Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130
RESEARCH ARTICLE
CEPHALIC IMPULSE TEST
Head impulse test
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Departament Otolaryngologii, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Medical Technologist. Department of Otolaryngology, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Adres do korespondencji
SUMMARY
Wprowadzenie: W ramach badania funkcji równowagi, test impulsu głowowego stanowi szybkie, proste i łatwo interpretowane narzędzie, które bada nieokreśloność odruchu oculovestibularnego. Test ten zyskał ostatnio na znaczeniu jako uzupełnienie testu kalorycznego w różnych kontekstach i nie był badany w naszym kraju.
Cel: Zbadanie czułości i swoistości tego testu w naszym lokalnym kontekście, wraz z przyczynieniem się do rozpowszechnienia narzędzia o rosnącym znaczeniu w otoneurologii.
Materiał i metoda: Prospektywne, ślepe, diagnostyczne badanie oceniające test. W próbie pacjentów konsultowanych z powodu ostrych zawrotów głowy przeprowadzono badanie impulsów głowowych w czasie wstępnej konsultacji oraz w czasie badania czynnościowego VIII pary.
Wyniki: Oceniono 52 pacjentów, z czego 44% z dysfunkcją przedsionkową według klasycznego badania kalorycznego jako złotego standardu. Czułość testu impulsów głowowych wynosiła 47,6%, a jego swoistość 83,9%, przy pozytywnej i negatywnej wartości predykcyjnej 66,7% i 70,3%. Zgodność testu między dwoma niezależnymi oceniającymi była wysoka (Kappa = 0,84).
Dyskusje: Pomimo niskiej czułości, test impulsowy charakteryzuje się wysoką swoistością i rozsądną pozytywną wartością predykcyjną. Jest również wysoce powtarzalny, może być wykonany w czasie krótszym niż jedna minuta i nie powoduje mdłości ani innych objawów u pacjenta. Uważamy ten test za uzupełnienie badania funkcji przedsionkowej, z praktycznymi implikacjami we wczesnym rozpoczynaniu terapii i z ważnym potencjałem w różnych dziedzinach otoneurologii.
Słowa kluczowe: Oculo-vestibular reflex, funkcjonalne testy przedsionkowe.
ABSTRACT
Wprowadzenie: W ocenie funkcji równowagi, test impulsów głowy jest szybkim, prostym i łatwym do interpretacji testem, który bada odruch przedsionkowo-oczny. Zyskawszy w ostatniej dekadzie rosnące znaczenie jako uzupełnienie tradycyjnego testu kalorycznego, test ten nie był jeszcze badany w naszym kontekście.
Cel: Ocena czułości i swoistości tego testu w naszym kontekście, wraz z przyczynieniem się do rozpowszechnienia coraz ważniejszego narzędzia w otoneurologii
Materiał i metoda: Prospektywna, zaślepiona, diagnostyczna ocena testu. W próbie pacjentów konsultujących się z powodu ostrych zawrotów głowy, test impulsów głowy był wykonywany w czasie wstępnej konsultacji oraz w czasie badania czynnościowego nerwu VIII.
Wyniki: Oceniliśmy 52 pacjentów, 44% z dysfunkcją przedsionkową wykazaną w wynikach testu kalorycznego jako złotego standardu. Czułość testu impulsów głowy wynosiła 47,6%, jego swoistość 83,9%, a dodatnia i ujemna wartość predykcyjna odpowiednio 66,7% i 70,3%. Zgodność pomiędzy dwoma niezależnymi badaczami była wysoka (Kappa = 0,84).
Dyskusja: Pomimo niskiej czułości, test impulsów wykazał wysoką swoistość i rozsądną pozytywną wartość predykcyjną. Był on również wysoce powtarzalny i nie generował nudności ani innych objawów u pacjenta. Uważamy ten test za uzupełnienie oceny funkcji przedsionkowej, z klinicznymi zastosowaniami wspierającymi wczesne rozpoczęcie terapii. Uważamy, że test ten posiada znaczący potencjał w różnych zastosowaniach otoneurologicznych.
