celu. Co więcej, najkrótsza odległość trajektorii igły od opłucnej wynosiła tylko 10 mm, a w jednym przypadku trafiła ona w opłucną. Klaastad doszedł do wniosku, że bardziej boczne podejście zwiększyłoby precyzję i zmniejszyło ryzyko powikłań. Było to właściwie to, co Raj znalazł klinicznie i sugerował w wykładach, ale nie opublikował. Zmienił punkt wprowadzenia igły tak, aby znajdował się na linii pomiędzy pulsowaniem tętnicy podobojczykowej i ramiennej i 2,5 cm od tej linii, przecinając się z dolną granicą obojczyka. Takie postępowanie jest powszechnie określane jako zmodyfikowane podejście Raja W tym rozdziale zostaną opisane cztery podejścia: (1) pionowa blokada podobojczykowa opisana przez Kilka i współpracowników, (2) podejście wieńcowe opisane przez Whifflera11 i zmodyfikowane przez Wilsona i współpracowników, (3) zmodyfikowane podejście Raj oraz (4) podejście boczne i strzałkowe opisane przez Klaastada i współpracowników często wykorzystywane w badaniu ultrasonograficznym.

INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS

Wskazania do blokady podobojczykowej są takie same jak do blokady pachowej, ale uzyskuje się całkowite znieczulenie ramienia od dolnej części barku do dłoni, co sprawia, że można ją stosować do wszelkich operacji do barku, ale nie włącznie. Opaska uciskowa jest dobrze tolerowana bez uzupełnienia nerwu międzykostnego ramiennego. Blokady obustronne mogą być wykonywane bez obawy o zablokowanie nerwu przeponowego. Wyrostek rylcowaty i punkty orientacyjne obojczyka są łatwo wyczuwalne palpacyjnie nawet u otyłych pacjentów. Technika ta sprzyja również ciągłemu zakładaniu cewnika i długotrwałej infuzji. Poza obligatoryjnymi przeciwwskazaniami w postaci zakażenia w miejscu lub w jego pobliżu oraz istniejącej koagulopatii, nie ma specyficznych przeciwwskazań do wykonania blokady podobojczykowej. Koagulopatia jest przeciwwskazaniem względnym i opiera się na stosunku ryzyka do korzyści.

ANATOMIA FUNKCJONALNA

Odpowiednia anatomia jest przedstawiona na rycinie 1. Podziały istnieją, gdy splot ramienny przechodzi przez pierwsze żebro do okolicy podobojczykowej. Wywodzą się one z pni i dzielą się na podziały przednie i tylne, stąd nazwa podział. Podział przedni zaopatruje zazwyczaj mięśnie zginaczy (które najczęściej są umiejscowione przednio), a podział tylny – mięśnie prostowników (które zazwyczaj są umiejscowione tylnie). Splot ramienny dokonuje większości swoich najważniejszych zmian w okolicy podobojczykowej w ciągu zaledwie kilku centymetrów, kiedy to skręca się i przechodzi z przebiegu równoległego na szyi do obwodowego otaczania tętnicy pachowej w okolicy podobojczykowej i przechodzi do pachy jako nerwy końcowe. Dochodzi do mieszania się nerwów, a jego organizacja może być dość skomplikowana. Rycina 2 przedstawia przebieg splotu ramiennego od okolicy międzyłopatkowej do okolicy podobojczykowej. Określenia anatomiczne dotyczące sznurów opierają się na anatomicznym położeniu ciała w stosunku do jego środka; nie jest to sposób, w jaki splot ramienny jest spotykany w praktyce klinicznej. Wiele podręczników zawiera raczej dwuwymiarowe niż trójwymiarowe schematy splotu w tym obszarze, co przyczynia się do zamieszania. Jednak solidne zrozumienie trójwymiarowej organizacji splotu jest prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem wpływającym na jego skuteczną blokadę.

