Clinical characteristics and outcomes of Richter transformation: experience of 204 patients from a single center

Abstract

Historia naturalna, prognostyka i optymalne leczenie transformacji Richtera rozwiniętej z przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL) nie są dobrze zdefiniowane. Przedstawiamy charakterystykę kliniczną i wyniki leczenia dużej serii potwierdzonych biopsyjnie przypadków transformacji Richtera (diffuse large B-cell lymphoma lub high grade B-cell lymphoma, n=204) rozpoznanych od 1993 do 2018 roku. Po medianie obserwacji wynoszącej 67,0 miesięcy, mediana całkowitego przeżycia (OS) wyniosła 12,0 miesięcy. Pacjenci, którzy nie byli wcześniej leczeni z powodu CLL mieli istotnie lepsze OS (mediana 46,3 vs. 7,8 miesiąca; P<0,001). Pacjenci z podwyższoną dehydrogenazą mleczanową (mediana 6,2 vs. 39,9 miesiąca; P<0,0001) lub zaburzeniami TP53 (mediana 8,3 vs. 12,8 miesiąca; P=0,046) mieli gorsze OS niż pacjenci bez tych zaburzeń. Mutacja genu zmiennego regionu łańcucha ciężkiego immunoglobuliny, komórka pochodzenia, podwójna ekspresja Myc/Bcl-2 oraz status MYC/BCL2/BCL6 double-/triple-hit nie były związane z OS. W wielozmiennej regresji Coxa podwyższona dehydrogenaza mleczanowa, wcześniejsze leczenie CLL (HR 2,0, 95%CI: 1,2-3,5; P=0,01) i starszy wiek (HR 1,03, 95%CI: 1,01-1,05; P=0,01) były związane z gorszym OS. Dwudziestu czterech (12%) pacjentów poddano transplantacji komórek macierzystych (20 autologicznych i 4 allogeniczne), a mediana przeżycia po transplantacji wyniosła 55,4 miesiąca. Podsumowując, ogólny wynik leczenia transformacji Richtera jest zły. Transformacja Richtera rozwijająca się u chorych z nieleczoną CLL ma znamiennie lepsze przeżycie. Przeszczep komórek macierzystych może przynieść korzyści u wybranych chorych.

Wprowadzenie

Transformacja Richtera (RT) odnosi się do transformacji przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL) w agresywnego chłoniaka. Po raz pierwszy została opisana przez dr. Maurice’a Richtera w 1928 r. na podstawie szybko zakończonego zgonem przypadku „mięsaka siateczkowatokomórkowego węzłów chłonnych” powstałego na tle „białaczki limfatycznej”.1 RT w ponad 90% przypadków przebiega z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL), a w 5% lub mniej z klasycznym chłoniakiem Hodgkina. Częstość występowania RT typu DLBCL wynosi około 0,5-1% rocznie u nowo zdiagnozowanych chorych na CLL,2 a ogólna częstość występowania RT wynosi około 2-10% u chorych na CLL według wielu opublikowanych badań.53 Zgłaszane czynniki ryzyka związane z RT obejmują: zaawansowane stadium, duże węzły chłonne (> 3 cm), niezmutowany gen zmiennego regionu łańcucha ciężkiego immunoglobuliny (IGHV), del(17p), mutację TP53, mutację NOTCH1 i stereotypowy receptor komórek B (BCR).1162

Klinicznie RT często ma agresywny przebieg z szybko powiększającym się powiększeniem węzłów chłonnych, wyraźnymi objawami konstytucjonalnymi (gorączka, nocne poty i niezamierzona utrata masy ciała), podwyższonym stężeniem LDH i częstym zajęciem tkanek pozawęzłowych.3 Leczenie RT stanowiło wyzwanie. Standardowy schemat R-CHOP stosowany w leczeniu de novo DLBCL ma ograniczoną skuteczność w RT typu DLBCL.12 Chemioterapia o większej intensywności nie poprawia wyników.1813 Przeszczep komórek macierzystych (SCT) był badany w RT i wydaje się, że w wybranych przypadkach wiąże się ze względnym długoterminowym przeżyciem.2319 Ogólnie RT ma złe rokowanie, z medianą przeżycia wynoszącą tylko 1-2 lata.53

Krajobraz leczenia CLL zmienił się radykalnie wraz z pojawieniem się kilku nowych leków celowanych, takich jak inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona (BTK) ibrutynib i akalabutynib, inhibitory kinazy fosfoinozytydu 3 (PI3Kδ) idelalisib i duvelisib oraz inhibitor chłoniaka B-komórkowego 2 (BCL-2) wenetoklaks. Nie wiadomo, czy te nowe leki wpływają na ryzyko, rokowanie i postępowanie w przypadku RT. W DLBCL de novo dobrze poznano znaczenie prognostyczne komórki pochodzenia (COO), podwójnej ekspresji Myc i Bcl-2 oraz rearanżacji genów MYC, BCL2 i/lub BCL6.2924 Potencjalny wpływ tych markerów molekularnych na wynik RT w DLBCL nie został jednak dobrze zbadany.

W niniejszym opracowaniu przedstawiamy charakterystykę kliniczną, schemat leczenia i wyniki dużej serii chorych na RT (n=204) z jednego ośrodka w ciągu ponad dwóch dekad, w tym w erze nowych leków (od 2012 roku do chwili obecnej). Zbadano również potencjalny prognostyczny wpływ wcześniejszego leczenia CLL oraz markerów molekularnych związanych z CLL i RT.