Słowa kluczowe: Vestibulo-ocular Reflex, Vestibular function tests.
INTRODUCCIÓN
La función del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integración neurosensorial central de tres sistemas: visual, propioceptivo y vestibular1. Obwodowa dysfunkcja tych ostatnich objawia się klasycznie jako zespół vertiginous i jest jedną z najczęstszych konsultacji w otorynolaryngologii2.
Anatomicznie i funkcjonalnie możemy podzielić obwodową funkcję przedsionkową na dwie części: struktury zależne od nerwu przedsionkowego górnego (kanał półkolisty górny i boczny, utricle i niewielka część saccule) oraz te zależne od nerwu przedsionkowego dolnego (kanał półkolisty tylny i większa część saccule).
Ocena funkcji dolnego nerwu przedsionkowego jest nadal przedmiotem dyskusji, a obecnie dostępne testy obejmują test minimalnej kaloryczności oraz, z większą międzynarodową walidacją, przedsionkowe miogenne potencjały wywołane (VEMP)3,4.
Z drugiej strony, badanie kaloryczne jest historycznym i aktualnym punktem odniesienia dla oceny funkcji górnego nerwu przedsionkowego, zarówno przy użyciu gołego oka, jak i przy wsparciu wideo-okularowo-nystagmografii (ta ostatnia jest uważana za złoty standard dla tego parametru)3,5. Test ten opiera się na stymulacji lub hamowaniu funkcji tonicznych, głównie kanału półkolistego bocznego, poprzez wywołanie ruchu endolimfy w wyniku zmiany jej gęstości. Zmiana ta byłaby wywoływana przez zmianę temperatury spowodowaną wpuszczeniem zimnej lub ciepłej wody do kanału słuchowego. Ipsilateral vestibular stimulation or inhibition is produced by using a physical characteristic of endolymph, which, like any liquid, moves on a vertical axis with respect to the force of gravity in the face of changes in its density (a characteristic that depends on the temperature of the liquid).
W praktyce standardem stało się zalewanie przewodu słuchowego zewnętrznego wodą o dwóch różnych temperaturach (17°C i 44°C), przy czym częstym efektem ubocznym badania jest wywołanie intensywnego wrażenia zawrotów głowy, które jest częścią interpretacji badania.
Test impulsu głowowego stanowi alternatywę w ocenie funkcji przedsionkowej, która w ostatnich latach zyskała duże znaczenie w literaturze. Jest to prosty, nieskomplikowany i szybki test, pierwotnie opracowany jako część podstawowego otoneurologicznego badania fizykalnego podczas wstępnego wywiadu z pacjentem. Jednak obecnie test ten pojawia się jako formalne uzupełnienie klasycznego testu kalorycznego, poprzez ocenę funkcji przedsionkowej w znacznie bardziej fizjologiczny sposób6,7.
Test ten (który można znaleźć w literaturze jako „test impulsu głowy” lub „test pchnięcia głowy”) opiera się na odruchu okulowoprzedsionkowym. Polega on na kompensacji ruchów głowy przez zewnętrzne mięśnie oczne, dzięki czemu wzrok może pozostać nieruchomy na obiekcie pomimo ruchów głowy, niezależnie od tego, jak nagłe i szybkie mogą one być.