Podziały, gałęzie, sznury i nerwy końcowe

Podziały przednie pnia górnego (C5 i C6) i środkowego (C7) łączą się, tworząc sznur boczny, który leży bocznie od tętnicy pachowej i najbardziej powierzchownie na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Przednie podziały pnia dolnego (C8 i T1) tworzą powrózek przyśrodkowy. Leży on przyśrodkowo w stosunku do tętnicy pachowej i jest najgłębiej położony od ściany klatki piersiowej. Sznur tylny jest utworzony ze wszystkich tylnych segmentów (C5 do T1) i znajduje się za tętnicą pachową, tuż pod sznurem bocznym. Rdzeń kończy się gałęziami końcowymi, które są nerwami mieszanymi, zawierającymi zarówno komponenty czuciowe, jak i ruchowe. Są to gałęzie mięśniowo-skórne, łokciowe, pośrodkowe, pachowe i promieniowe. Inne gałęzie również wychodzą ze splotu przed utworzeniem nerwów końcowych. Nie są one mieszane, a ich wyjątkowość polega na tym, że są to nerwy czuciowe lub ruchowe. Nerwy te często nie są omawiane, ale są ważne, ponieważ gałęzie ruchowe mogą być stymulowane podczas wykonywania blokady, a wiedza na temat ich pochodzenia pomoże określić, gdzie należy umieścić końcówkę igły. W tabelach 1 i 2 wymieniono gałęzie splotu ramiennego i ich unerwienie.

Uwaga: Wszystkie gałęzie z rdzenia pośrodkowego przenoszą włókna C8 i T1, a te z wyższych segmentów kręgosłupa w splocie ramiennym (C5 do C6) mają tendencję do unerwienia mięśni bardziej proksymalnych na kończynie górnej, podczas gdy niższe segmenty (C8, T1) mają tendencję do unerwienia mięśni bardziej dystalnych, takich jak te w dłoni (T1). Zmienność anatomiczna i łączenie się włókien z obu sznurów bocznych i przyśrodkowych uniemożliwia stwierdzenie z całą pewnością, który sznur jest stymulowany przy odpowiedzi dystalnej nerwu pośrodkowego.

ANATOMIA KLINICZNA

Uproszczony schemat splotu przedstawiono na rycinie 1. Schemat ten przedstawia splot jako faktycznie istniejący i jest bardziej klinicznym odzwierciedleniem tego, jak jest on napotykany podczas wykonywania blokady podobojczykowej. Jak widać, sznur tylny nie jest w rzeczywistości najbardziej tylnym sznurem, lecz leży pomiędzy sznurem bocznym i przyśrodkowym. Najbardziej pomocny jest obraz anatomiczny w płaszczyźnie strzałkowej, jak pokazano na rycinie 3. Na rycinie tej pokazano splot ramienny na poziomie blokady podobojczykowej, aby zobrazować tę zależność. Zależność przedstawiona na rycinie 3 jest pomocna w prowadzeniu ułożenia igły podczas wykonywania tej blokady. Przedstawiony tu widok strzałkowy ilustruje sznury w zbliżeniu otaczające tętnicę.

Po opanowaniu tej relacji zdolność do zmiany kierunku igły w celu prawidłowego pozycjonowania jest oparta na anatomii, a potrzeba kolejnych przejść w celu osiągnięcia skutecznego umiejscowienia zmniejsza się. Sznurem, który jest najczęściej napotykany jako pierwszy podczas wykonywania bloku podobojczykowego jest sznur boczny, ponieważ jest on najbardziej powierzchowny. Tuż za nią znajduje się powrózek tylny, który znajduje się w bliskim sąsiedztwie, ale nieco głębiej niż powrózek boczny. Rdzeń pośrodkowy znajduje się w rzeczywistości ogonowo lub poniżej tętnicy pachowej, jak widać w widoku strzałkowym na rycinie 3. Schemat rdzenia przedstawiony na rycinie 4 pokazuje 90-stopniowy kąt wprowadzenia igły w przypadku rdzenia bocznego i tylnego. Rysunek ten ilustruje również bliskość tętnicy i ryzyko jej przebicia przy próbie natrafienia na rdzeń pośrodkowy. Anatomia splotu różni się znacznie u poszczególnych osób. Badanie MRI Sautera wykazało, że sznury znajdują się w odległości 2 cm od środka tętnicy, w przybliżeniu w obrębie dwóch trzecich okręgu Rysunek 5.

