Direct-Acting Antiviral Drugs and Occurrence of Hepatocellular Carcinoma: Unjust or Oppressed

Introduction

Hepatitis C virus (HCV) represents a major health problem in many countries; Egypt is considered one of the highest incidence of HCV as about 14.7% of the population is infected.1 Jednak najnowsze badania epidemiologiczne wykazały, że szacunkowa liczba zachorowań na HCV w Egipcie wynosi około 7,3% populacji, u której odnotowano wiremię HCV. Może to wynikać ze śmiertelności w starszych grupach wiekowych, które mają najwyższą częstość występowania zakażenia.2 Niedawno w 2019 roku sugeruje się, że obciążenie chorobą HCV w Egipcie wynosi około 4,7% (100 Million Heath president program for Hcv treatment in Egypt).

Około 70-80% osób zakażonych wirusem HCV dostaje przewlekłego zapalenia wątroby, które może postępować do marskości wątroby u 20% pacjentów w ciągu 2-3 dekad; jedna czwarta tych pacjentów rozwinie powikłania, takie jak rak wątrobowokomórkowy (HCC), nadciśnienie wrotne i dekompensacja wątroby, ze średnim 5-letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym 50%.3

Rak wątrobowokomórkowy jest piątą co do częstości występowania postacią nowotworu na świecie i stanowi drugą przyczynę umieralności z powodu nowotworów złośliwych.4,5 Zapadalność i śmiertelność z powodu HCC stale rośnie w większości rejonów świata (około 2-3% rocznie).

Marskość wątroby (LC) jest głównym czynnikiem ryzyka HCC u pacjentów z HCV, gdzie występuje prawie wyłącznie u osób z marskością wątroby. Istnieją również sugestywne dowody doświadczalne, że sama infekcja HCV może promować rozwój HCC, gdzie u myszy, które zostały transgeniczne dla genu rdzenia HCV, rozwinęły gruczolaki, a następnie raka w obrębie gruczolaków.6

W ciągu ostatnich kilku lat, wraz z wprowadzeniem wszystkich terapii doustnych, nastąpił znaczny postęp w leczeniu HCV. Bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (direct-acting antiviral agents – DAAs) osiągnęły wysokie wskaźniki eradykacji przy doskonałym profilu bezpieczeństwa, od kiedy zrewolucjonizowały postępowanie z chorymi na HCV.7

Era interferonowa uczy nas, że po stwierdzeniu marskości wątroby eradykacja zakażenia HCV nie jest sama w sobie wystarczająca, aby zapobiec rozwojowi HCC. Nie jest zaskakujące, że u niektórych z nich może dojść do rozwoju HCC pomimo eradykacji HCV. Może to wynikać z możliwości leczenia chorych z bardziej zaawansowaną chorobą wątroby.8 Temat ten stał się gorący po jednoczesnym opublikowaniu dwóch prac z Hiszpanii i Włoch sugerujących możliwość zwiększenia częstości występowania HCC po skutecznym leczeniu DAA.9,10 Od czasu publikacji prac z Hiszpanii i Włoch opublikowano ponad 100 prac, listów i komunikatów dotyczących tego problemu, jednak bez jednoznacznych wyników. Większość dyskusji przypisuje się heterogeniczności różnych badanych populacji, kryteriom włączenia i wyłączenia, punktom czasowym stosowanym do analizy wskaźników zachorowalności, długości obserwacji i wreszcie metodom radiologicznym stosowanym do rozpoznawania HCC.8

Celem tego badania jest ocena wpływu terapii przeciwwirusowej na występowanie de novo HCC u chorych z marskością wątroby leczonych DAAs.

Materiały i metody

Projekt badania i dobór pacjentów

To prospektywne badanie kohortowe zostało przeprowadzone od marca 2016 do marca 2019 roku w Assiut center for viral hepatitis mangment (jedno z krajowych centrów ustanowionych w każdym egipskim gubernatorstwie) i Alrajhi University Hospital for Liver na 350 pacjentach z marskością wątroby związaną z HCV, którzy poszukują leczenia HCV za pomocą bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych i mają kryteria kwalifikujące do leczenia, po uzyskaniu zgody etycznej od Komisji Etycznej Szpitala Uniwersyteckiego (z Deklaracją Helsińską) i świadomej pisemnej zgody od każdego włączonego pacjenta.

