METHODS
Overview
Zbudowano probabilistyczny model analizy decyzyjnej. Przeprowadzono przegląd systematyczny w celu uaktualnienia najbardziej kompleksowej metaanalizy w tej dziedzinie,10 a do syntezy dowodów skuteczności pochodzących z 22 randomizowanych badań kontrolnych zastosowano metody statystyki bayesowskiej.11 Model opracowano jako kompleksową analizę decyzyjną,12 13 w której poszczególne elementy modelowania decyzyjnego rozpatrywano jednocześnie i oceniano za pomocą symulacji Markowa (Markov Chain Monte Carlo) zaimplementowanej w specjalistycznym oprogramowaniu WinBUGS.14
Jako miarę wyniku zdrowotnego zastosowanoQALY. Struktura modelu analizy decyzyjnej i jego założenia zostały opracowane w dyskusji z grupą doradców klinicznych, z których wszyscy byli doświadczonymi konsultantami kardiologami z Wielkiej Brytanii. W modelu uwzględniono koszty z perspektywy NHS, stosując ceny z lat 2003-2004, przy czym koszty i korzyści zdyskontowano o 3,5% rocznie.15 Szczegóły dotyczące zaktualizowanego przeglądu systematycznego i syntezy dowodów przedstawiono w pracy towarzyszącej niniejszemu opracowaniu.11 Pełne szczegóły techniczne wszystkich metod można znaleźć w raporcie technicznym (dostępnym pod adresem http://heart.bmj.com/supplemental).
Struktura modelu
Model decyzyjny składał się z dwóch głównych elementów: drzewa decyzyjnego, które uchwyciło krótkoterminowe zdarzenia i koszty związane z postępowaniem w przypadku AMI z zastosowaniem trombolizy lub pierwotnej angioplastyki do 6 miesięcy po początkowym epizodzie AMI; oraz długoterminowego modelu Markowa,16 który ekstrapolował analizę na dożywotni horyzont czasowy z wykorzystaniem cyklu rocznego. Rycina 1 przedstawia schemat struktury modelu. Więcej informacji na temat modelu i szczegółowy schemat przedstawiono w sprawozdaniu technicznym.17
Częstości zdarzeń z trombolizą (określane jako „wyjściowe” częstości zdarzeń) zostały pomnożone przez połączone ilorazy szans (OR) oszacowane na podstawie syntezy dowodów w celu ilościowego określenia bezwzględnego efektu pierwotnej angioplastyki. Modelowano również możliwość konieczności wykonania kolejnej rewaskularyzacji. Model krótkoterminowy został wykorzystany do określenia, dla każdego leczenia, kosztów ponoszonych w ciągu pierwszych 6 miesięcy po leczeniu. Ponadto ustalono proporcje pacjentów, którzy weszli w różne stany zdrowia w modelu ekstrapolacji długoterminowej: zgon, żyją bez dalszych zdarzeń (stan choroby niedokrwiennej serca (IHD)), powtórny zawał serca bez ofiar śmiertelnych (MI) i udar mózgu bez ofiar śmiertelnych. Ekstrapolacja długoterminowa pozwoliła na oszacowanie kosztów i QALY w całym okresie życia pod warunkiem przeżycia pierwszych 6 miesięcy.
Wejścia do modelu
Efektywność kliniczna
W tabeli 1 przedstawiono dane wejściowe dotyczące efektywności klinicznej wykorzystane w modelu efektywności kosztowej. Do określenia miar efektywności klinicznej dla modelu krótkoterminowego wykorzystano bayesowską syntezę dowodów, opartą na średniej ze wszystkich badań z zastosowaniem streptokinazy i fibryny.11 Wyniki oszacowano jako funkcję dodatkowego opóźnienia czasowego związanego z pierwotną angioplastyką w porównaniu z trombolizą, zdefiniowanego jako średnia różnica między czasem do balonu w pierwotnej angioplastyce i czasem do igły w trombolizie (średnia (SE) 54,3 (2,2) minuty).
- View inline
- View popup
Analiza przypadku podstawowego ustala efektywność kosztową pierwotnej angioplastyki przy założeniu, że przeciętny pacjent jest leczony tak jak w badaniach randomizowanych włączonych do metaanalizy oraz w ośrodkach posiadających niezbędną infrastrukturę. W związku z tym opóźnienie czasowe związane z angioplastyką zastosowane w analizie scenariusza podstawowego opiera się na średniej wartości podanej w badaniach (54,3 minuty). Przeprowadzono również serię analiz wrażliwości w celu zbadania wpływu zmienności oszacowania opóźnienia czasowego na wyniki efektywności kosztowej. Oddzielne analizy przeprowadzono dla opóźnień wynoszących 30, 60 i 90 minut. W tabeli 1 przedstawiono również zbiorcze ilorazy szans zastosowane przy tych różnych opóźnieniach czasowych.
W tabeli 2 podsumowano główne zmienne wejściowe i źródła zastosowane w modelu efektywności kosztowej. Poszczególne elementy są opisane poniżej.