Skręt boczny

Skręt boczny zaopatruje boczną połowę nerwu pośrodkowego oraz gałęzie nerwu mięśniowo-skórnego i piersiowego (patrz tabele 1 i 2). Ta boczna część nerwu pośrodkowego jest unerwieniem motorycznym dla mięśni zginaczy przedramienia, zginacza promieniowego, pronatora teres (pronacja przedramienia) i mięśnia naramiennego kciuka. Dostarcza unerwienie czuciowe dla kciuka do bocznej połowy czwartego palca, łącznie z grzbietowymi końcami. Najbardziej dystalną reakcją ruchową jest zgięcie palców lub zgięcie i przeciwstawienie kciuka. Kciuk posiada unerwienie ruchowe również z nerwu łokciowego, co może być mylące przy próbie interpretacji izolowanych drgawek kciuka. Nerw łokciowy zaopatruje mięsień przywodziciel policzka (adductor pollicis), mięsień zginacz policzka krótkiego (flexor pollicis brevis) oraz pierwszy grzbietowy mięsień międzykostny. Mięśnie te promieniowo przywodzą kciuk. Mięsień zginacz krótki kciuka (flexor pollicis brevis) wspomaga opór kciuka. Unerwienie przez nerw pośrodkowy zginacza długiego, przywodziciela mięśnia policzkowego krótkiego i mięśnia dwugłowego ramienia (opponens pollicis) to główne zginacze opozycyjnego kciuka.

Nerw mięśniowo-skórny ma tylko gałęzie mięśniowe powyżej łokcia i jest czysto czuciowy poniżej łokcia, ponieważ staje się nerwem skórnym bocznym przedramiennym. Odpowiedzią motoryczną jest zgięcie łokcia przez skurcz mięśnia dwugłowego i czucie w środkowej i przyśrodkowej części przedramienia. Anatomiczna relacja nerwu mięśniowo-skórnego do sznurów i wyrostka rylcowatego jest istotna dla blokady podobojczykowej. Nerw ten można uznać za gałąź, ponieważ wychodzi wcześnie, ale jest on raczej nerwem końcowym, ponieważ posiada unerwienie czuciowe i ruchowe. Różnice w anatomii splotu ramiennego są powszechne. Ponieważ nerw mięśniowo-skórny najczęściej dość wcześnie wychodzi z rdzenia bocznego, uważa się, że stymulacja tego nerwu jest mało wiarygodnym wskaźnikiem stymulacji rdzenia bocznego. Często nakłada się on na rdzeń boczny, który będzie stymulowany przy głębszym przesuwaniu igły, gdy minie ona punkt stymulacji nerwu mięśniowo-skórnego. Rycina 6 przedstawia rdzeń boczny z jego pobudzoną odpowiedzią motoryczną ręki.

Rdzeń tylny

Rdzeń tylny znajduje się tuż poniżej lub głęboko w stosunku do rdzenia bocznego. Nerwy pachowe, piersiowo-grzbietowe oraz górny i dolny nerw podłopatkowy są gałęziami rdzenia tylnego. Są one zaangażowane w ruch ramienia oraz ruch i rotację barku, jak również przywiedzenie ramienia i przywiedzenie ręki. Najczęściej spotykaną gałęzią jest nerw pachowy, ponieważ często oddziela się on od rdzenia przed wyrostkiem rylcowatym. Nerw pachowy do deltoidu unosi ramię. Rdzeń tylny, oprócz swoich gałęzi, odpowiada za cały nerw promieniowy. Dystalne odpowiedzi na stymulację to odwodzenie kciuka oraz wyprost nadgarstka i palców (Rycina 7). Mięsień ramienno-łopatkowy jest unerwiony przez nerw promieniowy i zaliczany jest do mięśni prostowników. Jego pobudzenie powinno być scharakteryzowane, ponieważ może być mylone z reakcją nerwu pośrodkowego, gdyż w rzeczywistości zgina on staw łokciowy. Zgięcie łokcia z odchyleniem promieniowym nadgarstka oznacza stymulację mięśnia ramienno-łopatkowego i odpowiedź nerwu tylnego. Igła powinna być ponownie ustawiona, aby uzyskać bardziej dystalną odpowiedź nerwu promieniowego.