Metody

Pacjenci

Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez Mayo Clinic Institutional Review Board. Wszyscy pacjenci zostali zidentyfikowani z bazy danych Mayo Clinic CLL, która obejmuje kolejnych pacjentów z CLL ocenianych w Division of Hematology w Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.31302 pacjentów z CLL, u których rozwinęła się potwierdzona biopsją RT między kwietniem 1993 r. a kwietniem 2018 r., zostało zidentyfikowanych z bazy danych. W przypadku tego badania skupiono się na RT na DLBCL (w tym chłoniaku z komórek B o wysokim stopniu złośliwości, takim jak chłoniak z podwójnym/potrójnym trafieniem, który jest obecnie znany jako chłoniak z komórek B o wysokim stopniu złośliwości z rearanżacją MYC i BCL2 i / lub BCL6); wykluczono transformacje do chłoniaka Hodgkina lub innej histologii. Charakterystyka kliniczna, patologiczna i molekularna oraz wszystkie informacje dotyczące leczenia w fazie CLL zostały wyabstrahowane z bazy danych. Charakterystyka kliniczna, patologiczna i molekularna, przebieg leczenia, odpowiedź kliniczna na leczenie określona przez lekarza prowadzącego oraz informacje o przeżyciu po RT zostały zebrane na podstawie przeglądu kart. W badaniu IHC, wartość odcięcia dla pozytywności wynosiła 40% dla Myc i 50% dla Bcl-2. Nasza instytucja rozpoczęła rutynowe badanie ekspresji Myc metodą IHC i rearanżacji MYC metodą FISH we wszystkich przypadkach DLBCL w 2012 roku; dlatego brakuje nam informacji o wynikach IHC i FISH u chorych diagnozowanych przed RT.

Analiza statystyczna

Datę rozpoznania RT zdefiniowano jako datę biopsji, która doprowadziła do patologicznego rozpoznania RT. Czas do transformacji został zdefiniowany jako czas od rozpoznania CLL do rozpoznania RT. Całkowite przeżycie (overall survival, OS) zdefiniowano jako czas od rozpoznania RT do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Dane dotyczące czasu do zdarzenia analizowano za pomocą metody Kaplana-Meiera. Do analizy zależności między OS a różnymi czynnikami użyto modeli proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Wartość P<0,05 uznano za istotną statystycznie. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono w programie SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Wyniki

Charakterystyka kliniczna w fazie przewlekłej białaczki limfocytowej

Zidentyfikowano łącznie 204 pacjentów z CLL, u których rozwinęła się RT. Charakterystykę linii podstawowej w momencie rozpoznania CLL przedstawiono w uzupełniającej tabeli S1. Mediana wieku w momencie rozpoznania CLL wynosiła 62 lata (zakres 22-85), a 148 (72,5%) było mężczyznami. Siedemdziesięciu jeden (71,0%) spośród 100 badanych pacjentów miało niezmutowany IGHV. W CLL FISH wykryto del(17p) u 33 (25,4%), del(11q) u 18 (13,8%) i trisomię 12 u 19 (14,6%) spośród 130 pacjentów. Czterdziestu siedmiu (66,2%) z 71 pacjentów było wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka według CLL-IPI score (≥4).

Charakterystyka kliniczna w momencie rozpoznania metodą transofrmacji Richtera

Mediana czasu do transformacji wynosiła 4,7 roku (zakres 0-34,5) (tab. 1). Przed RT 69 (33,8%) pacjentów nie było leczonych z powodu CLL, 108 (52,9%) otrzymywało wyłącznie chemioimmunoterapię (CIT), a 27 (13.19 pacjentów otrzymało wcześniej CIT i rozwinęło RT po zastosowaniu nowych leków (17 ibrutynib, 1 idelalisib, 1 wenetoklaks), 6 pacjentów otrzymało wcześniej nowe leki i rozwinęło RT po zastosowaniu kolejnego leczenia (1 rytuksymab-bendamustyna, 3 rytuksymab-kortykosteroid i 2 sam rytuksymab), a u 2 innych pacjentów rozwinęło się RT po zastosowaniu ibrutynibu w pierwszej linii leczenia. Mediana linii terapii CLL przed RT wynosiła 2 (zakres 0-13).

Tabela 1.Charakterystyka kliniczna przy rozpoznaniu transformacji Richtera u 204 pacjentów.

Trzydziestu trzech pacjentów zdiagnozowano po RT przed 2002 rokiem (kiedy rytuksymab nie był rutynowo dostępny), 70 pacjentów zdiagnozowano między 2002 a 2011 rokiem, a 101 pacjentów zdiagnozowano w 2012 roku lub później (kiedy ibrutynib stał się dostępny). Mediana wieku w momencie rozpoznania RT wynosiła 69 lat (zakres 30-88). Sześćdziesięciu dwóch (49,6%) spośród 125 pacjentów miało chorobę o dużych rozmiarach (≥ 5 cm). COO według algorytmu Hansa był germinal center B-cell-like (GCB) i non-GCB odpowiednio u 31 ze 100 (31,0%) i 69 ze 100 (69,0%) pacjentów. Myc i Bcl-2 były dodatnie w badaniu IHC odpowiednio w 31 z 43 (72,1%) i 83 ze 103 (80,6%) przypadków; 27 z 56 (48,2%) wykazywało podwójną ekspresję. Rearanżacja MYC, BCL2 i BCL6 była pozytywna w badaniu FISH odpowiednio w 18 z 68 (26,5%), 10 z 34 (29,4%) i 4 z 31 (12,9%) przypadków; 8 z 66 (12,1%) było podwójnie/potrójnie aktywnych. Czterdziestu pięciu (34,4%) spośród 131 chorych miało del(17p) lub mutację TP53, czyli zaburzenie TP53. CLL i RT były klonalnie niespokrewnione u 9 (42,9%) z 21 chorych.

Leczenie transformacji Richtera i wyniki

Styl leczenia pierwszej linii w przypadku RT przedstawiono w tabeli 2. Najczęściej stosowanym leczeniem pierwszej linii był schemat podobny do R-CHOP (n=114, 65,5%). Dwunastu (6,9%) chorych otrzymało chemioterapię zawierającą platynę lub cytarabinę w dużej dawce; 21 (12,1%) chorych otrzymało inną chemioterapię (6 w schemacie podobnym do DA-EPOCH-R, 15 w innych, w tym ProMACE-CytaBOM, R-CEPP, CDE w infuzji, R-CVP, R-bendamustyna, R-gemcytabina/prednizon, schemat oparty na metotreksacie w dużej dawce). Dziewiętnastu (10,9%) chorych otrzymało nowe leki: ibrutynib (n=4), wenetoklaks (n=1), ibrutynib plus wenetoklaks (n=3), pembrolizumab (n=7), pembrolizumab plus ibrutynib (n=1), przeciwciało monoklonalne CD19 (n=1), ewerolimus (n=1), ewerolimus plus panobinostat (n=1). Ośmiu (4,6%) pacjentów otrzymało leczenie paliatywne zdefiniowane jako rytuksymab, kortykosteroidy, radioterapia, samodzielnie lub w połączeniu.