- View inline
- View popup
Zużycie zasobów i koszty w okresie krótkoterminowym (6 miesięcy)
Uważane zasoby obejmują zasoby związane z początkowymi interwencjami (np, koszty nabycia leku, koszty procedury i związany z nią czas pobytu w szpitalu) oraz kolejne zdarzenia występujące w ciągu następnych 6 miesięcy, takie jak dalsze rewaskularyzacje i poważne zdarzenia kliniczne (ponowny MI lub udar). W analizie scenariusza podstawowego wykorzystano krajowe statystyki dotyczące średniej długości pobytu w szpitalu pacjentów z AMI, oparte na danych Hospital Episode Statistics.18 W związku z tym, wobec braku wiarygodnych danych, za pomocą których można by określić ilościowo potencjalny wpływ pierwotnej angioplastyki na długość początkowej hospitalizacji, zastosowaliśmy podejście konserwatywne, zakładając, że pierwotna angioplastyka nie ma wpływu na długość pobytu w szpitalu (tj. przyjęliśmy średnią długość pobytu wynoszącą 10 dni dla każdej strategii). Przeprowadzono również oddzielną analizę wrażliwości17 , wykorzystując dane szacunkowe z próby 80 pacjentów ze szpitala Hammersmith and Charing Cross, w celu oceny implikacji krótszego czasu pobytu w przypadku pierwotnej angioplastyki niż w przypadku trombolizy (Morgan K, komunikacja osobista, 2005).
Zastosowaliśmy również konserwatywne założenie dotyczące wykorzystania zasobów i kosztów wszystkich materiałów eksploatacyjnych i leków wspomagających stosowanych podczas pierwotnej angioplastyki. W analizie scenariusza podstawowego założono, że wszyscy pacjenci otrzymujący pierwotną angioplastykę otrzymają angiogram, antagonistów glikoproteiny IIb/IIIa (GPAs) i stenty podczas początkowej procedury, chociaż w rzeczywistości wykorzystanie tych dodatkowych zabiegów prawdopodobnie będzie się różnić w różnych szpitalach. Odzwierciedlając ich użycie w badaniach, użyto jednostkowego kosztu stentów metalowych. Koszty leków zaczerpnięto z British National Formulary,19 w oparciu o licencjonowane dawki. Inne koszty jednostkowe uzyskano z kosztów referencyjnych NHS20 i opublikowanej literatury.21 22
Długoterminowe wskaźniki zdarzeń i koszty
Długoterminowe implikacje dwóch krótkoterminowych („prognostycznych”) zdarzeń modelowano w długim okresie: zawały serca bez ofiar śmiertelnych i udary mózgu bez ofiar śmiertelnych. Wobec braku długoterminowych dowodów z badań dotyczących rokowania u tych pacjentów po pierwotnej angioplastyce lub trombolizie, do obliczenia długoterminowych wskaźników zdarzeń i związanych z nimi kosztów wykorzystano dane z rejestrów brytyjskich. To „modelowanie ekstrapolacyjne” zakładało brak utrzymującej się różnicy w efektach leczenia między trombolizą a angioplastyką po upływie 6 miesięcy. Rejestr zawału serca w Nottingham (NHAR)23 został wykorzystany do oszacowania wykorzystania zasobów i prawdopodobieństwa przejścia do modelu długoterminowego. Rejestr NHAR wybrano ze względu na zgromadzenie obszernych danych z obserwacji (5 lat obserwacji), które dostarczyły szczegółowych informacji zarówno na temat częstości i czasu wystąpienia ponownych zdarzeń, jak i wykorzystania zasobów. Prawdopodobieństwo przejścia obliczono na podstawie danych NHAR przy użyciu technik analizy przeżycia. Chociaż śmiertelność z przyczyn innych niż sercowe była rejestrowana w NHAR, prawdopodobieństwo śmiertelności z przyczyn innych niż sercowe było oparte na brytyjskich tablicach trwania życia ze względu na małą liczbę tych zdarzeń.2
Korygowanie jakości
Aby oszacować QALYs, konieczne jest dostosowanie jakości okresu czasu, w którym przeciętny pacjent żyje w ramach modelu przy użyciu odpowiedniego wyniku użyteczności lub preferencji. Wobec braku danych dotyczących użyteczności pochodzących z badań i NHAR, poszukiwano zewnętrznych szacunków danych dotyczących użyteczności w celu zróżnicowania stanu zdrowia pacjentów w zależności od różnych stanów modelu. Dokonano przeglądu literatury w celu uzyskania szacunków użyteczności dla różnych długoterminowych stanów zdrowia. Zastosowano pojedynczy wynik użyteczności dla pacjentów z udarem, który był ważony prawdopodobieństwem, że to zdarzenie było upośledzające lub nie.24
Metody analityczne
Model był prowadzony probabilistycznie, a niepewność w poszczególnych miarach została w pełni scharakteryzowana przy użyciu rozkładów prawdopodobieństwa podsumowanych w tabeli 2. Wyniki modelu przedstawiono na dwa sposoby. Po pierwsze, przedstawiono średnie koszty i QALY dla obu strategii, a ich efektywność kosztową przedstawiono za pomocą inkrementalnych współczynników efektywności kosztowej (ICER).28 Po drugie, niepewność decyzji przedstawiono jako prawdopodobieństwo, że każda interwencja zostanie uznana za bardziej efektywną kosztowo dla danego progu efektywności kosztowej.
Przeprowadzono następujące analizy. Po pierwsze, zbadano wpływ alternatywnych opóźnień czasowych (30, 60 i 90 minut) na wyniki efektywności kosztowej. Po drugie, rozluźniono założenie dla scenariusza podstawowego o równym czasie trwania początkowego pobytu w szpitalu w przypadku obu metod leczenia i oceniono wpływ zróżnicowanej długości początkowego pobytu w szpitalu (5,8 dnia (SE 1,6) dla pierwotnej angioplastyki; 12,1 (SE 2,9) dla trombolizy) (Morgan K, komunikacja osobista, 2005). Po trzecie, przeanalizowano implikacje wyższych kosztów pierwotnej angioplastyki z powodu konieczności inwestowania w nową infrastrukturę w szpitalach, w których nie ma takiej infrastruktury.
.