Rdzeń pośrodkowy

Rdzeń pośrodkowy rozgałęzia się na nerw łokciowy i przyśrodkową połowę nerwu pośrodkowego. Gałęzie obejmują przyśrodkowe nerwy piersiowe, przyśrodkowe nerwy skórne ramienne i przyśrodkowe nerwy skórne przedramienne. Gałęzie te unerwiają skórę przedniej i przyśrodkowej powierzchni przedramienia do nadgarstka. Nerw łokciowy unerwia połowę palca czwartego i piątego, przywodziciel mięśnia policzkowego oraz wszystkie mięśnie międzypalcowe, co powoduje skurcz palca czwartego i piątego oraz przywiedzenie kciuka. Stymulacja nerwu pośrodkowego powoduje zgięcie i czucie pierwszych trzech i pół palca, opór kciuka i czucie dłoni (ryc. 8). W przeciwieństwie do blokady pachowej, odpowiedzi na stymulację nerwu pośrodkowego podczas blokady podobojczykowej mogą pochodzić zarówno z rdzenia bocznego, jak i przyśrodkowego.

Klasyczne badania topografii włókien nerwu pośrodkowego przeprowadzone przez Sunderlanda zidentyfikowały włókna pronator teres i flexor carpi radialis w korzeniu bocznym, wraz z nerwami do flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus i wewnętrznych mięśni thenar w korzeniu przyśrodkowym. Badania nad uszkodzeniami nerwów sugerują również, że włókna pośrodkowe do zginaczy palców znajdują się najprawdopodobniej w rdzeniu pośrodkowym i korzeniu przyśrodkowym nerwu pośrodkowego. Przy najczęściej występującej anatomii splotu zgięcie palców najprawdopodobniej utożsamia się ze stymulacją rdzenia (lub korzenia) przyśrodkowego, ale zgięcie nadgarstka może być wynikiem stymulacji rdzenia (lub korzenia) przyśrodkowego lub bocznego. Tabele 1 i 2 zawierają zestawienie sznurów, gałęzi, nerwów końcowych i ich odpowiedzi na bodźce ruchowe. Ze względu na zmienność anatomiczną i mieszanie się nerwu pośrodkowego między sznury pośrodkowe i boczne, te same odpowiedzi są wymienione dla obu nerwów. Z wyjątkiem rzadkich wariantów, nerw łokciowy jest prowadzony w obrębie rdzenia pośrodkowego. Dowiedz się więcej o rozmieszczeniu splotu ramiennego w Anatomii Funkcjonalnej Anestezji Regionalnej.

ZNACZNIKI I TECHNIKA

Wskazówki ogólne

Kostne punkty orientacyjne wykorzystywane w większości podejść to obojczyk, dół szyjny lub wcięcie, staw chromowo-obojczykowy i wyrostek rylcowaty, przedstawione na rycinie 9.

MODIFIED RAJ APPROACH

Niewielka ilość, około 5 mL lub mniej, środka znieczulenia miejscowego jest potrzebna do znieczulenia skóry i tkanki podskórnej. Należy uważać, aby uniknąć opłucnej, nigdy nie kierując igły w kierunku przyśrodkowym. Jeśli nie napotkamy splotu, należy wycofać igłę i kolejno przekierować ją o 10 stopni w kierunku dogłowowym lub doogonowym. Jeśli te manewry nie przyniosą rezultatu, należy ponownie ocenić punkty orientacyjne przed podjęciem kolejnej próby. Ustawienia początkowe stymulatora nerwów to 1,5 mA, przy czym akceptowalna odpowiedź pojawia się przy prądzie poniżej 0,5 mA. Preferowane są dystalne reakcje motoryczne (poniżej łokcia). Blokada podobojczykowa jest blokadą o dużej objętości, a do zablokowania całego splotu ramiennego potrzebne jest 30 mL środka znieczulenia miejscowego. Niektóre powszechnie stosowane roztwory środków znieczulenia miejscowego wymieniono w tabeli 3.