Tabela 2.Metody leczenia pierwszego rzutu w przypadku transformacji Richtera (RT) u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (CLL).

Odpowiedź kliniczna (oceniana przez lekarza prowadzącego) na leczenie pierwszej linii wyniosła: odpowiedź całkowita (CR) u 54 (36,0%), odpowiedź częściowa (PR) u 37 (24,0%), choroba stabilna (SD) u 18 (12,0%) i choroba postępująca (PD) u 42 (28,0%) ze 150 pacjentów. Mediana czasu obserwacji po RT wyniosła 67,0 miesięcy, a liczba zgonów 150. Mediana OS po rozpoznaniu RT wynosiła 12,0 miesięcy (Figura 1A).

Rycina 1.Całkowite przeżycie (OS) po rozpoznaniu transformacji Richtera (RT) w całej kohorcie i według wcześniejszego statusu leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL). (A) OS dla wszystkich pacjentów. (B) OS według wcześniejszego statusu leczenia CLL. (C) OS według zależności czasowej między CLL a RT u pacjentów z wcześniej nieleczoną CLL. (D) OS w zależności od linii leczenia u pacjentów z wcześniej leczoną CLL. (E) OS według kategorii wcześniejszego leczenia CLL.

Survival według czynników klinicznych i molekularnych oraz leczenia podsumowano w Tabeli 3. Mediana OS była istotnie lepsza u pacjentów, którzy nie otrzymali żadnego leczenia CLL niż u tych, którzy otrzymali jakiekolwiek leczenie CLL, z medianą OS wynoszącą 46,3 w porównaniu z 7,8 miesiąca (P<0,001) (Figura 1B). Wśród 69 pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia CLL, 31 miało równoczesną CLL i RT (tj. rozpoznanie RT w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania CLL), z medianą OS wynoszącą 66,9 miesiąca; u pozostałych 38 pacjentów z sekwencyjną CLL i RT (mediana czasu do transformacji 55,5 miesiąca), mediana OS wynosiła 29,4 miesiąca (P=0,25) (Figura 1C). Wśród 135 pacjentów, którzy byli leczeni z powodu CLL, u pacjentów, którzy otrzymali tylko jedną linię leczenia CLL (n=31) występował trend lepszego OS w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali dwie lub więcej linii leczenia CLL (n=104), z medianą OS wynoszącą 15,3 w porównaniu z 5,8 miesiąca (P=0,09) (Figura 1D). Pacjenci, którzy otrzymywali wyłącznie CIT i pacjenci, którzy otrzymywali co najmniej jeden nowy środek na CLL, mieli medianę OS wynoszącą odpowiednio 7,1 i 12,0 miesięcy (P=0,28) (Figura 1E).

Tabela 3.Mediana całkowitego przeżycia (OS) po rozpoznaniu transformacji Richtera (RT) według cech klinicznych w momencie rozpoznania RT lub podejścia do leczenia pierwszej linii dla RT.

Nie było istotnej różnicy w medianie OS między młodszymi (wiek≤65) i starszymi (wiek>65) pacjentami z RT, z medianą OS wynoszącą 13,3 w porównaniu z 11,3 miesiąca (P=0,07) (Figura 2A). Pacjenci z podwyższonym LDH mieli gorsze OS w porównaniu do pacjentów z prawidłowym LDH, z medianą OS wynoszącą 6,2 w porównaniu do 39,9 miesięcy (P<0,0001) (Figura 2B). Choroba rozległa (wielkość węzła ≥5 cm) nie była związana z gorszym OS (mediana OS 8,0 vs. 14,6 miesiąca; P=0,13) (Suplementacyjna Figura S1 online). Pacjenci z zaburzeniami TP53 mieli gorsze OS niż pacjenci bez tych zaburzeń (mediana OS 8,3 vs 12,8 miesiąca; P=0,046) (Figura 2C). Inne cechy molekularne, w tym mutacja IGHV (Dodatkowa rycina S2 online), DLBCL COO (Dodatkowa rycina S3 online), podwójna ekspresja Myc/Bcl-2 (rycina 2D), status MYC/BCL2/BCL6 double-/triple-hit (Dodatkowa rycina S4 online) oraz związek klonalny CLL i RT (Dodatkowa rycina S5 online) nie miały wpływu na przeżycie po RT.

Rycina 2.Całkowite przeżycie (OS) po rozpoznaniu transformacji Richtera (RT) według czynników klinicznych i molekularnych. (A) OS według wieku w chwili rozpoznania RT. (B) OS według dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w momencie rozpoznania RT. (C) OS w zależności od statusu zaburzeń TP53. (D) OS według statusu podwójnej ekspresji Myc i Bcl-2.

W wielowariantowym modelu regresji Coxa zbadaliśmy związek wieku (ciągły), LDH (prawidłowe vs. podwyższone), wcześniejszego leczenia CLL (nieleczone vs. leczone) i zaburzeń TP53 z przeżyciem po RT; stwierdziliśmy, że podwyższone LDH (HR 2,3, 95%CI: 1,3-4,1; P=0.01), wcześniejsze leczenie CLL (HR 2,0, 95%CI: 1,2-3,5; P=0,01), oraz w mniejszym stopniu starszy wiek (HR 1,03, 95%CI: 1,01-1,05; P=0,01), ale nie zaburzenia TP53 (HR 1,3, 95%CI:0,8-2.1; P=0,31), wiązały się z gorszym OS.