Pacjenci ze współzakażeniem HBV, upośledzoną czynnością nerek, rakiem wątrobowokomórkowym zostali wykluczeni z badania.

Wszystkim pacjentom zebrano kompletny wywiad i przeprowadzono skrupulatne badanie kliniczne.

Podstawowe badania laboratoryjne

Badania wstępne do leczenia przeciwwirusowego: Pełny obraz krwi, testy czynnościowe wątroby i nerek, HBA1c w przypadku cukrzycy oraz alfa-fetoproteina (AFP) w surowicy. Obliczono punktację Child-Pugh (CP) i Model for End_Stage Liver Disease (MELD).

Ilościowa ocena ładunków HCV w surowicy metodą PCR ilościowego w czasie rzeczywistym tuż przed rozpoczęciem badania.

Ultrasonografia jamy brzusznej (US)

Pacjenci byli oceniani przez jednego eksperta – operatora hepatologa ręcznego w celu oceny wątroby przed rozpoczęciem leczenia.

Triple-Phase CT

Fazę tętniczą, fazę żyły wrotnej i fazę późnego wypłukiwania wykonano u pacjentów z podwyższonym poziomem AFP i pacjentów z ogniskowymi zmianami wątrobowymi w USG jamy brzusznej.

Treatment Exposure and Outcome

Medications

Leczeni pacjenci otrzymywali sofosbuwir 400 mg plus daklataswir 60 mg plus rybawirynę codziennie przez 3 miesiące lub sofosbuwir 400 mg plus daklataswir 60 mg codziennie przez 6 miesięcy u pacjentów niekwalifikujących się do rybawiryny.

Monitorowanie

Wszyscy pacjenci mają regularne comiesięczne wizyty w ciągu pierwszych 3 i 6 miesięcy, podczas których pacjenci zgłaszają się w celu otrzymania comiesięcznego leku i oceny wszelkich działań niepożądanych.

Uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR) zdefiniowanej jako niewykrywalne HCV RNA metodą real-time Quantitative PCR w 12 tygodniu po zakończeniu leczenia.

Kontynuacja syntetycznej funkcji wątroby, Childa i punktacji MELD została wykonana po 3 miesiącach od zakończenia leczenia. Poziom alfa-fetoproteiny również został oceniony 3 miesiące po zakończeniu leczenia i został wykonany dla pacjentów, u których podejrzewa się ogniskowe zmiany w wątrobie na follow-up.

Potem wszyscy pacjenci przychodzą na follow-up co 4 miesiące przez 24 miesiące. Ocena pacjentów podczas każdej wizyty obejmuje zebranie pełnego wywiadu, badanie kliniczne, rutynowe badania laboratoryjne oraz badanie USG jamy brzusznej wykonywane przez tego samego eksperta.

Trójfazowa tomografia komputerowa obejmująca fazę tętniczą, fazę żyły wrotnej i fazę późnego wypłukiwania została wykonana u pacjentów z podwyższonym poziomem AFP i pacjentów z ogniskowymi zmianami wątrobowymi w USG jamy brzusznej w celu potwierdzenia rozpoznania HCC.

Analiza statystyczna

Nasze dane są kodowane i weryfikowane przed wprowadzeniem danych. Do analizy zebranych danych użyto programu komputerowego Statistical Package for Social Sciences (ver.21) (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Dane wyrażono jako średnie ± SD, a liczby jako procenty. Do określenia istotności zmiennej liczbowej zastosowano test t-Studenta. P-value is considered significant if P<0.05 and not significant if P>0.05.