Pacjent znajduje się w pozycji leżącej z głową odwróconą w bok. Tętnica podobojczykowa jest badana palpacyjnie w miejscu, w którym przecina obojczyk, lub zaznacza się punkt środkowy obojczyka. Tętnica ramienna jest badana palpacyjnie i zaznaczana na bocznej granicy mięśnia piersiowego. Wykonuje się linię łączącą te dwa punkty, wprowadzając igłę 2,5-3,0 cm poniżej punktu środkowego obojczyka pod kątem 45-65 stopni w kierunku tętnicy pachowej (Rycina 10). Operator stoi po przeciwnej stronie niż miejsce zakładania blokady. Skóra jest infiltrowana środkiem znieczulenia miejscowego w skórę i mięsień piersiowy. Pierwsze dwa palce ręki wykonującej palpację zakotwiczają skórę w miejscu wprowadzenia, a igła jest przesuwana pod kątem 45-65 stopni w kierunku punktu pulsowania splotu ramiennego lub równolegle do linii łączącej głowę obojczyka przyśrodkowego z wyrostkiem rylcowatym, jeśli pulsowanie nie jest wyczuwalne (Rycina 11). Jeżeli splot ramienny nie jest wyczuwalny, należy wycofać igłę i skierować ją o 10 stopni dogłowowo lub doogonowo, w zależności od kąta wprowadzenia. W żadnym momencie igła nie powinna być skierowana przyśrodkowo lub tylnie w kierunku płuca.

PIONOWA BLOKADA OBOJCZYKOWA

Pionowa blokada podobojczykowa została opisana przez Kilka i współpracowników w 1995 roku. Punktem orientacyjnym jest punkt środkowy linii biegnącej od środka wcięcia szyjnego i wyrostka brzusznego kości ramiennej (ryc. 12). Pacjent leży w pozycji leżącej na wznak z przedramieniem rozluźnionym na klatce piersiowej i głową lekko obróconą na bok.

• Wprowadzenie igły znajduje się w punkcie środkowym linii od dołu szyjnego do stawu obojczykowo-barkowego.
• Igłę wprowadza się tuż pod obojczykiem.
• Igła przyjmuje kąt 90 stopni.
• Używa się igły 50-mm

Pięćdziesięciomilimetrowa igła jest wprowadzana blisko obojczyka pod kątem 90 stopni (patrz Rycina 12). Środek znieczulenia miejscowego jest wstrzykiwany po uzyskaniu bodźca dystalnego o natężeniu 0,5 mA lub mniejszym. Jeśli przy pierwszym przejściu igła nie napotka splotu, zmienia się tylko kąt, zachowując tę samą płaszczyznę o 10 stopni w kierunku dogłowowym lub dogłowowym. Igła nigdy nie jest skierowana w sposób przyśrodkowy.

Adams opisał poprawę odsetka powodzeń poprzez przesunięcie miejsca wkłucia o 1 cm w bok. Odsetek nieudanych blokad (definiowanych jako konieczność zastosowania dodatkowego środka przeciwbólowego lub sedacji) został zmniejszony do 8,3%, choć może to zależeć od wielkości pacjenta. Wykorzystując ocenę ultrasonograficzną, Greher i współpracownicy przedstawili topograficzną anatomię u ochotników i porównali klasyczne podejście z miejscem nakłucia określonym na podstawie ultrasonograficznej lokalizacji splotu w wysokiej rozdzielczości. Stwierdzono wyraźny trend w kierunku bardziej bocznego miejsca nakłucia, zwłaszcza u kobiet. Stwierdzono, że gdy linia od dołu szyjnego do akromionu mierzyła 22,0-22,5 cm, miejsce nakłucia znajdowało się dokładnie w środku tej linii. Jednak na każde zmniejszenie długości tej linii o 1 cm miejsce wkłucia przesuwało się o 2 mm w bok od środka, a na każde zwiększenie o 1 cm miejsce wkłucia przesuwało się o 2 mm w kierunku przyśrodkowym.