Pacjenci leczeni schematem podobnym do R-CHOP (n=114) mieli medianę OS wynoszącą 15,3 miesiąca (rysunek uzupełniający online S6). U pacjentów leczonych platyną lub chemioterapią zawierającą duże dawki cytarabiny (n=12) mediana OS wynosiła 14,6 miesiąca (P=0,82 vs. R-CHOP-like). U pacjentów leczonych inną chemioterapią (n=21) mediana OS wynosiła 12,8 miesiąca (P=0,66 vs. R-CHOP-like). U 19 pacjentów, którzy otrzymywali nowe leki jako leczenie pierwszej linii RT, mediana OS wynosiła 10,9 miesiąca (P=0,12 vs. R-CHOP-like). Mediana OS dla pacjentów otrzymujących leczenie paliatywne (n=8) wyniosła 6,1 miesiąca (P=0,01 vs. R-CHOP-like).

Po uzyskaniu PR lub lepszej, 24 (11,8%) pacjentów poddano SCT: 20 autologicznych i 4 allogeniczne. Szczegóły charakterystyki klinicznej 24 chorych, u których przeprowadzono SCT, przedstawiono w Tabeli Dodatkowej S2. Mediana wieku w momencie rozpoznania RT wynosiła 62 lata (zakres 41-73). Dziesięciu pacjentów nie otrzymywało żadnego wcześniejszego leczenia CLL. Dziewiętnastu pacjentów uzyskało PR lub lepszy wynik po 1-2 liniach leczenia przed przystąpieniem do SCT. Mediana czasu od rozpoznania RT do SCT wynosiła 6 lat.8 miesięcy (zakres 3,3-42,3). Żaden z czterech pacjentów po allogenicznym SCT nie zmarł, chociaż okres obserwacji po SCT był nadal stosunkowo krótki dla trzech z nich (Figura 3A). Trzynastu z 20 pacjentów po autologicznej SCT miało przeżycie po SCT większe niż dwa lata (Figura 3A). Ogólnie rzecz biorąc, 24 pacjentów SCT miało medianę przeżycia po SCT wynoszącą 55,4 miesiąca (Figura 3B).

Rycina 3.Wyniki przeżycia 24 pacjentów z transformacją Richtera (RT), którzy przeszli przeszczep komórek macierzystych (SCT). (A) Wykres Swimmersa pokazujący czas od diagnozy RT do SCT (niebieski) i przeżycie po SCT (czerwony; liczby wskazują przeżycie po SCT w miesiącach). (B) Przeżycie po SCT dla wszystkich pacjentów, którzy poddali się SCT. CI: Confidence Interval.

Dyskusja

Na podstawie naszej wiedzy jest to największa seria pacjentów z CLL z biopsyjnie potwierdzoną RT typu DLBCL z długą obserwacją. Nasze wyniki wykazały, że pacjenci z RT typu DLBCL ogólnie mieli złe rokowanie z medianą OS wynoszącą tylko 12 miesięcy. Pacjenci z RT, którzy nie otrzymali wcześniejszego leczenia CLL, mieli znacznie lepsze OS, z medianą OS wynoszącą około czterech lat.

Naszym pojedynczym odkryciem jest to, że pacjenci, którzy nie otrzymali wcześniejszego leczenia CLL, mieli korzystne wyniki. Dalsze dowody na potwierdzenie tego ustalenia przedstawiono we wcześniejszym badaniu II fazy ofa-tumumabu w skojarzeniu z CHOP w przypadku nowo rozpoznanej RT, w którym chorzy, którzy nie byli wcześniej leczeni z powodu CLL, mieli znacznie lepsze OS (mediana nieosiągnięta po 24 miesiącach w porównaniu z około 6 miesiącami).32 W niedawnym badaniu Danish National CLL Registry dotyczącym RT (trwającym ponad 8 lat i obejmującym wiele histologii) również wykazano podobne wyniki, z medianą OS wynoszącą 6,16 roku u chorych z nieleczoną CLL w porównaniu z 1,49 roku u chorych z leczoną CLL.11 Obserwowane w tych badaniach różnice w zakresie OS mogą wynikać z odmiennej biologii u nieleczonych chorych. Co więcej, pacjenci z RT, którzy otrzymali tylko jedną linię terapii CLL, mieli tendencję do lepszego OS w porównaniu z tymi, którzy otrzymali dwie lub więcej linii wcześniejszych terapii CLL w naszym badaniu, a dwa inne badania również wykazały, że mniejsza liczba linii wcześniejszej terapii CLL była związana z lepszym przeżyciem RT,1918 wspierając hipotezę, że mniejsza liczba terapii CLL może być związana z mniejszą chemoopornością RT. Należy zauważyć, że pacjenci, u których rozpoznano CLL i RT w ciągu trzech miesięcy (zdefiniowane jako równoczesna RT), mieli szczególnie korzystne wyniki, z medianą OS wynoszącą około sześciu lat. Podejrzewamy, że przypadki jednoczesnej RT były bardziej prawdopodobne jako klonalnie niezwiązane (z CLL) i przypominały de novo DLBCL. Ten aspekt wymaga dalszych badań. W oparciu o nasze dane, pacjenci ze współistniejącą RT mogą odnieść korzyści z typowej terapii dla de novo DLBCL.

Zaburzenia TP53 (tj. del(17p) i/lub mutacja TP53) wiązały się z gorszym rokowaniem po RT w analizie jednozmiennej, co jest zgodne z licznymi wcześniejszymi badaniami.343218128 Należy zauważyć, że zaburzenia TP53 nie były niezależnym czynnikiem prognostycznym OS w analizie wielozmiennej w naszym badaniu. Rossi i wsp. wykazali, że zaburzenie TP53 było niezależnym czynnikiem prognostycznym przeżycia po RT.8 W czterech innych badaniach nie badano mutacji somatycznej TP53 i uzyskano niespójne wyniki dotyczące niezależnej roli prognostycznej del(17p).3433128 Biorąc pod uwagę, że tylko 27 (13%) naszych pacjentów poddano badaniu mutacji somatycznej TP53, prawdopodobnie nie doszacowaliśmy odsetka pacjentów z RT, którzy mieli zaburzenia TP53, a tym samym mogliśmy nie docenić negatywnego wpływu tej nieprawidłowości molekularnej na wyniki RT w naszej kohorcie.