Przykład tego odruchu pokazano na rycinie 1. Kiedy badający gwałtownie obraca głowę pacjenta (prosząc o utrzymanie wzroku na odległym, statycznym punkcie), powstaje złudzenie, że oczy „nie poruszają się” przy jednoczesnym utrzymaniu fiksacji wzroku na obiekcie. W rzeczywistości, poprzez obracanie głowy pacjenta w płaszczyźnie poziomej, stymulowana jest funkcja kanału półkolistego bocznego ipsilateralnego w stosunku do kierunku obrotu (w tym przypadku prawego kanału bocznego, biorąc pod uwagę obrót w prawo). Pobudzony aparat przedsionkowy z kolei aktywuje mięśnie zewnątrzgałkowe obu oczu (prostownik przyśrodkowy w oku ipsilateralnym i prostownik boczny w oku kontralateralnym, hamując z kolei mięśnie antagonistyczne) do skurczu w bezpośredniej proporcji do cefalicznego gyrazu, poruszając kompensacyjnie oboma oczami, dzięki czemu udaje się utrzymać spojrzenie na obiekcie. Poprzedni opis wyjaśnia ruchy poziome na podstawie bodźca z kanału poziomego, ale odruch przedsionkowo-oczny występuje we wszystkich kierunkach przestrzeni, zajmując różne kombinacje kanałów półkolistych i mięśni okulomotorycznych8.
Ryc. 1. Normalny odruch oczno-czaszkowy.
W przypadku pacjenta z dysfunkcją przedsionkową odruch ten jest zmieniony i osłabiony. Zakładamy niedowład przedsionkowy struktur zależnych od prawego górnego nerwu przedsionkowego (ryc. 2). Kiedy badający obraca głowę pacjenta w prawo, prawy kanał horyzontalny nie jest stymulowany (właśnie dlatego, że jego funkcja jest zmieniona i nie reaguje lub reaguje w mniejszym stopniu na ten manewr). Ponieważ nie jest on stymulowany, nie jest generowany impuls nerwowy do mięśni zewnątrzgałkowych oka, które pozostają nieruchome względem głowy, odwracając wzrok od obiektu, na którym były utrwalone (ryc. 2b). To pozorne „odchylenie oka” jest wyrazem pozytywnego wyniku testu impulsów głowowych i reprezentuje hipofunkcję przedsionkową. Substancja siatkowata, podobnie jak w przypadku oczopląsu, koryguje położenie oczu do „oczekiwanej” (utrwalonej na obiekcie) pozycji poprzez wyzwolenie sakkady korekcyjnej, która sprowadza oczy z powrotem na obiekt (rysunek 2c).
Rycina 2. Zmieniony odruch oczny i przedsionkowy, z prawostronnym niedowładem przedsionkowym.
Są różne sposoby wykonywania i oceny testu impulsów głowowych. Ważnym aspektem jest wykonywanie obrotów cefalicznych z głową odchyloną o 30° w dół. Wyrównuje to kanały poziome z osią rotacji manewru, ponieważ naturalne anatomiczne położenie tych kanałów półkolistych jest właśnie z lekkim nachyleniem ku górze (Ryc. 3). Technika ta poprawia czułość i swoistość badania9.
 |
Ryc. 3. Pochylenie głowy o 30° wyrównuje kanały poziome z prawdziwą płaszczyzną poziomą podczas wykonywania obrotów głowowych. |
Pobudzenie głowowe było pierwotnie pomyślane jako wykonywane gołym okiem. W tej modalności czułość (pochylenie głowy pod kątem 30°) wynosi od 55% do 72%, a swoistość od 78% do 83%. Próbując poprawić te wartości, wprowadzono różne techniki wykrywania bardziej subtelnych opóźnień odruchu przedsionkowo-ocznego.
Do 2009 roku złotym standardem dla tego badania było trójwymiarowe śledzenie cewki rogówkowej, stosunkowo inwazyjne badanie, w którym miedzianą cewkę instaluje się u pacjenta jako soczewkę kontaktową, którą można śledzić punkt po punkcie za pomocą czujników elektromagnetycznych10. W połączeniu ze stałym czujnikiem na głowie pacjenta, można jednocześnie rejestrować prędkość kątową rotacji głowowej (ruch prowokowany przez badającego) oraz prędkość kątową rotacji ocznej (ruch wynikający z odruchu przedsionkowo-ocznego w stronę kontralateralną i kompensacyjny, rejestrowany przez cewki ślimakowe). Stosunek pomiędzy tymi dwoma prędkościami jest znany jako wzmocnienie odruchu przedsionkowo-ocznego. Wartości zbliżone do 1 oznaczają odruch sprawny, natomiast wartości zbliżone do 0 oznaczają odruch osłabiony lub patologiczny. Przy tej technologii czułość testu wynosi około 84%, a swoistość 91%10.