TECHNIKA KORAKOIDALNA (BLOK)

Blokada kości wieńcowej opisana przez Whifflera11 w 1981 roku wykorzystywała miejsce wprowadzenia igły, które najczęściej znajduje się poniżej i przyśrodkowo wyrostka rylcowatego. W 1998 roku Wilson dokonał przeglądu MRI i zlokalizował punkt położony 2 cm przyśrodkowo od wyrostka rylcowatego i 2 cm od niego. W tym miejscu wprowadzenia igły do skóry, przy bezpośrednim tylnym wprowadzeniu, dochodzi do kontaktu ze sznurkiem w średnim zakresie 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) u mężczyzn i 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) u kobiet. Jak pokazano na rycinie 13, palpacyjnie ocenia się boczny wierzchołek wyrostka rylcowatego (nie brzeg przyśrodkowy). Kapral,19 w 1999 roku, opisał podejście boczne z pacjentem w tej samej pozycji. Punkt wprowadzenia igły znajduje się bocznie od bocznego punktu wyrostka rylcowatego kości ramiennej. Po zidentyfikowaniu wyrostka rylcowatego przez dotknięcie kości 7-centymetrowa igła jest wycofywana na 2-3 mm i przekierowywana pod wyrostkiem rylcowatym na odległość 2-3 cm, aż do splotu ramiennego. Zazwyczaj odległość ta wynosiła 5,5-6,5 cm. Rodriguez opisał swoją serię blokad wyrostka rylcowatego jako wykonywaną bliżej wyrostka rylcowatego, umieszczając miejsce wkłucia 1 cm poniżej i 1 cm przyśrodkowo od wyrostka rylcowatego. Odnotował podobny odsetek powodzeń.

THE LATERAL AND SAGITTAL TECHNIQUE LANDMARKS

W 2004 roku Klaastad i współpracownicy opisali tę technikę i przetestowali ją w modelu MRI. Punktem wprowadzenia igły jest miejsce przecięcia obojczyka z wyrostkiem rylcowatym (patrz Rycina 2). Igła jest przesuwana o 15 stopni do tyłu, zawsze ściśle w płaszczyźnie strzałkowej obok wyrostka rylcowatego, przylegając do przednio-dolnej krawędzi obojczyka. Wszystkie kierunki igły w tej metodzie ściśle przylegają do płaszczyzny strzałkowej poprzez wyrostek rylcowaty. Rdzeń tylny i przyśrodkowy były częściej osiągane niż rdzeń boczny. Głębokość wprowadzenia igły nie powinna być większa niż 6,5 cm. Chociaż sznury są zwykle osiągane przed tętnicą pachową i żyłą, nakłucie tych naczyń, jak również żyły szyjnej jest zawsze możliwe.

Klaastad i współpracownicy zgłaszali sporadyczną potrzebę wprowadzenia igły na głębokość większą niż 6,5 cm (ich szacowana maksymalna bezpieczna głębokość) w celu uzyskania zadowalającego kontaktu z nerwem i nie mieli przypadku odmy opłucnowej. Igła może natrafić na naczynie. Chociaż początkowo stosowano tę technikę z użyciem stymulatora nerwów, stała się ona preferowaną metodą w przypadku ultrasonograficznej lokalizacji strun splotu ramiennego. Sznury znajdują się nad i za tętnicą pachową, najczęściej na głębokości 4-6 cm. Chociaż zawsze istnieje możliwość nakłucia tętnicy, wydaje się, że trajektoria tego podejścia pozwala uniknąć nakłucia naczyń pachowych, ponieważ sznury są napotykane dogłowowo w stosunku do tętnicy i 2-3 cm dogłowowo w stosunku do jamy opłucnej. Zastosowanie ultradźwięków może poprawić powodzenie blokady i zmniejszyć chorobowość w porównaniu z zastosowaniem samego stymulatora nerwów.