Rola prognostyczna COO, statusu podwójnego ekspresora i podwójnego trafienia w de novo DLBCL została dobrze ustalona.2924 W tym badaniu stwierdziliśmy, że te markery molekularne nie miały znaczenia prognostycznego dla przeżycia RT. Rzeczywiście, Eyre i wsp. wykazali, że status ekspresji COO i Myc nie miał wpływu na przeżycie po RT w badaniu O-CHOP,32 a Fidai i wsp. wykazali, że mutacje genetyczne MYC i/lub BCL2 nie miały wpływu na wynik RT w badaniu retrospektywnym.33 RT i de novo DLBCL są prawdopodobnie różnymi chorobami, biorąc pod uwagę znane odrębne nieprawidłowości genomowe,355 a wpływ statusu COO i double expressor/double-hit może być zatem różny. Należy zauważyć, że charakterystyka molekularna COO i statusu double expressor/double-hit była niekompletna w naszym zestawie danych, a interpretacja tych wyników powinna być dokonywana z ostrożnością.

W odniesieniu do innych istotnych czynników rokowniczych, starszy wiek i podwyższone LDH były związane z gorszym OS w RT, zgodnie z danymi z MD Anderson.19 Zgłaszano, że związek klonalny między CLL i RT jest krytycznym czynnikiem prognostycznym, ze znacznie lepszym wynikiem w przypadku RT niezwiązanego klonalnie.368 Ze względu na trudności w uzyskaniu sparowanych próbek CLL i RT (przy rozpoznaniu RT) oraz brak uniwersalnej oceny w naszej rutynowej praktyce klinicznej, dysponujemy jedynie ograniczoną liczbą przypadków (<5%), w których odnotowano związek klonalny CLL i RT. Trudność ta jest zgodna z doświadczeniami klinicznymi podzielonymi między kilka różnych ośrodków akademickich. Chociaż nie zaobserwowaliśmy statystycznie znamiennego związku pokrewieństwa klonalnego z przeżyciem po RT, nie należy tego traktować jako dowodu sprzecznego z wcześniejszymi badaniami. Status mutacji IGHV w CLL nie był związany z przeżywalnością po RT w naszym badaniu. Wcześniejsze badania nie były spójne w odniesieniu do prognostycznej roli mutacji CLL IGHV w przeżyciu po RT, z pozytywnym związkiem odnotowanym w dwóch badaniach (jedno tylko w analizie jednoczynnikowej, drugie z udziałem tylko 16 pacjentów z RT)3411 , ale nie w innych.188 W naszej kohorcie pacjenci poddani RT, u których w leczeniu CLL zastosowano co najmniej jeden nowy lek (głównie ibrutynib), mieli medianę OS wynoszącą 10,9 miesiąca, podobną do pacjentów, u których CLL leczono wyłącznie CIT, i korzystną w porównaniu z wcześniejszymi danymi.3937 W wielu badaniach wykazano, że RT, która rozwinęła się pod wpływem nowych leków, miała gorsze wyniki, z medianą OS wynoszącą około 2-3,5 miesiąca, jeśli rozwinęła się pod wpływem ibrutynibu3937 i około 12 miesięcy, jeśli rozwinęła się pod wpływem wenetoklaksu.40 W tych badaniach RT była przede wszystkim leczona schematami podobnymi do R-CHOP- lub R-EPOCH. W przypadku naszych pacjentów z RT, u których wcześniej stosowano nowe leki w leczeniu CLL, około dwie trzecie było leczonych nowymi lekami (np. pembrolizumabem, ibrutynibem i wenetoklaksem itp.), a tylko jedna trzecia była leczona schematami podobnymi do R-CHOP lub inną chemioterapią w pierwszej linii. Skuteczność nowych leków w leczeniu RT wykazano w wielu badaniach.4641 Na przykład pembrolizumab wykazał zachęcającą skuteczność u chorych na RT, zwłaszcza u chorych, u których wcześniej stosowano ibrutynib.43 Niwolumab w skojarzeniu z ibrutynibem oraz pembrolizumab w skojarzeniu z umbralisibem i ublituximabem również wykazały zachęcającą aktywność w leczeniu RT.4745 Poza powyższymi badaniami, inhibitory BTK (NCT03899337), inhibitory PI3K (NCT03884998) i/lub schematy łączone oparte na wenetoklazie (NCT03054896) (z chemioterapią lub bez) oraz inne środki, takie jak lek immunomodulujący lenalidomid (NCT03113695, NCT02005289), zmodyfikowane przeciwciało monoklonalne anty-CD19 MOR208 (NCT02005289) i bisfoswoiste przeciwciało CD3/CD19 blinatumumab (NCT03121534, NCT03931642) są aktywnie testowane w badaniach klinicznych dotyczących RT. Chimeryczne komórki T z receptorem antygenowym (CAR) również obiecują poprawę wyników RT48 i są nadal badane w ramach badań klinicznych (NCT03484702). Podsumowując, nowe leki (np. pembrolizumab/niwolumab, ibrutynib i wenetoklaks) wydają się być bardzo rozsądnym wyborem u pacjentów, u których wystąpi RT podczas leczenia CLL jednym z leków celowanych (np. ibrutynib, wenetoklaks, idelalisib). Należy jednak zauważyć, że mimo obiecujących wyników wielu badań,4841 wyraźnie potrzebna jest dalsza poprawa w celu zwiększenia skuteczności i wyboru optymalnych chorych dla różnych nowych leków.