Ostatnio pojawiła się szybka ocena wideo-okulograficzna testu impulsów głowowych. To nieinwazyjne narzędzie osiągnęło czułość i swoistość 100% w wykrywaniu zaburzeń odruchu przedsionkowo-ocznego w porównaniu z cewkami rogówkowymi, co czyni je możliwym nowym złotym standardem w tym badaniu11.
Przydatność tego badania jest największa w pobliżu ostrego kryzysu przedsionkowego lub zdarzenia. Opisuje się odzyskanie wzmocnienia odruchu przedsionkowo-ocznego w czasie, nawet dwa tygodnie po epizodzie zapalenia neuronu przedsionkowego. Postuluje się, że dzięki procesom kompensacyjnym, podobnym do rehabilitacji przedsionkowej, nieuszkodzony aparat przedsionkowy spełniałby funkcje niezbędne do utrzymania śledzenia wzroku6,7.
Użycie tego testu diagnostycznego nie było oceniane w naszym kraju, więc obecne badanie ma na celu określenie jego czułości i specyficzności w próbie chilijskiej, dążąc również do rozpowszechnienia potencjalnie użytecznego narzędzia w otoneurologii.
MATERIAŁY I METODY
Przeprowadzono prospektywne, ślepe badanie oceniające test diagnostyczny.
Biorąc pod uwagę moc statystyczną wynoszącą 80%, błąd alfa wynoszący 5% oraz na podstawie częstości występowania dodatnich wyników testu i obecności niedowładu przedsionkowego we wzorcu odniesienia w poprzednich i podobnych badaniach,3,7,9,11 obliczono niezbędną wielkość próby 46 pacjentów, aby znaleźć wiarygodne wartości dla badanego testu.
Próba została wybrana zgodnie z kryteriami wykonalności (nieprobabilistycznymi) i składała się z pacjentów obsługiwanych przez rezydentów biorących udział w badaniu w Departamencie Otolaryngologii Pontificia Universidad Católica de Chile między kwietniem a wrześniem 2010 roku, którzy konsultowali się z powodu niestabilności lub ostrych zawrotów głowy (trwających dłużej niż 20 minut w początkowym kryzysie, jako kryteria włączenia) i którzy zostali wskazani do badania VIII pary przez ich lekarza prowadzącego. Kryteria wykluczenia obejmowały spontaniczny oczopląs w czasie konsultacji lub badania VIII par, lub historię wcześniejszej znanej choroby przedsionkowej.
Pilotażową ocenę przeprowadzono u 10 pacjentów, która służyła jako szkolenie w zakresie testu dla rezydentów, technologów medycznych i studentów technologii medycznych, którzy uczestniczyli w badaniu.
Po zakończeniu tego etapu pacjenci byli rekrutowani, po uprzednim uzyskaniu świadomej zgody, do konsultacji z uczestniczącymi w badaniu rezydentami. W tym pierwszym wywiadzie rezydent przeprowadził wywiad, podstawowe badanie otoneurologiczne (w tym badanie przesiewowe w kierunku oczopląsu samoistnego bez soczewek Frenzla, badanie czaszkowe sparowane i badanie móżdżku) oraz badanie impulsów głowowych.
Po tym nastąpiła prośba o wykonanie VIII badania sparowanego, w którym to czasie dwóch technologów medycznych (lub stażystów technologii medycznych) wykonało klasyczne badanie kaloryczne i badanie impulsów głowowych. Obaj technolodzy byli zaślepieni na wyniki obu badań.