SINGLE INJECTION VS MULTIPLE INJECTION AND CONTINUOUS TECHNIQUE

Doniesienia o powodzeniu pojedynczej stymulacji wynoszą od 82% do 100%. Gaertner i współpracownicy porównali pojedynczą stymulację ze stymulacją wszystkich trzech sznurów. Multistymulacja trwała nieco dłużej (9,0 vs 7,5 min); jednak 2 z 40 pacjentów w grupie multistymulacji zostało wykluczonych, ponieważ nie udało się zlokalizować trzech sznurów w ciągu 15 minut. Odpowiedź dystalną w dłoni lub nadgarstku uznawano za odpowiednią po wstrzyknięciu 10 mL środka znieczulenia miejscowego w każde miejsce. W grupie pojedynczej stymulacji, po zidentyfikowaniu pojedynczej odpowiedzi z dowolnego sznura, wstrzykiwano 30 mL środka znieczulenia miejscowego (Rycina 14). Chociaż ogólny wskaźnik powodzenia był niski dla obu technik (40,0% dla stymulacji pojedynczej i 72,5% dla stymulacji wielokrotnej), Gaertner i współpracownicy stwierdzili, że stymulacja wielokrotna była znacznie bardziej skuteczna niż pojedyncza. Ilość środka znieczulenia miejscowego, 30 mL, mogła przyczynić się do ogólnie niższego odsetka powodzeń. Jednak badacze ci przypisali większość różnicy w ogólnym sukcesie zróżnicowanej definicji sukcesu w literaturze.

Chirurgia ręki stanowi dużą część operacji w tych badaniach. Większość chirurgii ręki może być wykonana z dwoma albo trzema z nerwów do ręki zablokowanej jeśli oni są w prawidłowej dystrybucji chirurgii. Gaertner i współpracownicy uważali, że należy stosować bardziej rygorystyczne kryteria. Dla ich kryteriów sukcesu konieczna była całkowita blokada ruchowa i czuciowa wszystkich nerwów, w porównaniu z sukcesem definiowanym jako zakończenie zabiegu bez uzupełnienia lub konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego. Przykład tego kryterium przedstawili Rodriguez i współpracownicy21 w randomizowanym badaniu kontrolowanym porównującym wstrzyknięcie 42 mL mepiwakainy techniką pojedynczej, podwójnej lub potrójnej iniekcji. Stwierdzono istotnie mniejszą całkowitą blokadę motoryczną w przypadku pojedynczego wstrzyknięcia w porównaniu z podwójnym lub potrójnym wstrzyknięciem. Nie stwierdzono istotnej różnicy w grupach z podwójną lub potrójną iniekcją. W innym badaniu, porównującym pojedynczą i podwójną stymulację, 22% grupy pojedynczej stymulacji miało odpowiedź mięśniowo-skórną lub pachową.

Badacze stwierdzają, że zalecenia dotyczące nieakceptowania tych odpowiedzi są oparte na opublikowanym anegdotycznym raporcie dotyczącym podejścia niecoracoidalnego. Podwójne wstrzyknięcie było sugerowane jako najlepsza równowaga między skutecznością i wygodą dla pacjentów i skutkowało krótszym czasem wykonania bloku i zmniejszoną liczbą nakłuć naczynia w porównaniu z tym dla potrójnego wstrzyknięcia stymulacji. Deluze i wsp. stwierdzili podobną skuteczność, porównując pojedynczą stymulację z potrójną przy użyciu 40 mL 0,75% ropiwakainy.

Technika ciągła

Blokada podobojczykowa dobrze nadaje się do ciągłej blokady nerwów. Komfort pacjenta i zabezpieczenie cewnika są łatwiejsze do osiągnięcia przy użyciu cewnika podobojczykowego niż opatrunku w okolicy pachowej. Jeżeli rozkład bólu znajduje się w obszarze nerwu pachowego lub mięśniowo-skórnym, szansa na uzyskanie stałej blokady czuciowej tych obszarów i złagodzenie bólu jest większa.

Wszystkie podejścia były z powodzeniem stosowane w technice ciągłej i nie ma przytłaczających dowodów na korzyść konkretnego podejścia.

Podsumowanie

Blokada podobojczykowa stanowi użyteczną alternatywę dla blokady pachowej w przypadku operacji ramienia. Blokada ta jest niezawodna dla chirurgii i możliwa do zastosowania w technice ultradźwiękowej i może być stosowana zarówno w technikach ciągłych, jak i pojedynczych.