Pacjenci, u których w naszej kohorcie przeprowadzono SCT (n=24, 11,8%), mieli ogólnie korzystne wyniki, z medianą przeżycia po SCT wynoszącą 55,4 miesiąca. Rola SCT w leczeniu RT była już wcześniej badana.2219 W kohorcie MD Anderson u 20 (13,5%) ze 148 chorych po RT można było przeprowadzić SCT (3 autologiczne, 17 allogenicznych), a u siedmiu chorych, u których przeprowadzono allogeniczne SCT w celu konsolidacji, uzyskano korzystne wyniki z 3-letnim OS wynoszącym 75%.19 Retrospektywne badanie European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) wykazało, że SCT po remisji może być korzystne dla podgrupy chorych po RT, z 3-letnim OS wynoszącym 59% w przypadku autologicznego SCT i 36% w przypadku allogenicznego SCT.20 Dwa ostatnie badania przeprowadzone w pojedynczych ośrodkach również wykazały korzystne wyniki allogenicznego SCT u chorych na RT, z 2-letnim OS wynoszącym 44% w jednym badaniu i 4-letnim OS wynoszącym 50% w drugim.2221 Łącznie dane te sugerują, że wybrani chorzy na RT mogą odnieść korzyść z SCT. Przy interpretacji tych danych należy pamiętać o potencjalnej stronniczości selekcji, np. chorzy muszą być stosunkowo młodzi i w dobrym stanie, aby można było u nich przeprowadzić SCT. Na przykład 10 z 24 pacjentów w naszej kohorcie nie było wcześniej leczonych z powodu CLL; pacjenci byli stosunkowo młodsi, a większość z nich uzyskała korzystną odpowiedź po 1-2 liniach RT i następnie przeszła do SCT. Zastosowaliśmy znacznie więcej autologicznych (n=20) niż allogenicznych (n=4) SCT. Podczas gdy allogeniczne SCT celują zarówno w klony CLL, jak i RT, autologiczne SCT eliminuje przede wszystkim klon RT i oszczędza niepożądaną wysoką śmiertelność bez nawrotu związaną z allogenicznym SCT.

Nasze badanie pokazuje, że RT ma ogólnie złe wyniki kliniczne. Jednak, jako choroba heterogenna, na jej wynik istotnie wpływa status wcześniejszej terapii CLL. Jedną z przyczyn gorszego przeżycia obserwowanego w RT po wcześniejszej terapii CLL może być znany potencjał klonów CLL do przechodzenia ewolucji klonalnej pod presją terapii.5049 Proponujemy nowsze podejście do zarządzania RT w oparciu o ich status wcześniejszej terapii CLL. U pacjentów nienawykłych do leczenia i pacjentów z DLBCL niezwiązanym z klonami preferowanym podejściem w leczeniu tych RT jest immunochemioterapia, w szczególności schematy podobne do R-CHOP. U chorych poddanych celowanym terapiom CLL (w tym inhibitorom kinaz i inhibitorowi BCL-2) lub wcześniejszym chemioimmunoterapiom, postępowanie w RT będzie prawdopodobnie wymagało włączenia nowych leków, immunoterapii i/lub terapii komórkowej w ramach badań klinicznych. Konsolidacja SCT powinna być nadal rozważana u pacjentów z RT, u których uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie. W pełni oczekujemy, że biologia RT będzie nadal ewoluować wraz ze zmieniającym się krajobrazem CLL, ponieważ leczenie z zastosowaniem nowych leków jest coraz częściej wprowadzane na pierwszą linię frontu. Potwierdzają to ostatnie dane, które wskazują, że 70-80% RT, które rozwinęły się po zastosowaniu nowych leków, miało zaburzenia TP53 i/lub złożone kariotypy, z których oba są czynnikami prognostycznymi złych wyników w RT.39 Należy mieć nadzieję, że nasze badanie może dostarczyć więcej cennych informacji na temat obecnego postępowania z RT, a także wskazać obszary zainteresowania przyszłych prób klinicznych i badań biologicznych.

Przypisy

• Sprawdź wersję online, aby uzyskać najbardziej aktualne informacje na temat tego artykułu, suplementów online i informacji o autorstwie & ujawnienia: www.haematologica.org/content/105/3/765
• FinansowanieBadanie to było wspierane przez granty z National Institute of Health Lymphoma SPORE CA 97274 i K23 CA160345, K12 CA090628, Richard M. Schulze Family Foundation for Awards in Cancer Research, the Fraternal Order of Eagles Cancer Research Fund oraz Predolin Foundation. SAP i SSK są odbiorcami grantu K12 CA090628 z National Cancer Institute (Paul Calabresi Career Development Award for Clinical Oncology).

• Received April 8, 2019.
• Accepted June 12, 2019.