Results

Baseline Characteristics of Patients

Przeanalizowaliśmy dane od 350 kolejnych pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV, którzy byli leczeni bezpośrednio działającymi lekami przeciwwirusowymi w okresie od marca 2016 roku do marca 2019 roku, a czas obserwacji po rozpoczęciu leczenia bezpośrednio działającymi lekami przeciwwirusowymi wynosił (12-30 miesięcy). Wiek pacjentów (58,11 ± 7,48) i 55,4% chorych stanowili mężczyźni. Aż 30,3% miało cukrzycę (D.M.), a 84,3% pacjentów to osoby naiwne. Mediana i zakres PCR wynoszą 511,897 (52-815,000,000). Łącznie 283 (80,9%) pacjentów w momencie rozpoczęcia leczenia ma klasę CP A, 66 (18,9%) klasę CP B i 1 (0,3%) klasę CP C, a mediana punktacji MELD wynosi 9 (6-18). W chwili rozpoczęcia leczenia średnie stężenie bilirubiny wynosi 1,18 ± 0,64 mg/dl, średnia liczba płytek krwi 138,54 ± 63,01/mm3, a średnie stężenie albumin 3,51 ± 0,56 mg/dl. Wodobrzusze występuje u 12,3% chorych, a encefalopatia wątrobowa u 2,6% chorych. Charakterystykę wyjściową badanej populacji przedstawiono w tabelach 1 i 2.

Tabela 1 Charakterystyka wyjściowa badanych pacjentów

.

Table 2 Clinical and Biochemical Characteristics of SVR Patients Before and After Treatment

Treatment Outcome

Trzyysta dwadzieścia dziewięć spośród 350 pacjentów, którzy otrzymali SVR, otrzymało SVR.dziewięciu z 350 pacjentów (94%) uzyskało SVR, natomiast 21 (6%) pacjentów nie uzyskało SVR (tabele 2 i 3). Nie stwierdzono żadnych poważnych działań niepożądanych poza bólem głowy i zmęczeniem u pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie paracetamolem. U nielicznych pacjentów, którzy otrzymywali rybawirynę, wystąpiła raczej umiarkowana niedokrwistość, która później uległa poprawie po zmniejszeniu dawki rybawiryny.

Tabela 3 Dane kliniczne pacjentów z SVR i bez SVR przed leczeniem i po leczeniu

Ewolucja czynności wątroby

Znacząca poprawa w zakresie enzymów wątrobowych (wartość P 0.000*), poziomu bilirubiny i albuminy (wartość P 0.000*) oraz liczby płytek krwi (wartość P 0.000*). Nastąpiła również znacząca poprawa w Child Score, gdzie u pacjenta z Child A wynosi 88,6%, a u Child B 10,9% (Tabela 2). Tylko jeden pacjent zmienił się z Child B na Child C bez wartościowej poprawy w MELD Score.

Alfa-fetoproteina wzrosła po leczeniu u pacjentów bez SVR w porównaniu z pacjentami z SVR z (wartość P 0,014*), ale ten wynik może być spowodowany szerokim zakresem mediany z wysoką wartością u jednego pacjenta, u którego rozwinął się HCC później po leczeniu z medianą (5,0 (0,1-5987,0)), podczas gdy mediana przed leczeniem wynosi 8.1 (0,1-49,0).

Nie ma istotnej różnicy zarówno w punktacji CP (wartość P =0,061) jak i MELD (wartość P=0,688) pomiędzy obiema grupami pacjentów z SVR i tych z non-SVR.

Rak wątrobowokomórkowy

Dwudziestu dwóch (6,7%) pacjentów z SVR rozwinęło HCC, a 5 (23,8%) pacjentów z non-SVR rozwinęło HCC, z istotną różnicą między nimi. Wszystkie HCC u pacjentów z nie-SVR wystąpiły w ciągu pierwszych 10 miesięcy po zakończeniu leczenia, podczas gdy u pacjentów z SVR około 55% HCC wystąpiło w ciągu pierwszych 12 miesięcy, a około 45% HCC wystąpiło w drugim roku obserwacji. Wielkość guzków wynosiła (1-4 cm), a u 2 pacjentów rozwinęły się mnogie guzki wątrobowe. Średnia ± SE dla rozwoju HCC wynosi 22,89 ± 0,24 i (22,42-23,36) 95% CI (tab. 4, ryc. 1). Charakterystykę chorych z HCC przedstawiono w tabeli 5. Pacjenci, u których wykryto HCC, są kierowani do Hepatoma Board w Alrajhi Liver Hospital, Assiut University w celu dalszej oceny i ustalenia odpowiedniej linii postępowania.