W naszym ośrodku, w zależności od możliwości ekonomicznych i preferencji pacjenta, stosuje się badanie kaloryczne ze wspomaganiem wideokulonystagmografii, które wykonywano zgodnie ze standardową procedurą. Ponadto, w tych przypadkach, w których test kaloryczny jest symetryczny, ale uczucie zawrotu głowy odczuwane podczas testu przypomina symptomatologię, z powodu której pacjent jest konsultowany, naszym zwyczajowym protokołem jest podejrzenie uszkodzenia dolnego nerwu przedsionkowego i dlatego prosimy o uzupełnienie badania o minimalny test kaloryczny.
Wyniki analizowano biorąc pod uwagę tylko klasyczny test kaloryczny jako złoty standard (z lub bez wideokulonystagmografii) oraz oddzielnie biorąc pod uwagę minimalny test kaloryczny jako uzupełnienie.
Obliczenia czułości i swoistości wykonano za pomocą programu SPSS 18.0 oprogramowania, na podstawie oceny w czasie VIII par przez obu technologów medycznych (nie biorąc pod uwagę do tej analizy wstępnej oceny przez rezydenta, aby uniknąć stronniczości spowodowanej zmianami u pacjentów wywołanymi różnicą czasu między wstępną konsultacją a czasem VIII par).
Poziom zgodności porównano również, przy użyciu wskaźnika Kappa, pomiędzy oceną testu impulsów głowowych dokonaną przez rezydenta w czasie wywiadu wstępnego a oceną dokonaną przez technologa w czasie VIII pary, poszukując wiarygodności między-oceniającej.
WYNIKI
52 pacjentów zostało ocenionych, 9 z nich ze wsparciem wideokulonystagmografii, a 43 z klasycznym testem kalorycznym gołym okiem. W 2 przypadkach, jako uzupełnienie, zlecono również badanie minimalnej kaloryczności. Średnia wieku badanych wynosiła 49,5 roku (odchylenie standardowe 15,1 roku), z czego 56,8% stanowiły kobiety. U 40,4% badanych stwierdzono niedowład przedsionkowy w klasycznym teście kalorycznym, a u 3,8% zmiany wyłącznie w minimalnym teście kalorycznym. Jeśli weźmiemy pod uwagę minimalny test kaloryczny, 44,2% próby prezentowało niedowład przedsionkowy, biorąc pod uwagę, że ten test był pozytywny w obu wnioskowanych przypadkach.
Nie było innych ustaleń w ramach ocenianej próby, takich jak łagodne napadowe zawroty głowy wśród pacjentów włączonych do badania.
Zgodność pomiędzy rezydentem i technologiem osiągnęła znaczną zgodność, z wartością Kappa równą 0,84.
Tabela 1 wyszczególnia wyniki testu kalorycznego skrzyżowanego z testem impulsów głowowych (wyniki uwzględniające również minimalny test kaloryczny są wyszczególnione w nawiasach). Zależność między dodatnim wynikiem testu impulsów głowowych a obecnością niedowładu przedsionkowego jest istotna statystycznie (test Chi2 z p <0,01).
Na podstawie tych danych w tabeli 2 widzimy, jak test impulsów głowowych osiąga niską czułość 47,6%, ale dobrą swoistość 81,9% (odpowiednio 52,3% i 88,7%, jeśli weźmiemy pod uwagę minimalny test kaloryczny jako część złotego standardu). Dodatnia wartość predykcyjna wynosiła 66,7%, a ujemna wartość predykcyjna 70,3% (80% i 70,3%, jeśli weźmiemy pod uwagę minimalne badanie kaloryczne jako część złotego standardu).
DISCUSSION
W doświadczeniu tego badania, test impulsów głowowych okazał się łatwym do nauczenia, wykonania i interpretacji testem do badania funkcji przedsionkowej, wykazując wysoką powtarzalność pomiędzy różnymi oceniającymi (Kappa = 0,84).