W celu uzyskania bardziej wyczerpującego przeglądu blokady podobojczykowej zobacz Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.

• Hirschel G: Die Anasthesierung des Plexus brachialis bei Operationen der oberen Extremitat. MMW Munch Med Wochenschr 1911;58:1555-1556.
• Kulenkampff D: Anasthesie des Plexus brachialis. Zentralbl Chir 1911;8:1337-1350.
• Bazy L, Pouchet V, Sourdat V, et al: J Anesth Reg 1917;222-225.
• From Zentralbl Chir 45, 1918. In Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983, s. 215-217.
• Labat’s Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical Application, Philadelphia, PA: Saunders, 1923, s 223.
• Dogliotti AM: Anesthesia: Narcosis, Local, Regional, Spinal. SB Debour: Chicago, 1939.
• Moore DC: Regional Block, 4th ed. Springfield, IL: Thomas, 1981.
• Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia, PA: Lippincott, 1980.
• Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, et al. Infraclaficular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 1973;52:897-904.
• Sims JK: A modification of landmarks for infraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1977;56:554-557.
• Whiffler K: Coracoid block-a safe and easy technique. Br J Anaesth 1981;53:845.
• Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983.
• Klaastad O, Lileas FG, Rotnes JS, et al. Magnetic resonance imaging demonstrates lack of precision in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Raj et al. Anesth Analg 1999;88:593-598.
• Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular blockade. A new method for anesthesia of the upper extremity: anatomical and clinical study. Anaesthesist 1995;44:339-344.
• Wilson JL, Brown DL, Wongy GY: Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-873.
• Gelberman RH: Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, PA: Lippincott, 1991, s 1288.
• Sunderland S: The intraneural topography of the radial, median, and ulnar nerves. Brain 1945;68(pt 4):243-299.
• Weller RS, Gerancher JC: Brachial plexus block: „najlepsze” podejście i „najlepsza” odpowiedź wywołana – gdzie jesteśmy? Reg Anesth Pain Med 2004;29:520-523.
• Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al. Lateral infraclavicular plexus block vs. axillary block for hand and forearm surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047-1052.
• Greher M, Retzl G, Niel P, et al. Ultrasound assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the infraclavicular block. Br J Anaesth 2002;88:621-624.
• Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muiz M, et al. A comparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2004;99:1225-1230.
• Rodriguez J, Barcena M, Lagunilla J, et al. Increased success rate with infraclavicular brachial plexus block using a dual-injection technique. J Clin Anesthesia 2004;16:251-256.
• Klaastad O, Smith HG, Smedby O, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98:252-256.
• Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, et al. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-594.
• Klaastad O, Smith H-J, Smedby O, et al. Response to letter to editor. Anesth Analg 2004;99:950-951.
• Brull R, McCartney C, Chan V: A novel approach to the infraclavicular brachial plexus block: The ultrasound experience . Anesth Analg 2004;99:950.
• Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: An evaluation of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique. Anesth Analg 2001:93:436-441.
• Jandard C, Gentili ME, Girard F, et al. Infraclavicular block with lateral approach and nerve stimulation: Extent of anesthesia and adverse effects. Reg Anesth Pain Med 2002;27:37-42.
• Fitzgibbon DR, Deps AD, Erjavec MK: Selective musculocutaneous nerve block and infraclavicular brachial plexus anesthesia. Reg Anesth 1995;20:239-241.
• Rodriguez J, Taboada-Muiz M, Barcena M, et al. Median versus mus- culocutaneous nerve response with single-injection infraclavicuar coracoid block. Reg Anesth Pain Med 2004:29:534-538.
• Deluze A, Gentili ME, et al. A comparison of a single-stimulation lateral infraclavicular plexus block with a triple stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:89-94.
• Mehrkens HH, Geiger PK: Continuous brachial plexus blockade via the vertical infraclavicular approach. Anaesthesia 1998;53(Suppl 2):
  19-20.
• Macaire P, Gaertner E, Capdevila X: Continuous post operative regional analgesia at home. Minerva Anestesiol 2001;67:109-116.

.