Tabela 4 De-Novo Occurrence of HCC After Treatment in SVR and Non-SVR Patients

Table 5 Characteristics of HCC Patients with SVR and Non-SVR

Rysunek 1 Krzywa Kaplana-Meiera dla występowania HCC po leczeniu.

Dyskusja

Terapia wirusowego zapalenia wątroby typu C uległa radykalnej zmianie od 2013 roku. Bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe przeciwko zakażeniu HCV to nowe leki doustne, o silnej aktywności przeciwwirusowej, wysoce skuteczne, stosunkowo bezpieczne i dobrze tolerowane, które mogą być stosowane u wszystkich pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV, w tym u osób z bardziej zaawansowaną i powikłaną chorobą wątroby,11 co było głównym problemem hepatologów w ostatnich kilku dekadach.12 Zakażenia genotypem 4 obserwuje się w Afryce i na Bliskim Wschodzie, z wyższą częstością w szczególności w Egipcie.13 W niektórych badaniach rzeczywistych odsetek odpowiedzi na DAAs w zakażeniach genotypem 4 wydaje się być wysoki, niezależnie od stanu marskości wątroby.14

Rozwiązanie zakażenia HCV u tych chorych wiąże się z dużymi oczekiwaniami co do możliwości zapobiegania najpoważniejszym powikłaniom marskości wątroby, w tym rozwojowi HCC.

Pojawiły się kontrowersyjne dane dotyczące występowania/nawrotu HCC po eradykacji HCV za pomocą DAAs. Większość doniesień pochodzi z jednoośrodkowych, retrospektywnych badań obserwacyjnych, różniących się pod względem charakterystyki pacjentów i czasu trwania obserwacji,2 podczas gdy wiele dużych badań kohortowych wykazało, że SVR wywołane przez DAA wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia HCC.15-17 W innych badaniach odnotowano nieoczekiwane zwiększenie częstości nawrotów i występowania HCC wśród pacjentów z HCV leczonych kombinacją DAA, co budzi pewne obawy dotyczące możliwej pośredniej roli nowych leków przeciwwirusowych.10,18-20

Z powodu tej debaty, próbowaliśmy w tym obecnym badaniu ocenić wpływ DAAs na pacjentów z marskością wątroby w naszej miejscowości w odniesieniu do wyniku i rozwoju HCC.

W naszym badaniu, SVR jest w 94% włączonego pacjenta, który w porozumieniu z wielu badań, Calvaruso i jego koledzy zgłosili, że SVR jest 95.2% u pacjentów z marskością wątroby,21 Również badanie ALLY-1 analizuje wpływ Daklatasviru/Sofosbuviru z rybawiryną na pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby, w tym zdekompensowaną marskością u 5 z 6 głównych genotypów HCV, tylko genotyp 5 nie jest reprezentowany. Odnotowali oni wysoką odpowiedź na leczenie u chorych z marskością wątroby typu Child-Pugh A lub B (93%); SVR wynosi 100% u chorych z genotypem 4.22

W naszym badaniu DM występuje u 30,3% badanych chorych; liczne badania na całym świecie wykazały epidemiologiczny związek między HCV a cukrzycą typu 2 (T2DM). Na podstawie danych z National Health and Nutrition Examination Survey obejmującego prawie 10 000 pacjentów z lat 1988-1994 stwierdzono, że u dorosłych w wieku 40 lat i starszych zakażonych HCV prawdopodobieństwo współistnienia cukrzycy jest prawie czterokrotnie większe niż u osób bez zakażenia HCV.23 W kontrolnym badaniu przypadków obejmującym >1000 pacjentów Mehta i współpracownicy wykazali również, że u pacjentów z czynnikami ryzyka zespołu metabolicznego obecność przewlekłego zakażenia HCV zwiększała 11-krotnie ryzyko rozwoju T2DM w ciągu 9 lat obserwacji.24 We Włoszech w badaniu obejmującym 564 pacjentów bez zakażenia HCV i dobranych w pary kontrolne pacjentów bez zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B wykazano zwiększoną częstość występowania T2DM wynoszącą 12% w porównaniu z 4,9% w grupie kontrolnej (P = 0,008).25