Zaletami tego testu są jego zwięzłość wykonania (tylko kilka sekund, w ramach tego samego manewru, w którym można zbadać obecność oczopląsu spontanicznego) oraz brak zawrotów głowy, nudności lub zawrotów głowy wtórnych do jego wykonania.
W tym badaniu zbadaliśmy jego przydatność wykonaną gołym okiem, z pochyleniem w dół o 30°, dążąc do wyrównania poziomych kanałów półkolistych z osią rotacji głowowej. W tych okolicznościach uzyskaliśmy wyniki czułości i swoistości porównywalne z tymi podawanymi w literaturze w podobnych warunkach.
Czułość jest ogólnie niska, swoistość jest stosunkowo wysoka. W literaturze opisano, że dodatni wynik tego testu, w połączeniu z klinicznym podejrzeniem przez otolaryngologa, osiąga dość wysokie pozytywne wartości predykcyjne, wynoszące ponad 85%3. Jednak sam ten test osiągnął w naszej kazuistyce pozytywną wartość predykcyjną 66,6%. Tak więc, dwóch na trzech pacjentów prezentujących zmieniony test impulsów głowowych (bez uwzględnienia w analizie jakiegokolwiek innego elementu wywiadu, poza prezentacją niestabilności lub kryzysu zawrotów głowy trwającego co najmniej 20 minut, który był powodem konsultacji), rzeczywiście będzie miało zmiany w ich funkcji przedsionkowej przy użyciu klasycznego testu kalorycznego jako złotego standardu.
Parametry te poprawiają się, jeśli weźmiemy pod uwagę minimalny test kaloryczny jako część złotego standardu. Chociaż głównym celem manewru jest stymulacja kanału poziomego, fizjologicznie stymulowane są również kanały górny i dolny. Nie ma opublikowanych dowodów na powiązanie testu poziomego impulsu głowowego z przedsionkowymi miogennymi potencjałami wywołanymi (VEMP) jako badania zajęcia dolnego nerwu przedsionkowego. Jednakże, fizjologicznie oczekuje się, że wyłączne upośledzenie nerwu przedsionkowego dolnego może również zmienić wynik odruchu przedsionkowo-ocznego badanego w tym teście.
W związku z tym, biorąc pod uwagę zarówno klasyczny test kaloryczny, jak i minimalny test kaloryczny jako parametry odzwierciedlające upośledzenie funkcji przedsionkowej4, możemy uznać, że test impulsu przedsionkowego z nagim okiem pochylonym pod kątem 30° ma pozytywną wartość predykcyjną wynoszącą 80%.
Niezależnie od tego, czy uznamy test minimalnej kaloryczności za część złotego standardu, czy nie, test impulsu głowowego imponuje jako doskonały dodatek do wykrywania hipofunkcji przedsionkowej w czasie pierwszej konsultacji. Jest wysoce prawdopodobne, że u każdego pacjenta z podejrzeniem hipofunkcji przedsionkowej i tak zostanie wykonany sparowany test VIII. Jednak często zdarza się, że test ten jest odkładany na kilka dni, ze względu na dostępność testu lub z powodu stosowania leków w czasie pierwszej konsultacji, które mogą zmienić wynik VIII pary, takich jak benzodiazepiny lub leki przeciwwymiotne. Ta zwłoka między wskazaniem sparowanego VIII a poznaniem wyniku może opóźnić rozpoczęcie terapii, które okazały się przydatne w zmniejszaniu uszkodzenia funkcji przedsionkowej, takich jak stosowanie systemowych kortykosteroidów12-14.
Tak więc prawdziwa praktyczna użyteczność testów uzupełniających, takich jak impuls głowowy, polega na konkretnym wsparciu przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu wczesnej kortykosteroidoterapii. Chociaż nie wykazano, aby to leczenie skracało czas trwania lub intensywność objawów w początkowym napadzie, wydaje się ono sprzyjać odzyskaniu funkcji przedsionkowej i najwyraźniej zmniejsza zarówno resztkową niestabilność, jak i prawdopodobieństwo nawrotów12-15. W świetle obecnych dowodów, rozpoczęcie leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów systemowych wydaje się obowiązkowe u pacjentów z dużym klinicznym podejrzeniem zapalenia neuronu przedsionkowego, u których nie ma przeciwwskazań do tej terapii z powodu innych patologii.