1. Richter MN. Generalized Reticular Cell Sarcoma of Lymph Nodes Associated with Lymphatic Leukemia. Am J Pathol. 1928; 4(4):285-292. PubMedGoogle Scholar
2. Parikh SA, Rabe KG, Call TG. Rozlany chłoniak z dużych komórek B (zespół Richtera) u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (CLL): badanie kohortowe nowo zdiagnozowanych pacjentów. Br J Haematol. 2013; 162(6):774-782. PubMedhttps://doi.org/10.1111/bjh.12458Google Scholar
3. Parikh SA, Kay NE, Shanafelt TD. Jak leczymy zespół Richtera. Blood. 2014; 123(11):1647-1657. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2013-11-516229Google Scholar
4. Rossi D, Gaidano G. Zespół Richtera: patogeneza i postępowanie. Semin Oncol. 2016; 43(2):311-319. Google Scholar
5. Rossi D, Spina V, Gaidano G. Biologia i leczenie zespołu Richtera. Blood. 2018; 131(25):2761-2772. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2018-01-791376Google Scholar
6. Rossi D, Cerri M, Capello D. Biologiczne i kliniczne czynniki ryzyka transformacji przewlekłej białaczki limfocytowej do zespołu Richtera. Br J Haematol. 2008; 142(2):202-215. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2008.07166.xGoogle Scholar
7. Rossi D, Spina V, Cerri M. Stereotypowy receptor komórek B jest niezależnym czynnikiem ryzyka transformacji przewlekłej białaczki limfocytowej do zespołu Richtera. Clin Cancer Res. 2009; 15(13):4415-4422. PubMedhttps://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-3266Google Scholar
8. Rossi D, Spina V, Deambrogi C. Genetyka zespołu Richtera ujawnia heterogeniczność choroby i przewiduje przeżycie po transformacji. Blood. 2011; 117(12):3391-3401. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2010-09-302174Google Scholar
9. Rossi D, Rasi S, Spina V. Different impact of NOTCH1 and SF3B1 mutations on the risk of chronic lymphocytic leukemia transformation to Richter syndrome. Br J Haematol. 2012; 158(3):426-429. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2012.09155.xGoogle Scholar
10. Rossi D, Rasi S, Fabbri G. Mutacje NOTCH1 są niezależnym predyktorem przeżycia w przewlekłej białaczce limfocytowej. Blood. 2012; 119(2):521-529. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2011-09-379966Google Scholar
11. Ben-Dali Y, Hleuhel MH, Andersen MA. Risk Factors Associated with Richter’s Transformation in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia. Blood. 2018; 132(Suppl 1):1697. https://doi.org/10.1182/blood-2018-99-112442Google Scholar
12. Langerbeins P, Busch R, Anheier N. Słaba skuteczność i tolerancja R-CHOP w nawrotowej / opornej na leczenie przewlekłej białaczce limfocytowej i transformacji Richtera. Am J Hematol. 2014; 89(12):E239-243. PubMedhttps://doi.org/10.1002/ajh.23841Google Scholar
13. Dabaja BS, O’Brien SM, Kantarjian HM. Frakcjonowany schemat cyklofosfamidu, winkrystyny, liposomalnej daunorubicyny (daunoXome) i deksametazonu (hyperCVXD) w zespole Richtera. Leuk Lymphoma. 2001; 42(3):329-337. PubMedhttps://doi.org/10.3109/10428190109064589Google Scholar
14. Tsimberidou AM, Kantarjian HM, Cortes J. Frakcjonowany cyklofosfamid, winkrystyna, liposomalna daunorubicyna i deksametazon plus rytuksymab i czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF) na zmianę z metotreksatem i cytarabiną plus rytuksymab i GM-CSF u chorych z zespołem Richtera lub przewlekłą białaczką limfocytową oporną na leczenie flu-darabiną. Cancer. 2003; 97(7):1711-1720. PubMedhttps://doi.org/10.1002/cncr.11238Google Scholar
15. Tsimberidou AM, Wierda WG, Plunkett W. Badanie I-II fazy terapii skojarzonej oksaliplatyny, fludara-biny, cytarabiny i rytuksymabu u pacjentów z zespołem Richtera lub przewlekłą białaczką limfocytową oporną na fludarabinę. J Clin Oncol. 2008; 26(2):196-203. PubMedhttps://doi.org/10.1200/JCO.2007.11.8513Google Scholar
16. Tsimberidou AM, Wierda WG, Wen S. Faza I-II badania klinicznego terapii oksaliplatyną, flu-darabiną, cytarabiną i rytuksymabem w agresywnej nawrotowej / opornej przewlekłej białaczce limfocytowej lub zespole Richtera. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2013; 13(5):568-574. PubMedhttps://doi.org/10.1016/j.clml.2013.03.012Google Scholar
17. Durot E, Michallet A-S, Leprêtre S, Le Q-H, Leblond V, Delmer A. Platinum and high-dose cytarabine-based regimens are efficient in ultra high/high-risk chronic lym-phocytic leukemia and Richter’s syndrome: results of a French retrospective multicenter study. European Journal of Haematology. 2015; 95(2):160-167. Google Scholar
18. Rogers KA, Huang Y, Ruppert AS. A single-institution retrospective cohort study of first-line R-EPOCH chemoim-munotherapy for Richter syndrome demonstrating complex chronic lympho-cytic leukaemia kariotype as an adverse prognostic factor. Br J Haematol. 2018; 180(2):259-266. Google Scholar
19. Tsimberidou AM, O’Brien S, Khouri I. Wyniki kliniczne i czynniki prognostyczne u pacjentów z zespołem Richtera leczonych chemioterapią lub chemioimmunoterapią z lub bez przeszczepu komórek macierzystych. J Clin Oncol. 2006; 24(15):2343-2351. PubMedhttps://doi.org/10.1200/JCO.2005.05.0187Google Scholar
20. Cwynarski K, van Biezen A, de Wreede L. J Clin Oncol. 2012; 30(18):2211-2217. PubMedhttps://doi.org/10.1200/JCO.2011.37.4108Google Scholar
21. Kharfan-Dabaja MA, Kumar A, Stingo FE. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for Richter syndrome: a single-center experience. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2018; 18(1):e35-e39. Google Scholar
22. Bounaix L, Nguyen S, Blaise D. Allogeneic Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Patients with Richter’s Syndrome:the SFGM-TC Experience. Blood. 2018; 132(Suppl 1):3457. https://doi.org/10.1182/blood-2018-99-117904Google Scholar
23. El-Asmar J, Kharfan-Dabaja MA. Przeszczepianie komórek krwiotwórczych dla zespołu Richtera. Biol Blood Marrow Transplant. 2016; 22(11):1938-1944. Google Scholar
24. Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE. Odrębne typy rozlanego chłoniaka z dużych komórek B zidentyfikowane przez profilowanie ekspresji genów. Nature. 2000; 403(6769):503-511. PubMedhttps://doi.org/10.1038/35000501Google Scholar