W odniesieniu do funkcji wątroby, nasze badanie wykazało znaczącą poprawę CP, bez poprawy w punktacji MELD, podczas gdy Berge i jego koledzy w swoim badaniu nie wykazali znaczącej poprawy w punktacji CP i MELD, co może być spowodowane tym, że wyniki przed leczeniem są już niskie.14 Stwierdziliśmy, że istnieje statystycznie istotna poprawa w liczbie płytek krwi i w poziomie albuminy, która podobała się wynikom badania Berge.26

Pacjenci, u których osiągnięto SVR wykazali istotne zmniejszenie częstości epizodów encefalopatii wątrobowej, poprawę w postępowaniu z wodobrzuszem.

De-novo HCC wystąpił u 22 z 329 (6,7%) pacjentów z SVR i u 5 z 21 (23,8%) pacjentów z non-SVR. Wszystkie HCC u pacjentów z nie-SVR wystąpiły w ciągu pierwszych 10 miesięcy po zakończeniu leczenia, podczas gdy u pacjentów z SVR około 55% HCC wystąpiło w ciągu pierwszych 12 miesięcy u 3,6% badanych pacjentów, a około 45% HCC wystąpiło w 2 roku obserwacji. Wynik ten zgadza się z Conti i jego współpracownikami, którzy retrospektywnie przeanalizowali występowanie HCC u skompensowanych pacjentów, u których osiągnięto SVR po leczeniu bez IFN z marskością wątroby bez raka wątroby w wywiadzie i stwierdzili, że częstość występowania HCC wynosi 3,1% w ciągu pierwszych 6 miesięcy po leczeniu.19 Romano i jego koledzy w 2018 roku przebadali dużą próbę pacjentów leczonych w kilku ośrodkach we Włoszech z medianą obserwacji wynoszącą 17,4 miesiąca, ihe HCC occurrence rate during this period in the sub cohort of cirrhotic patients was the same as (or even lower than) expected without antiviral therapy. Stwierdzili oni, że częstość występowania HCC znacznie spadła po pierwszym roku, a przyczyna tego jest niejasna, ale może być związana z większym zmniejszeniem wewnątrzwątrobowego stanu zapalnego w dłuższym okresie po zaprzestaniu terapii przeciwwirusowej.27

W analizie danych z dużego prospektywnego badania pacjentów z wyrównaną lub zdekompensowaną marskością wątroby wywołaną wirusem zapalenia wątroby typu C, Calvaruso i wsp. stwierdzili, że SVR do leczenia DAA zmniejszyło częstość występowania HCC w średnim okresie obserwacji wynoszącym 14 miesięcy.21

Wyniki tego badania wskazały, że występowanie HCC jest istotnie częstsze u pacjentów bez SVR, a dobra odpowiedź na leczenie ma charakter ochronny i zmniejsza występowanie HCC w 2. roku obserwacji, co może wynikać z większej redukcji wewnątrzwątrobowego stanu zapalnego w dłuższym okresie po zaprzestaniu leczenia przeciwwirusowego, jak stwierdzili Romano i wsp.27.

Wniosek

Terapia pacjentów z LC związaną z HCV sofosbuvirem i daklatasvirem z lub bez rybawiryny przez 3 lub 6 miesięcy wykazuje wysoki SVR i znaczną poprawę wyniku CP, ale nadal istnieje ryzyko HCC, nawet jeśli są leczeni i powinni być regularnie obserwowani zgodnie z programami badań przesiewowych, ze szczególną uwagą na tych, u których nie występuje SVR.