W innych zastosowaniach, kilka ośrodków używa ilościowego pomiaru odruchu oculovestibular, mierzonego za pomocą cewek ślimakowych lub ostatnio szybkiej wideo-oculonystagmografii, do oceny ostrego spadku funkcji przedsionkowej jako parametru sukcesu leczenia wewnątrztympanalnego gentamycyną u pacjentów z chorobą Ménière’a. Ten kontekst faworyzuje to badanie w porównaniu ze zwykłym badaniem VIII pary, zarówno ze względu na łatwość, z jaką można je powtórzyć po każdym wstrzyknięciu, jak i ze względu na fakt, że mierzy ono ostrą hipofunkcję tuż po zadziałaniu gentamycyny8,16-18.
Będzie interesujące, aby przejrzeć w przyszłości, jak metody subtelnej analizy ruchu oka poprawiają się i stają się bardziej powszechne, czy badanie odruchu przedsionkowo-ocznego staje się ustalone jako rozsądna alternatywa dla badania funkcji przedsionkowej, gdzie mógłby osiągnąć czułość i specyficzność testu kalorycznego (bez konieczności poświęcania czasu i wywoływania objawów zakrztuszenia, które są typowe dla naszego obecnego złotego standardu), a być może nawet byłby w stanie wyizolować funkcję każdego kanału półkolistego niezależnie we wszystkich możliwych osiach obrotu głowy, a nie tylko w osi poziomej.
BIBLIOGRAFIA
1. Visser J, Carpenter M, van.der.Kooij H, Vloem B. The clinical utility of posturography. Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.
2. Yin M, Ishikawa K, Wong W, Shibata Y. Kliniczne badanie epidemiologiczne u 2169 pacjentów z zawrotami głowy. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.
3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.
4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. Importancia clínica de la prueba calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.
5. Fitzgeral G, Hallpike C. Studies in human vestibular function: II. Observation on the directional preponderance of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Mózg 1945; 65: 138-60.
6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. Badanie impulsów głowowych z wykorzystaniem wideokulografii. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.
7. Weber K, Aw S, Todd M, y c. Horizontal impulse test detects gentamicin vestibulotoxicity. Neurology 2009; 72(16): 1417-24.
8. Carey J, Minor L, Peng G, Della-Santina C, Cremer P, Haslwanter T. Changes in the three-dimensional angular vestibulo-ocular reflex following intratympanic gentamicin for Ménière’s disease. J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.
9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. Optimizing the sensitivity of the head thrust for identifying vestibular hypofunction. Physical Therapy 2004; 84(2): 17-25.
10. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, y c. Impulsywne badanie funkcji kanału półkolistego z wykorzystaniem wideokulografii. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.
11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. The video head impulse test: diagnostic accuracy in peripheral vestibulopathy. Neurology 2009; 73(14): 1134-41.
12. Goudakos J, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Corticosteroids in the Treatment of Vestibular Neuritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.
13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Prednisone Treatment for Vestibular Neuronitis. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, Valacyclovir or the combination for Vestibular Neuritis. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.
15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. Long-term follow up after acute unilateral vestibular loss and comparison between sbjects with and without remaining symptoms. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.
16. Minor L. Intratympanic gentamicin for control of vertigo in Meniere’s disease: vestibular signs that specify completion of therapy. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19.
17. Park H, Migliaccio A, Della-Santina C, Minor L, Carey J. Search-coil head-thrust and caloric test in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7.
18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Gentamicin injections for Ménière disease: comparison of subjective and objective end points. Ear Nose Throat J 2008; 87(8): 452-6.