25. Rosenwald A, Wright G, Chan WC. Zastosowanie profilowania molekularnego do przewidywania przeżycia po chemioterapii dla rozlanego chłoniaka z dużych komórek B. N Engl J Med. 2002; 346(25):1937-1947. PubMedhttps://doi.org/10.1056/NEJMoa012914Google Scholar
26. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC. Potwierdzenie molekularnej klasyfikacji rozlanego chłoniaka z dużych komórek B przez immunohistochemię przy użyciu mikromacierzy tkankowej. Blood. 2004; 103(1):275-282. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2003-05-1545Google Scholar
27. Scott DW, Wright GW, Williams PM. Określanie podtypów pochodzenia komórkowego chłoniaka rozlanego z dużych komórek B przy użyciu ekspresji genów w utrwalonej w formalinie tkance parafinowej. Blood. 2014; 123(8):1214-1217. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2013-11-536433Google Scholar
28. Riedell PA, Smith SM. Podwójne uderzenie i podwójni ekspresorzy w chłoniakach: Definicja i leczenie. Cancer. 2018; 124(24):4622-4632. Google Scholar
29. Friedberg JW. Jak leczę chłoniaka z podwójnym trafieniem. Blood. 2017; 130(5):590-596. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2017-04-737320Google Scholar
30. Shanafelt TD, Jenkins G, Call TG. Walidacja nowego indeksu prognostycznego dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. Cancer. 2009; 115(2):363-372. PubMedhttps://doi.org/10.1002/cncr.24004Google Scholar
31. Nabhan C, Chaffee KG, Slager SL. Analiza różnic rasowych w charakterystyce choroby, wzorach leczenia i wynikach pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. Am J Hematol. 2016; 91(7):677-680. Google Scholar
32. Eyre TA, Clifford R, Bloor A. NCRI badanie fazy II CHOP w połączeniu z ofatumumabem w indukcji i podtrzymaniu w nowo zdiagnozowanym zespole Richtera. Br J Haematol. 2016; 175(1):43-54. Google Scholar
33. Fidai S, Sukhanova M, Chiu BC-H. TP53 Aberrations By FISH in CLL and Complex Karyotype at Transformation Predict for Worse Outcome in Diffuse Large B-Cell Lymphoma – Richter Transformation: A Single Institution Series of 75 DLBCL-RT Cases. Blood. 2018; 132(Suppl 1):2984. https://doi.org/10.1182/blood-2018-99-112242Google Scholar
34. Fan L, Wang L, Zhang R. Transformacja Richtera u 16 ze 149 chińskich pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. Leuk Lymphoma. 2012; 53(9):1749-1756. PubMedhttps://doi.org/10.3109/10428194.2012.664845Google Scholar
35. Fabbri G, Khiabanian H, Holmes AB. Zmiany genetyczne związane z transformacją przewlekłej białaczki limfocytowej do zespołu Richtera. J Exp Med. 2013; 210(11):2273-2288. PubMedhttps://doi.org/10.1084/jem.20131448Google Scholar
36. Abrisqueta P, Delgado J, Alcoceba M. Clinical outcome and prognostic factors of patients with Richter’s syndrome: retrospective multicenter study of the Spanish Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Study Group (GELLC). Blood. 2017; 130(Suppl 1):2995. Google Scholar
37. Maddocks KJ, Ruppert AS, Lozanski G. Etiologia przerwania terapii Ibrutinibem i wyniki u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. JAMA Oncol. 2015; 1(1):80-87. Google Scholar
38. Jain P, Keating M, Wierda W. Wyniki pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową po odstawieniu ibrutynibu. Blood. 2015; 125(13):2062-2067. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2014-09-603670Google Scholar
39. Davids MS, Huang Y, Rogers KA. Zespół Richtera (RS) u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (CLL) na terapii nowym agentem. J Clin Oncol. 2017; 35(15_suppl):7505. Google Scholar
40. Anderson MA, Tam C, Lew TE. Cechy kliniczno-patologiczne i wyniki progresji CLL na inhibitorze BCL2 wenetoklaksu. Blood. 2017; 129(25):3362-3370. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2017-01-763003Google Scholar
41. Tsang M, Shanafelt TD, Call TG. Skuteczność ibrutynibu w leczeniu zespołu Richtera. Blood. 2015; 125(10):1676-1678. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2014-12-610782Google Scholar
42. Hillmen P, Schuh A, Eyre TA. Monoterapia akalabrutinibem u pacjentów z transformacją Richtera z badania klinicznego fazy 1/2 ACE-CL-001. Blood. 2016; 128(22):60. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2016-02-700013Google Scholar
43. Ding W, LaPlant BR, Call TG. Pembrolizumab u pacjentów z CLL i transformacją Richtera lub z nawrotem CLL. Blood. 2017; 129(26):3419-3427. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2017-02-765685Google Scholar
44. Davids MS, Roberts AW, Seymour JF. Phase I First-in-human Study of Venetoclax in patients with relapsed or refractory non-Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol. 2017; 35(8):826-833. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.70.4320Google Scholar
45. Jain N, Ferrajoli A, Basu S. A Phase II Trial of Nivolumab combined with Ibrutinib for patients with Richter transformation. Blood. 2018; 132(Suppl 1):296. https://doi.org/10.1182/blood-2018-99-120355Google Scholar
46. Mato AR, Svoboda J, Luning Prak ET. Badanie I/II fazy Umbralisibu (TGR-1202) w połączeniu z Ublituximabem (TG-1101) i Pembrolizumabem u pacjentów z nawrotową / oporną na leczenie CLL i transformacją Richtera. Blood. 2018; 132(Suppl 1):297. https://doi.org/10.1182/blood-2018-99-117526Google Scholar
47. Younes A, Brody J, Carpio C. Bezpieczeństwo i aktywność ibrutynibu w połączeniu z niwolumabem u pacjentów z nawrotowym chłoniakiem nieziarniczym lub przewlekłą białaczką limfocytową: badanie fazy 1/2a. Lancet Haematol. 2019; 6(2):e67-e78. Google Scholar
48. Turtle CJ, Hay KA, Hanafi LA. trwałe remisje molekularne w przewlekłej białaczce limfo-cytarnej leczonej swoistymi dla CD19 chimerycznymi komórkami T modyfikowanymi receptorem antygenowym po niepowodzeniu Ibrutinibu. J Clin Oncol. 2017; 35(26):3010-3020. https://doi.org/10.1200/JCO.2017.72.8519Google Scholar
49. Barrio S, Shanafelt TD, Ojha J. Genomowa charakterystyka przypadków MBL o wysokiej liczebności wskazuje, że wczesne wykrywanie mutacji kierowcy i ekspansja subklonalna są predyktorami niekorzystnego wyniku klinicznego. Leukemia. 2017; 31(1):170-176. Google Scholar
50. Popp HD, Flach J, Brendel S. Akumulacja uszkodzeń DNA i zmiana odpowiedzi na uszkodzenia DNA w monoklonalnej limfocytozie B-komórkowej i przewlekłej białaczce limfocytowej. Leuk Lymphoma. 2018;1-10. Google Scholar

.